王開金 邱菊 黎曉強 牟江 黎聯(lián) 李升錦 李娟

通信作者： 李娟， Email: lijuanql@163.com

肺放線菌病是一種極其罕見的下呼吸道感染性疾病，主要由以色列放線菌感染引起。該菌存在于正常人口腔、胃腸道、泌尿生殖道中，引起發(fā)病原因多與腔道黏膜屏障破壞有關(guān)，比如長期酗酒患者，近年來該病發(fā)生率有所升高。研究表明該病與自身抵抗力關(guān)系不大，肺放線菌病多發(fā)生在肺上葉，呈肺內(nèi)肉芽腫形成或者化膿病灶，?？汕址感啬?，內(nèi)有支氣管充氣征，而表現(xiàn)為肺門新生物及阻塞性不張的較為少見，極易誤診為中央型肺癌[1-3]?，F(xiàn)報道1例以肺門新生物伴阻塞性不張為表現(xiàn)的肺放線菌病。

病例資料

患者，男，52歲，3個多月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，晨起明顯，咳痰，為白色粘液痰，量不多，伴有咽部不適，伴發(fā)熱，最高體溫38.3 ℃，無吞咽困難、活動后氣促等癥狀，血分析提示白細胞12.71×109，中性粒細胞比例83.6%，院外診斷右肺肺炎，間斷替卡西林克拉維酸鉀抗感染治療2次，每次療程7 d，每次抗感染后癥狀好轉(zhuǎn)。1個月前患者因咳嗽、咳濃痰癥狀再次發(fā)作，院外行胸部CT檢查提示：右肺新生物，伴阻塞性不張，考慮肺癌，行氣管鏡活檢提示：慢性炎癥，院外多家醫(yī)院建議患者到我院行外科手術(shù)治療，患者遂到我院門診診治，2017年9月1日我院門診行胸部增強CT提示：右肺門稍大，右肺中葉節(jié)段性不張，新生物待排，左肺下葉小結(jié)節(jié)影，右側(cè)胸膜少許增厚，粘連，見圖1。門診診斷為"右肺新生物待診"，入院考慮診斷：炎性假瘤？肺癌？給予患者替卡西林克拉維酸鉀聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療，因患者為40歲以上不吸煙男性，有咳嗽、咳膿痰、發(fā)熱癥狀，無體重下降，無咯血、胸痛癥狀，查體：全身淋巴結(jié)無腫大，右肺呼吸音低，未聞及濕羅音及哮鳴音，查血提示白細胞及中性粒細胞比例升高，院外癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)無異常，考慮感染可能性大，故再次與患者家屬溝通，建議再次完善電子支氣管鏡等檢查，行電子支氣管鏡提示：右中葉新生物，見圖2。病理結(jié)果提示慢性炎癥，局灶組織擠壓明顯，考慮為擠壓的增生性淋巴組織，并見有放線菌感染，PAS(+)，見圖3。BALF圖片陰性，支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)培養(yǎng)無細菌升高，后停用阿奇霉素，經(jīng)替卡西林克拉維酸鉀抗感染治療22 d患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痰液量明顯減少，為清亮痰液，未再發(fā)熱，復(fù)查血分析白細胞8.16×109，中性粒細胞比例61.8%，2017年9月22日復(fù)查胸部CT,病灶較前吸收減少，阻塞性不張逐漸恢復(fù)。3個月后患者到我院隨訪，期間咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱，復(fù)查血分析白細胞9.19×109，中性粒細胞比例63.6%，復(fù)查胸部CT,病灶較前吸收減少，阻塞性不張逐漸恢復(fù)，無痛電子支氣管鏡下可查見右中葉支氣管10點鐘方向仍有魚肉樣新生物，但較前明顯減小，官腔已經(jīng)通暢，且新生物再次活檢提示慢性炎癥，組織培養(yǎng)陰性，見圖4。

圖1 2017年9月1日門診增強CT肺窗及縱膈窗見右中葉肺門新生物伴阻塞性不張

圖2 電子支氣管鏡圖片：右中葉支氣管查見魚肉樣新生物阻塞完全阻塞右中葉支氣管

圖3 病理活檢鏡下見放線菌(PAS×40)

