季 玲，林素英

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院,江蘇 常州 213003)

外來醫(yī)療器械是指由器械供應(yīng)商租借給醫(yī)院可重復(fù)使用、用于與植入物相關(guān)手術(shù)的器械。2017年6月1日實(shí)施的中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范》(WS310.1-2016)中要求醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)范管理和處置外來醫(yī)療器械及植入物[1]。外來醫(yī)療器械規(guī)格多樣、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、特異性強(qiáng)，且以多孔洞、多溝槽的居多；又由于價(jià)格因素，不能作為醫(yī)院常規(guī)手術(shù)器械配備，致使其在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間頻繁流轉(zhuǎn)，給清洗消毒帶來了巨大的挑戰(zhàn)。器械的清洗質(zhì)量是器械滅菌成功的前提條件，也是發(fā)生醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。如果器械清洗不徹底、方法欠規(guī)范，就會(huì)嚴(yán)重影響其消毒與滅菌效果[2]。為提高外來醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量，江蘇省常州市第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)科自2017年7月起設(shè)立?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)來評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)器械的清洗質(zhì)量，從而對(duì)外來醫(yī)療器械清洗的全流程進(jìn)行結(jié)果質(zhì)量控制，并取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年1—12月在江蘇省常州市第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)科進(jìn)行清洗的外來醫(yī)療器械作為研究對(duì)象，將2017年1—6月清洗的3 144包次、109 885件外來醫(yī)療器械為對(duì)照組，2017年7—12月清洗的3 844包次、136 257件外來醫(yī)療器械設(shè)為為觀察組。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理管理，觀察組應(yīng)用?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)外來醫(yī)療器械的清洗效果。

1.2.1 成立?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)研究小組 由1名護(hù)士長(zhǎng)和4名護(hù)士組成質(zhì)量敏感指標(biāo)研究小組。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，承擔(dān)統(tǒng)籌管理工作、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)安排；4名護(hù)士中1名為質(zhì)控組長(zhǎng)、1名為去污區(qū)組長(zhǎng)、1名為檢查包裝區(qū)組長(zhǎng)、1名為外來醫(yī)療器械管理專職護(hù)士，主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、表格設(shè)計(jì)、指標(biāo)調(diào)研、數(shù)據(jù)的采集與分析、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)落實(shí)效果，并實(shí)時(shí)提供解決方案等。

1.2.2 專科質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建 ①指標(biāo)的初步擬定：檢索國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)等近5年外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心崗位培訓(xùn)教程》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》等現(xiàn)行評(píng)價(jià)體系，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式的質(zhì)量指標(biāo)為理論基礎(chǔ)[3]，結(jié)合本科室在外來醫(yī)療器械處置工作中的實(shí)際要求，初步擬定?？瀑|(zhì)量指標(biāo)。②運(yùn)用Delphi法進(jìn)行指標(biāo)的篩選[4]：通過電子郵件或信函等方式向15名國(guó)內(nèi)醫(yī)院消毒供應(yīng)領(lǐng)域的專家發(fā)放問卷，邀請(qǐng)專家對(duì)初選指標(biāo)的敏感性、重要性、可操作性進(jìn)行評(píng)價(jià)。刪除專家分歧較大的指標(biāo)，得出指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)均>0.5，專家意見協(xié)調(diào)程度采用卡方檢驗(yàn)，進(jìn)一步篩選出具有較高敏感性、重要性、可操作性的?？瀑|(zhì)量指標(biāo)。③指標(biāo)的確定：篩選出的指標(biāo)在科內(nèi)試行3個(gè)月，每個(gè)月根據(jù)反饋的情況進(jìn)行分析與修改，確定本科外來醫(yī)療器械及植入物質(zhì)量敏感指標(biāo)，該指標(biāo)能夠反映或測(cè)出清洗質(zhì)量的重要改變,具有科學(xué)性、持續(xù)性和可獲得性等[5]。

