郭春嵐 周 煉 董海濤 趙繼志 吳效民 張新媛 霍靜怡

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，目的是培養(yǎng)具有獨立工作能力的高素質(zhì)醫(yī)師，造就合格的臨床人才，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平的重要途徑。在規(guī)范化培訓(xùn)中，對住院醫(yī)師核心臨床勝任力(competency)的培養(yǎng)并建立有效的自我評估(self-assessment)和反饋機制直接關(guān)系到住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。通過自我評估，住院醫(yī)師可進一步了解自身在相應(yīng)專業(yè)內(nèi)的勝任力的不足之處，從而調(diào)整學(xué)習(xí)目標(biāo)，進行更有針對性的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；并在臨床實踐中，掌握自信與謹慎、堅持與靈活、獨立操作與團隊合作的平衡，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

口腔全科醫(yī)師是從事口腔全科醫(yī)療保健服務(wù)的?？漆t(yī)師，承擔(dān)著大眾的口腔基礎(chǔ)醫(yī)療保健工作[1,2]。為適應(yīng)口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實施，培養(yǎng)合格的口腔全科醫(yī)師，2016年中華口腔醫(yī)學(xué)會組織相關(guān)專家討論確定口腔全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，細化了口腔全科醫(yī)師的范圍以及應(yīng)掌握的技術(shù)[3]。但目前仍缺乏具有針對性、實用性、實效性和簡明的用于口腔全科住院醫(yī)師對自身臨床勝任力的評估和預(yù)測的量表，進行自我評估，及時調(diào)整學(xué)習(xí)內(nèi)容、方法，以使培訓(xùn)更符合個體的特征，實現(xiàn)培訓(xùn)過程的最優(yōu)化。

本研究嘗試在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化領(lǐng)域，參照國際醫(yī)學(xué)教育組織(Institute for International Medical Education，IIME)制定的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER)提出的醫(yī)師必須具備的七大領(lǐng)域的核心能力[4]，借鑒勝任力特征及勝任力模型相關(guān)研究理論和方法，采用文獻調(diào)查、專家訪談等方法明確口腔全科住院醫(yī)師臨床勝任力特征的內(nèi)涵，運用數(shù)理統(tǒng)計分析和層次分析核心能力的結(jié)構(gòu)，建立口腔全科住院醫(yī)師臨床能力的自我評估初量表，評估該量表的信度與效度，并初步探討其應(yīng)用價值，為進一步完善基于勝任力的口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的形成性評價與反饋機制，提高培訓(xùn)質(zhì)量提供依據(jù)。

1.材料與方法

1.1 自我評估量表的構(gòu)建 研讀北京市《口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則》、中華口腔醫(yī)學(xué)會《口腔全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍(討論稿)》，以“住院醫(yī)師、勝任力、口腔全科醫(yī)學(xué)、自我評估”等關(guān)鍵詞進行相關(guān)文獻檢索，通過函調(diào)和訪談的形式，邀請口腔醫(yī)學(xué)專家、臨床帶教老師、規(guī)培基地管理類人員來篩選和確立廣義的評價指標(biāo)與口腔全科住院醫(yī)師的核心勝任能力內(nèi)涵的具體指標(biāo)，使評價體系的原點具體化，對每個條目的重要性、必要性和可行性進行定量評分，最終篩選出33個“口腔全科住院醫(yī)師臨床勝任力的自我評估”量化評估指標(biāo)，包含5個領(lǐng)域，分別代表口腔全科住院醫(yī)師所需要具備的5項能力，即：(1)臨床實踐技能；(2)專業(yè)理論知識儲備；(3)醫(yī)患溝通能力；(4)基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力；(5)自我學(xué)習(xí)發(fā)展的能力。其中：臨床實踐技能包含21個條目，專業(yè)理論知識儲備包含4個條目，醫(yī)患溝通能力包含3個條目，基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力包含3個條目，自我學(xué)習(xí)發(fā)展的能力包含2個條目。所有條目均為等級變量單項選擇，按照Likert 5級評分量表編制，從1到5分別為：很差、較差、一般、很強、較強。評分越高代表勝任力越好(見表1)。