圖4 3個月后患者CT及電子支氣管鏡檢查

討 論

放線菌是絲狀分枝的單細胞原核生物，是一種兼性厭氧菌，它可以導(dǎo)致人畜共患疾病，有病程緩慢、漸進性、化膿性、肉芽腫形成的致病特性。導(dǎo)致人類致病的主要是以色列放線菌，而肺放線菌病較為罕見，加之癥狀不具備特異性，比如咳嗽、咳痰、咯血、低熱、胸痛、貧血等癥狀，查體一般無陽性體征，影像學(xué)因會出現(xiàn)團塊影、空洞，同時加之醫(yī)務(wù)人員對該病認識不足等原因，很容易導(dǎo)致誤診為腫瘤或者結(jié)核，因此提高對該病的認識，極其重要[4-7]。放線菌感染導(dǎo)致慢性化膿性病變，影像學(xué)目前無特異性變現(xiàn)，Kim[8]認為其好發(fā)于肺上葉，多引起肺實變，并有支氣管充氣征。研究顯示其好發(fā)于左下葉、右中葉，可出現(xiàn)實質(zhì)性塊影、空洞、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸膜增厚。而本例患者則發(fā)生于右中葉支氣管內(nèi)，表現(xiàn)為肺門新生物，伴有阻塞性不張，疑似可查見支氣管充氣征，由此可見其影像學(xué)表現(xiàn)的不確定性。

該例患者由于存在以下特點，40歲以上男性，胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺門新生物，氣管鏡下見魚肉樣新生物，完全阻塞右中葉支氣管，在多數(shù)情況下均會考慮肺惡性腫瘤，并建議其外科手術(shù)治療，且該患者肺部出現(xiàn)孤立結(jié)節(jié)伴有阻塞性不張，極易誤診為肺癌，但仔細分析不難發(fā)現(xiàn)，應(yīng)首先考慮感染性疾?。孩倩颊唠m然是40歲以上男性，但患者無吸煙史；②患者起病急，病程短；③主要表現(xiàn)為咳嗽、咳濃痰，伴有發(fā)熱；④患者自發(fā)病以來，并無體重下降病史，不存在腫瘤消耗性癥狀；⑤患者院外血分析提示白細胞及中性粒細胞比例升高，提示細菌感染可能性；⑥胸部CT雖然發(fā)現(xiàn)右肺門新生物，但新生物周圍較為光滑，并無毛刺征、分葉征，也未見胸膜凹陷征，與癌性新生物有一定區(qū)別；⑦胸部CT雖然提示有阻塞性肺不張，但疑似有支氣管充氣征；⑧患者院外電子支氣管鏡鏡下提示魚肉樣新生物，但周圍無明顯壞死，活檢時出血不明顯；⑨院外病理活檢提示慢性炎癥，并未查件癌細胞；⑩患者院外CEA、CA125、CA199等腫瘤標志位均為陰性；患者院外發(fā)作3次，每次均β-內(nèi)酰胺類抗生素抗感染后有好轉(zhuǎn)，但停藥后復(fù)發(fā)，因此考慮該患者感染病原體為對β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感的需長療程治療的細菌感染。BAL、BALF、病理活檢等檢查最終確診為肺放線菌病。放線菌感染后引起慢性化膿性改變，可以解釋其濃痰原因，同時由于慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致支氣管內(nèi)肉眼腫形成，由于其位于右中葉支氣管，最終導(dǎo)致右中葉支氣管阻塞引起阻塞性肺不張，因此在肉芽腫處取活組織檢查提示慢性炎癥，且內(nèi)鏡查見放線菌。

由于放線菌感染的特殊性，導(dǎo)致其誤診率高，雖然目前PET-CT在鑒別感染性疾病與腫瘤過程中具有重要作用，但其特異性較差，可能導(dǎo)致誤診[9]，因此應(yīng)加強對該類疾病診治水平的提高，其中無痛電子支氣管鏡檢查、BAL、BALF檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在取得病原學(xué)證據(jù)及病理學(xué)證據(jù)方面重要的作用[9]。

針對肺放線菌病治療，主要可采取藥物、手術(shù)、支持治療，其中藥物治療最重要，首選用藥物為青霉素，多數(shù)患者使用200～1 000萬U肌注或者靜滴數(shù)天或者數(shù)周，然后改為口服，重癥患者，可聯(lián)合丙磺舒500 mg bid[10-12]。研究認為丙磺舒可減緩青霉素的排泄，同時為加強青霉素療效，也可同時聯(lián)合使用磺胺類藥物，劑量建議1 g/kg。對青霉素過敏或者無效時，可選用或者聯(lián)合紅霉素、氯霉素、磺胺嘧啶、克林霉素、利福平，但由于療程長，建議選用低毒類藥物[13-14]。另外，在藥物治療放線菌時，也可加用氯化鉀，因其可加快藥物進入病灶組織，為抗生素起效起到一定作用[15]。當藥物治療不佳時，可局部引流及外科手術(shù)治療[16]。

綜上所述，該病為良性疾病，早期診斷和及早治療預(yù)后較好，治愈率高達90%，但由于其誤診為肺癌及肺結(jié)核情況較多，因此，存在過度醫(yī)療、過度手術(shù)情況，需提高診治水平，從而減少不必要的誤診誤治，降低患者及社會負擔。