表1 消毒供應(yīng)中心外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量敏感指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.2.3 ?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)的監(jiān)測(cè)流程[6]①培訓(xùn)實(shí)施：研究小組制定《外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量日常檢查登記本》《質(zhì)檢員清洗質(zhì)量抽查登記本》及《手術(shù)室反饋記錄本》，使用本院信息追溯系統(tǒng)采集外來醫(yī)療器械數(shù)量。組織全科人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)外來醫(yī)療器械清洗質(zhì)量敏感指標(biāo)收集的重要性、意義及注意事項(xiàng)以及器械清洗質(zhì)量的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(器械表面、扣齒處、關(guān)節(jié)處光潔，無血漬、無污漬、無水漬、無銹漬為清洗合格[7])。②數(shù)據(jù)采集及評(píng)估分析：應(yīng)用?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)對(duì)科室集中清洗的外來醫(yī)療器械及植入物進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，詳見表1。由負(fù)責(zé)外來醫(yī)療器械包裝的護(hù)士每日對(duì)器械采用目測(cè)或使用帶光源放大鏡進(jìn)行日常清洗質(zhì)量檢查[7]。質(zhì)檢員對(duì)器械每日進(jìn)行抽查、每月對(duì)目測(cè)合格的電動(dòng)工具隨機(jī)抽取30件進(jìn)行ATP熒光檢測(cè)(使用美國(guó)魯沃夫公司生產(chǎn)的手持式ATP監(jiān)測(cè)儀)。護(hù)士長(zhǎng)不定期督查詳細(xì)記錄不合格的件數(shù)及原因。③持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：研究小組對(duì)外來醫(yī)療器械的清洗進(jìn)行全流程實(shí)時(shí)追蹤，每日分批次對(duì)器械清洗質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過與基線數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，了解數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)，每月分析匯總。對(duì)?？泼舾兄笜?biāo)所提示的問題進(jìn)行討論并提出整改措施，納入下個(gè)月的外來器械質(zhì)控重點(diǎn)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組器械清洗包數(shù)及清洗不合格率的比較 見表2。

表2 兩組器械清洗包數(shù)及清洗不合格率的比較 [n(%)]

2.2 兩組不同類型器械的清洗不合格率的比較 見表3。

2.3 觀察組2017年7—12月的清洗不合格率的情況 見表4。

表3 兩組不同類型器械的清洗不合格率的比較

表4 觀察組2017年7—12月的清洗不合格率

3 討論

3.1 設(shè)立外來醫(yī)療器械清洗效果?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)的意義 1998年美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)創(chuàng)建美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)，并指出護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是一項(xiàng)靈敏的、科學(xué)的、客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，是實(shí)踐工作的有效測(cè)量手段，是質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵點(diǎn)，能及時(shí)且準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問題，為整改措施的落實(shí)和效果評(píng)價(jià)提供理論依據(jù)[5]?？陀^數(shù)據(jù)指導(dǎo)工作方向,將對(duì)照組數(shù)據(jù)作為基線數(shù)據(jù)，通過對(duì)比及時(shí)發(fā)現(xiàn)外來醫(yī)療器械及植入物清洗質(zhì)量控制中存在的問題及影響清洗質(zhì)量的主要因素,對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行干預(yù)，針對(duì)性地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),提高器械的清洗質(zhì)量。

3.2 通過監(jiān)測(cè)?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)提高了外來醫(yī)療器械及植入物的使用后清洗率 原先外來醫(yī)療器械的處理為：部分器械使用后由跟臺(tái)器械商或手術(shù)室器械護(hù)士簡(jiǎn)單沖洗處理或不做清洗消毒處理直接帶回，但由于跟臺(tái)器械商對(duì)清洗質(zhì)量不夠重視，清洗操作流程不規(guī)范，術(shù)后處理不當(dāng)增加了器械的腐蝕，影響了器械的性能，增加了器械的清洗難度，且增加了醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。為了有效規(guī)避這一難題，醫(yī)院要求所有外來醫(yī)療器械及植入物必須由本院CSSD統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌，使用后經(jīng)CSSD清洗消毒后交還器械商，這也是行業(yè)規(guī)范重點(diǎn)修訂的條項(xiàng)[1]。在實(shí)施的過程中，偶有器械商擅自將電動(dòng)工具或一些器械直接從手術(shù)室?guī)С鲠t(yī)院的現(xiàn)象發(fā)生，為此，通過監(jiān)測(cè)使用后清洗率，以不斷推動(dòng)器械在醫(yī)院使用期間的閉環(huán)管理，使用后的清洗率從87.02%提高到100.00%(P<0.05)。

3.3 通過監(jiān)測(cè)?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)提高了外來醫(yī)療器械及植入物的清洗質(zhì)量 研究小組通過監(jiān)測(cè)清洗不合格率，科學(xué)地分析原因、積極整改，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)器械的干預(yù)，優(yōu)化流程，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低了清洗不合格率，提高了外來醫(yī)療器械及植入物的清洗質(zhì)量(P<0.05)。針對(duì)重點(diǎn)器械的主要干預(yù)措施包括如下幾個(gè)內(nèi)容。