表1 口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中崗位勝任力自評量表

1.2研究對象 對2012年9月-2016年9月于北京協(xié)和醫(yī)院口腔全科規(guī)范化培訓(xùn)基地結(jié)業(yè)的住院醫(yī)師及并軌培養(yǎng)的口腔臨床專業(yè)學(xué)位研究生共65人發(fā)放量表進行預(yù)調(diào)查。其中男性15人，女性50人；第一年住院醫(yī)師15人，第二年住院醫(yī)師12人，第三年住院醫(yī)師11人，第四年住院醫(yī)師13人，第五年住院醫(yī)師14人。第四、五年住院醫(yī)師均已回歸所在社區(qū)級醫(yī)院從事口腔全科專業(yè)的臨床工作。對已結(jié)業(yè)的住院醫(yī)師通過電子郵件的方式發(fā)放量表，對在陪的住院醫(yī)師現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)版量表。共發(fā)放量表65份，回收有效量表65份，有效量表回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計算克朗巴赫α系數(shù)(Chronbach's α)和折半系數(shù)分析量表的內(nèi)部一致性信度，采用因子分析法評估量表的結(jié)構(gòu)效度。量表的內(nèi)容效度采用專家評估法。

2.結(jié)果

2.1 信度

2.1.1 內(nèi)部一致性信度 本量表共分為5個領(lǐng)域，在統(tǒng)計量表總體內(nèi)部一致性的基礎(chǔ)上，再分別統(tǒng)計5個領(lǐng)域各自的內(nèi)部一致性。量表總體的Chronbach'sα系數(shù)為 0.862，各領(lǐng)域的Chronbach'sα系數(shù)分別為：臨床各專業(yè)能力0.836，專業(yè)理論知識儲備0.793，醫(yī)患溝通能力0.651，基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力0.732，自我學(xué)習(xí)和發(fā)展能力0.755。

2.1.2 折半系數(shù) 本量表的總體折半信度經(jīng)Spearman-Brow n預(yù)測公式校正后為0.814，總體及各領(lǐng)域的折半信度(見表2)。

表2 自評量表內(nèi)部各領(lǐng)域的信度分析

2.2 效度

2.2.1 內(nèi)容效度 本量表在成表后,教學(xué)專家組對問卷的內(nèi)容效度進行了評估。經(jīng)專家判斷后認為該量表可以反映口腔全科住院醫(yī)師應(yīng)具備的崗位勝任力，具有良好的內(nèi)容效度。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 采用主成分抽取的因子分析法，按照量表設(shè)定的5個領(lǐng)域進行分析。經(jīng)過最大正交旋轉(zhuǎn)，統(tǒng)計結(jié)果顯示，這5個因子解釋方差的比例分別為在11.347%-23.207%之間(見表3)。

表3 自評量表結(jié)構(gòu)效度因子分析

2.3 量表評分情況 將65名住院醫(yī)師的量表評分情況按年資分組，計算每組住院醫(yī)師對各條目的評分均值。住院醫(yī)師在臨床操作技能方面的自評得分與年資呈現(xiàn)了正相長的趨勢。在醫(yī)患溝通方面,各年資的住院醫(yī)師的評分均較低:基本溝通技能2.6-2.92,解釋醫(yī)學(xué)問題、協(xié)商治療方案2.8-3.67,應(yīng)對沖突1.67-1.96(見表4)。

