首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

（接9月下）

房顫導(dǎo)致的腦卒中更加危險，其中70%將導(dǎo)致死亡或是永久性殘疾。

左心耳是房顫患者血栓栓塞起源的重要部位，60%的風(fēng)濕性心臟病房顫患者心源性血栓來自左心耳，90%以上非瓣膜病心臟病房顫患者血栓形成于左心耳。房顫可以導(dǎo)致左心耳血栓形成，左心耳血栓是導(dǎo)致缺血性腦卒中的罪魁禍?zhǔn)?。Framingham研究顯示，左心房擴大與腦卒中關(guān)系密切，在進行多變量調(diào)整后，左心房直徑每增加10mm，腦卒中的發(fā)生率也會明顯增高，相對危險度男性為2.4，女性為1.4，也就是說，隨著左心房的增大，男性要比女性更易發(fā)生缺血性腦卒中。高血壓可以致左心房增大，由于長期血壓負荷對心肌的損害，導(dǎo)致心肌缺血，致左心房心肌纖維化、左心房壁不均勻增厚引起心房肌細胞形態(tài)及離子通道電生理發(fā)生改變，導(dǎo)致心房肌的自律性、興奮性增加，傳導(dǎo)期與不應(yīng)期不一致，故易發(fā)生房性心律失常、房顫。研究證實一旦發(fā)生房顫，心房電重構(gòu)，細胞和分子基礎(chǔ)即發(fā)生改變，復(fù)律后短期內(nèi)心房電重構(gòu)可消失，但結(jié)構(gòu)重構(gòu)持續(xù)存在，如果不重視對病因的治療及其對誘發(fā)因素的控制，患者房顫還會發(fā)生，而且發(fā)生時間還會更持久，發(fā)生腦卒中及心臟功能不全幾率會更高。

臨床研究表明左心房增大后心房顫動發(fā)生率明顯增加，左心房容積每增加30%，房顫發(fā)生的風(fēng)險增加43%。因此，對于高血壓患者左心房的精確測量具有十分重要意義。對于左心房增大，臨床判斷主要通過心電圖及超聲心動圖檢測來證實，心電圖判斷左心房增大不如超聲心動圖準(zhǔn)確。心電圖診斷左心房增大指標(biāo)為：P波增寬呈雙峰型，時限≥0.12秒，以Ⅰ、Ⅱ、AVL導(dǎo)聯(lián)最明顯；或者V1導(dǎo)聯(lián)P波先正向波后出現(xiàn)深寬的負向波，V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（PtfV1）絕對值≥0.04mm.s。心臟超聲心動圖一般采用胸骨旁左室長軸切面測量左心房前后徑，以表示左心房大小。正常值為25～35mm，如果＞40mm表示左心房增大。

有人應(yīng)用二維超聲測量左心房容積間接判斷左心室舒張功能，預(yù)測心力衰竭發(fā)生，即左心房大小可作為心力衰竭的有效預(yù)測因子。在研究中發(fā)現(xiàn)左心房體積與體表面積之比與左心室舒張功能關(guān)系密切，左心房大小對于判斷左心室舒張功能異常的特異度達100%。有研究表明，超聲心動圖顯示左心房體積32ml/m2能有效反映左心室充盈壓增加的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間，可獨立作為預(yù)測心力衰竭發(fā)生的預(yù)測因子，其重要性等同于年齡、性別、糖尿病、高血壓、心肌梗死等因素。心房纖顫腦卒中預(yù)防研究的研究結(jié)果也證明，二維超聲檢查提示左心室功能不全和左心房增大與發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的關(guān)系密切，可作為其有效預(yù)測因子。綜上所述，隨著對左心房研究的深入認(rèn)識，左心房大小的臨床意義逐漸顯現(xiàn)，可以通過測量左心房體積、左心房容積反映左心房大小，從而發(fā)現(xiàn)其與臨床心血管事件的相關(guān)性，更好地預(yù)測臨床心血管事件。

高血壓導(dǎo)致左心房增大的治療中需要注意的問題

高血壓等應(yīng)用二維超聲測量左心房容積以觀察高血壓患者左心房情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓患者因左心室后負荷增加伴隨左心房擴大，但左心房管道功能降低、輔助泵功能增加，提示左心房增大及其泵功能增加是為了代償高血壓患者左心室肥厚的結(jié)果。此時有效的降壓治療可使高血壓患者血壓恢復(fù)或接近正常，左心房各項指標(biāo)如蓄儲容積、管道容積、左心房射血力等恢復(fù)正常，從而使左心房容積縮小、功能恢復(fù)。

盡管目前還沒有治療高血壓伴左心房增大的特效藥物，但是積極降壓、使血壓達標(biāo)及積極防控相應(yīng)心血管危險因素是治療的主要靶點。由于高血壓病患者早期即可出現(xiàn)左心房構(gòu)型及左心房功能改變，因此對于高血壓治療應(yīng)該選擇能夠逆轉(zhuǎn)左心房構(gòu)型及左心房功能改變的藥物，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

高血壓患者一旦發(fā)生房顫無論是哪一類房顫，都需要尋找并糾正誘因及病因，及時控制室率或節(jié)律（恢復(fù)竇性心律）是關(guān)鍵，目的是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件及心力衰竭的發(fā)生，恢復(fù)心功能，降低其病死率。