文曉靜 戴紅婭 羅燦

精確放療有三要素：精確定位、精確計(jì)劃、精確放療，其中體位固定方法是腫瘤放射治療實(shí)現(xiàn)精確放療的的基本要求[1-2]。良好的體位固定可以保證腫瘤患者在放療過程中體位的準(zhǔn)確性和重復(fù)性，從而減小照射中心發(fā)生偏移，使腫瘤靶區(qū)接受更精確的照射劑量，提高肺癌控制率[3]。由于解剖特點(diǎn)的不同，不同部位采用的體位固定技術(shù)亦不同，本文對肺癌體位固定進(jìn)行分析，采用頸胸膜和體膜固定技術(shù)，并對兩種技術(shù)的臨床效果進(jìn)行對比分析，探討兩種熱塑膜定位方式對肺癌放療擺位誤差的影響。為了解決由于患者呼吸運(yùn)動(dòng)造成的靶區(qū)運(yùn)動(dòng)[4-5]，本研究所有肺癌患者均采用四維CT定位。現(xiàn)將肺癌放療中兩種熱塑膜固定方式擺位誤差的比較分析報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

選擇2017年2月至2018年6月期間，我院收治的58例肺癌患者納入分析。其中，男性30例，女性28例，年齡45～75歲，平均年齡為(59.6±7.8)歲。病理類型: 鱗狀細(xì)胞癌者30例, 肺腺癌者18例，小細(xì)胞肺癌者4例，肺腺鱗癌者3例，分類不明者3例。肺癌發(fā)生部位:中央型肺癌者28例,周圍型肺癌者25例,彌漫型肺癌者5例。對58例患者按1︰1采用隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，A組采用低溫?zé)崴茴i胸膜固定體位；B組采用低溫?zé)崴荏w膜固定體位，A、B組各29例。

二、體位固定與定位

所有患者均采用仰臥位，平躺在模擬定位機(jī)平板床上，調(diào)整患者體位，讓其舒適自然，便于以后體位的重復(fù)和患者堅(jiān)持，恒溫水箱67 ℃左右水溫軟化熱塑膜(A組患者采用頸胸膜固定雙手上舉抓體板固定手桿，B組體膜固定，雙手上舉交叉放于額前)，將軟化的熱塑膜迅速置于患者皮膚，并適度輕壓熱塑膜使其與患者輪廓充分接觸并塑形，待熱塑膜充分冷卻后，調(diào)整定位床位置，打開激光定位燈，按著激光燈在熱塑膜表秒標(biāo)記的“+”字標(biāo)記標(biāo)記線，并在“+”字中心貼鉛點(diǎn)。為了保證熱塑膜和患者位置的精確性，在患者身上和熱塑膜表面還需要用紋身液做位置標(biāo)記。兩種不同固定技術(shù)的示意圖，見圖1。

圖1 兩種不同固定技術(shù)的示意圖；注：A：頸胸膜；B：體膜

采用Philips公司Big Bore 16排Brilliance CT模擬定位機(jī)，所有患者采用腳先進(jìn)、仰臥位掃描，層間距和層厚均5 mm，四維CT掃描，所有CT圖像傳至Eclipse計(jì)劃系統(tǒng)。醫(yī)生在Eclipse(顯示四維CT圖像)上勾畫靶區(qū)，然后傳至Oncentra計(jì)劃系統(tǒng)，由物理師設(shè)計(jì)計(jì)劃，由Elekta的Synergy直線加速器執(zhí)行計(jì)劃，并由醫(yī)科達(dá)的XVI(X-ray Volume Imaging)做圖像引導(dǎo)。

三、觀察指標(biāo)

治療時(shí)，放療技術(shù)員擺好體位，在加速器出束前進(jìn)行XVI的錐形束圖像掃描糾正擺位誤差。掃描后的圖像與計(jì)劃原CT圖像先進(jìn)行自行配準(zhǔn)，然后技術(shù)員再手動(dòng)檢查橫切位、矢狀位和冠狀位的配準(zhǔn)結(jié)果，結(jié)合患者的骨性標(biāo)志、靶區(qū)位置等手動(dòng)微調(diào)到臨床最佳匹配位置，記錄垂直(Vrt)、左右(Lat)和前后(Lng)三個(gè)方向的位置差異。整個(gè)放療過程中，每個(gè)患者做5～6次圖像驗(yàn)證(每周一次),共獲得150張驗(yàn)證圖像。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，描述A/B兩組進(jìn)行不同區(qū)間的頻數(shù)擺位誤差分析，對兩種不同固定技術(shù)在三個(gè)方向上的差異進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩種不同的固定技術(shù)在三個(gè)方向上的差異比較， Vrt和Lat方向無明顯偏差(P>0.05)，Lng方向有明顯差異(P<0.05)。肺癌采用頸胸膜固定技術(shù)明顯優(yōu)于體膜固定技術(shù)。兩組在三個(gè)方向上的擺位誤差分布，見圖2?？梢钥闯鯨at及Vert方向兩者基本一致，Long方向差異比較大，且在各個(gè)區(qū)間段均存在較大差異。此外，擺位誤差較大的區(qū)間，整體上來說頸胸膜的占比小于體膜，也即是后者可能產(chǎn)生更大的治療前位移偏差。 兩種不同固定方式下三個(gè)方向上(左右，頭腳，垂直)擺位誤差分布，見圖3～4。