表4 不同年資組住院醫(yī)師勝任力條目自我評估分均值

續(xù)表

3.討論

基于能力的醫(yī)學(xué)教育(competencebased medical education，CBME)是當(dāng)代國際醫(yī)學(xué)教育的核心理念，亦符合我國中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020年)中提到的“卓越醫(yī)師培養(yǎng)計劃”，更好地適應(yīng)中國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)需求。從口腔全科醫(yī)師培養(yǎng)的角度，崗位勝任力可以概括為：在口腔全科醫(yī)師的工作崗位、組織環(huán)境和文化氛圍中的績優(yōu)者所具備的，可客觀衡量的個體特征，以及由此產(chǎn)生的可預(yù)測的、指向績效的行為特征。[5]具體而言，即：口腔臨床實踐技能全面、精湛，具有獨立開展基本口腔醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的能力，可為個人、家庭及社區(qū)提供便捷、有效的全方位的口腔醫(yī)療服務(wù)；并具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科學(xué)的臨床思維能力，以及不斷進取、終生學(xué)習(xí)的能力等。[6,7]本研究在選擇和制定口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中崗位勝任力自我評估量表的指標(biāo)時，緊密圍繞著上述勝任力，復(fù)習(xí)文獻，對每一項能力分別設(shè)立量表的條目池，注意了表述規(guī)范、清楚，避免評估指標(biāo)的交叉和重復(fù)，形成量表的基礎(chǔ)，涵蓋了：臨床實踐技能；專業(yè)理論知識儲備；醫(yī)患溝通能力；基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力；自我學(xué)習(xí)發(fā)展的能力等5個領(lǐng)域。邀請北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教學(xué)督導(dǎo)委員會、規(guī)培基地管理類人員、臨床帶教老師成立專家組，進行座談，對量表的各個條目進行評估和篩選。專家組共納入48名專家，均在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)域內(nèi)具有豐富的經(jīng)驗，其中內(nèi)科學(xué)教授5名、外科學(xué)教授5名，畢業(yè)后教育管理人員4名，口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)高年資主治及以上職稱的臨床帶教老師34名。在訪談中，對教學(xué)督導(dǎo)委員會的臨床醫(yī)學(xué)專家更側(cè)重于醫(yī)患溝通能力、自我學(xué)習(xí)和發(fā)展等方面的咨詢與討論，對口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家更側(cè)重于口腔全科臨床技能與理論、把握學(xué)科發(fā)展動態(tài)的能力等方面。專家們對量表的各條目的重要程度進行評分，刪除了權(quán)重過低的指標(biāo)內(nèi)容，并在保證量表填寫質(zhì)量及內(nèi)容效度的前提下，最終將量表的條目確定為33個，采用Likert 5點計分法進行分級測量，并進入統(tǒng)計學(xué)信度和效度的考評。

在量表的信度評價中，通常以Chronbach'sα系數(shù)作為評價指標(biāo)來反映各條目之間的相關(guān)性。本量表的總體Chronbach'sα系數(shù)為0.861，各領(lǐng)域的Chronbach'sα系數(shù)在0.661-0.836之間，提示量表具有較好的信度。折半信度是通過將量表中的所有項目隨機分成數(shù)量相同的兩半，這兩半測量結(jié)果的秩相關(guān)系數(shù)即折半信度系數(shù)，是對內(nèi)部一致性信度的有效驗證和補充。本量表的總體折半信度經(jīng)Spearman-Brow n公式校正后為0.822，5個領(lǐng)域校正后的折半信度系數(shù)在0.659-0.878之間。一般認為：量表的其總體信度系數(shù)在0.8以上，分量表的信度系數(shù)在0.6以上時，量表具有較好的信度。[9]在效度評價中，本研究采用了采用因子分析法評測了量表的結(jié)構(gòu)效度，每個條目的方差均大與0.4，符合設(shè)計要求。對65名口腔全科住院醫(yī)師進行了預(yù)調(diào)查，他們的年資從第一年住院醫(yī)師-第五年住院醫(yī)師不等，以分層判斷各條目對勝任力的鑒別與區(qū)分的能力。今后將進行大樣本的抽樣調(diào)查，進一步修訂和完善本量表。同時，本研究設(shè)計量表的整個過程是根據(jù)口腔全科醫(yī)師的核心勝任力要求來分析口腔全科住院醫(yī)師的培訓(xùn)需求的過程，目標(biāo)是探索更具實用性和針對性的培養(yǎng)路徑，使住院醫(yī)師與所屬醫(yī)院的需求和崗位高度匹配。目前，大部分有關(guān)住院醫(yī)師崗位勝任力方面的研究，是在醫(yī)師通用能力的基礎(chǔ)上構(gòu)建的，然而不同專業(yè)背景、不同臨床崗位的住院醫(yī)師所需具備的勝任力各不相同，針對口腔全科住院醫(yī)師的崗位勝任力的研究較少。