3.3.1 醫(yī)院與外來醫(yī)療器械供貨廠家簽訂協(xié)議 醫(yī)院分管院長(zhǎng)組織醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、采購(gòu)中心、外科手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室、消毒供應(yīng)科等部門與外來醫(yī)療器械供貨廠家代表共同召開協(xié)調(diào)會(huì)議，依據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心國(guó)家規(guī)范的相關(guān)要求，以具有法律效應(yīng)的協(xié)議形式界定各自職責(zé)和權(quán)利，確保外來醫(yī)療器械在醫(yī)院的管理質(zhì)量。

3.3.2 修訂和完善了外來醫(yī)療器械管理制度 設(shè)立專崗專職護(hù)理人員，并持續(xù)接受學(xué)習(xí)和培訓(xùn)管理，如外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、手術(shù)室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)等，并把對(duì)供貨商培訓(xùn)納入科室管理中，確保人員的操作質(zhì)量；完善管腔和結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械預(yù)處理和相關(guān)清洗要求。

3.3.3 制訂針對(duì)外來醫(yī)療器械管腔器械清洗和質(zhì)量檢查的操作流程 科室完善了下肢擴(kuò)髓、脊柱手術(shù)等管腔器械清洗流程和方法,并申請(qǐng)了符合各管腔內(nèi)徑及長(zhǎng)度的毛刷，并在常規(guī)清洗的基礎(chǔ)上增加蒸汽清洗機(jī)清洗，能對(duì)細(xì)小而又復(fù)雜的管道或齒槽進(jìn)行有效清洗[9]。管腔器械的清洗不合格率從10.18%降到4.01%(P<0.05)。同時(shí)，也改進(jìn)了清洗質(zhì)量檢查方法，專門購(gòu)置了管腔清洗質(zhì)量檢查的白通條，避免目測(cè)清洗質(zhì)量檢查的盲點(diǎn)。

3.3.4 修訂電動(dòng)工具手工清洗流程 電動(dòng)工具的鉆頭部是清洗的重點(diǎn)部位，科室自行設(shè)計(jì)了能浸泡鉆頭的專用可固定容器，增加了鉆頭的預(yù)處理效果；而去污區(qū)的環(huán)境容易造成電動(dòng)工具的二次污染，在該區(qū)設(shè)立獨(dú)立清潔的手工清洗臺(tái)，利于清洗后的電動(dòng)工具干燥消毒，有效提高了電動(dòng)工具的清洗質(zhì)量。監(jiān)測(cè)電動(dòng)工具的清洗不合格率從14.98%降至2.81%(P<0.05)。

3.3.5 自行設(shè)計(jì)鋼板螺釘清洗裝載容器 專用分隔清洗籃筐方便對(duì)鋼板、螺釘進(jìn)行分類，規(guī)避植入物清洗時(shí)牛皮筋捆扎現(xiàn)象，并購(gòu)買部分精密籃筐，將特別細(xì)小的鋼板、螺釘分類后裝入籃筐實(shí)現(xiàn)充分清洗；鋼板類的植入物也可用剩余的克氏針做成環(huán)形進(jìn)行串聯(lián)，增加了清洗面，提高了清洗質(zhì)量。監(jiān)測(cè)植入物的清洗不合格率從8.84%降至1.13% (P<0.05)。

3.4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) ?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用后使外來醫(yī)療器械處置質(zhì)量控制中的重點(diǎn)器械、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)問題有了客觀的體現(xiàn)。在干預(yù)措施的實(shí)施過程中，將科學(xué)、有效的干預(yù)措施落實(shí)到工作中，使操作流程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。從2017年7—12月的清洗不合格率結(jié)果可以看出，清洗不合格率呈逐漸降低的趨勢(shì)。

4 小結(jié)

外來醫(yī)療器械及植入物規(guī)范化處置對(duì)降低醫(yī)源性院內(nèi)感染及保證患者安全具有重要意義[10]。應(yīng)用質(zhì)量敏感指標(biāo)，能夠通過數(shù)據(jù)客觀地反映外來醫(yī)療器械及植入物處置中存在的問題；通過監(jiān)測(cè)使用后清洗率和清洗不合格率，使外來醫(yī)療器械及植入物處置的全流程從接收清點(diǎn)、分類、裝載、預(yù)處理、規(guī)范清洗都得到優(yōu)化，保證了器械清洗質(zhì)量，保障了患者的生命安全。