自我評估(self-assessment)是學(xué)習(xí)者對自身的學(xué)習(xí)過程進行反思和自我調(diào)整的一種評估方法。學(xué)習(xí)者可明確自身在相應(yīng)專業(yè)內(nèi)的不足，從而調(diào)整學(xué)習(xí)和進修的目標(biāo)，進行更有針對性的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，是住院醫(yī)師在臨床工作中“終生學(xué)習(xí)”的必備技能。同時，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方式和方法不斷發(fā)展和深化，更加適應(yīng)人才培養(yǎng)新模式的“以住院醫(yī)師為中心”、“以帶教教師為主導(dǎo)”的動態(tài)、實時、靈活的“形成性評價”模式逐漸應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量評估中。形成性評價也更加注重對住院醫(yī)師培訓(xùn)效果的及時反饋。[8]而住院醫(yī)師的自我評估是更是形成性評價中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)之一。一方面，住院醫(yī)師通過自我評估可對培訓(xùn)效果進行價值判斷，引導(dǎo)自己在日常培訓(xùn)過程的媒介；另一方面，臨床帶教教師可將住院醫(yī)師的自我評估與傳統(tǒng)的過程考核結(jié)合，從確認培訓(xùn)質(zhì)量、及時發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)過程存在的問題，明確改進的方向等方面，及時提示住院醫(yī)師避免過于自信或自信心不足，修改和調(diào)整培訓(xùn)計劃和活動，獲得更加理想的培訓(xùn)效果。帶教教師也可以根據(jù)住院醫(yī)師自評的結(jié)果，反思和提高自己的教學(xué)水平。我們在設(shè)計量表時注重遵循了自我評估的三個基本要求，即：總結(jié)性、預(yù)測性、實效性。本研究亦證實了口腔全科住院醫(yī)師自我評估初量表在信度和效度方面的可靠性。住院醫(yī)師們在臨床操作技能方面的自評得分與年資呈現(xiàn)了正相長的趨勢，但在基本溝通技能；解釋醫(yī)學(xué)問題、協(xié)商治療方案；應(yīng)對沖突等醫(yī)患溝通方面，不同年資的住院醫(yī)師的評分均較低。提示我們在今后的培訓(xùn)中，應(yīng)進一步加強醫(yī)學(xué)臨床溝通技能方面的課程和情景模擬培訓(xùn)。此外，自我評估的結(jié)果還需與住院醫(yī)師間的相互評價、患者對住院醫(yī)師的評價、護士對住院醫(yī)師的評價等多方面的評估，即360°評估相結(jié)合，從準(zhǔn)確度和符合度的角度繼續(xù)探究。

總之，本研究是我們在圍繞崗位勝任力，構(gòu)建以成果為導(dǎo)向的、有明確目標(biāo)、系統(tǒng)的、多維度的口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)形成性評價體系的初步探索。今后，將擴大樣本量，進一步完善自評量表，并在如何科學(xué)地選擇自我評估的時間節(jié)點、評估周期、評估方式以及與不同評估角度的符合度等方面的進行更深入的研究。

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