圖2 兩種固定方式下Lat(左右方向)擺位誤差區(qū)間分布；注：橫坐標(biāo)是誤差區(qū)間值(cm) 縱坐標(biāo)是在這個(gè)區(qū)間內(nèi)的驗(yàn)證圖像次數(shù)；A：頸胸膜組；B：體膜組

圖3 橫坐標(biāo)是誤差區(qū)間值(cm) 縱坐標(biāo)是在這個(gè)區(qū)間內(nèi)的驗(yàn)證圖像次數(shù)；注：橫坐標(biāo)是誤差區(qū)間值(cm) 縱坐標(biāo)是在這個(gè)區(qū)間內(nèi)的驗(yàn)證圖像次數(shù)；A：頸胸膜組；B：體膜組

圖4 兩種固定方式下Vert(垂直方向)擺位誤差區(qū)間分布；注：橫坐標(biāo)是誤差區(qū)間值(cm) 縱坐標(biāo)是在這個(gè)區(qū)間內(nèi)的驗(yàn)證圖像次數(shù)；A：頸胸膜組；B：體膜組

討 論

放射治療作為目前肺癌治療的主要手段之一，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和醫(yī)學(xué)圖像技術(shù)的不斷發(fā)展，已從傳統(tǒng)的二維放療技術(shù)發(fā)展到三維至四維放療技術(shù)，使放射治療精度有了明顯的提高。精確放療的基本原則是在盡可能提高腫瘤靶區(qū)的輻射劑量的同時(shí)降低周圍正常組織的受量?？紤]到病人體位誤差、擺位誤差、器官移動(dòng)等，為了不漏照靶區(qū)，臨床上的照射區(qū)通常需要在靶區(qū)的基礎(chǔ)上外擴(kuò)，外擴(kuò)的大小與照射部位體位的重復(fù)性、靶區(qū)的移動(dòng)和擺位誤差的大小相關(guān)，比如頭頸部體位固定好、靶區(qū)移動(dòng)小，外擴(kuò)3 mm足夠，但胸部的患者，由于其解剖特性，患者的生理性運(yùn)動(dòng)比較大，所以外擴(kuò)的范圍比較大，5 mm～10 mm均能接受。原則上靶區(qū)外擴(kuò)越大，靶區(qū)漏照的風(fēng)險(xiǎn)越低，但相應(yīng)正常組織接受的劑量就越多，放療并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也越高。所以放療最理想的是照射范圍盡量小，減小正常組織損傷，同時(shí)也不漏照靶區(qū)[6-8]。對于肺癌患者，采用四維CT定位，就是在考慮患者靶區(qū)移動(dòng)的情況下盡量縮小照射區(qū)[9]，另外放療過程中的體位固定也至關(guān)重要，精準(zhǔn)的體位固定技術(shù)才能保證精確的放射治療[10]。相比于頭頸和四肢腫瘤，肺癌患者受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，在放療執(zhí)行中體位重復(fù)性相對要差些，因此，選擇一種理想的胸部固定技術(shù)尤為重要[11-13]。

本文分析結(jié)果顯示，頸胸膜固定技術(shù)在提高肺癌放療擺位精度方面具有明顯優(yōu)勢，值得放療臨床的嘗試。本研究顯示，頸胸膜較之體膜，其優(yōu)勢在于：對患者頸部的固定，減小了患者頭部的位置偏差，提高了頭部位置的重復(fù)性，制膜冷卻中，頸部受呼吸運(yùn)動(dòng)小，膜體與體表重合性高，但胸部由于在冷卻中胸廓的擴(kuò)張收縮，待模體完全冷卻成形時(shí)，膜體與體表會(huì)存在一定的間隙，重合性相對要差，不利于擺位重復(fù)性。另外，在胸膜固定中，頸部的體位可以輕松移動(dòng)，患者雙手交叉放于前額，隨著躺臥的時(shí)間的延長，患者的不舒適性會(huì)增加，這會(huì)增加患者頸部的移動(dòng)，從而影響胸部的移動(dòng)，增加了體位誤差，而頸胸膜由于對頸部進(jìn)行了固定，客觀上減少了患者頸部的移動(dòng)，提高了擺位的精度[14-19]。

本文比較了兩種不同固定方式在肺癌放射治療中的應(yīng)用差異，分析了其相應(yīng)的特點(diǎn)。但也存在一定的不足之處，主要表現(xiàn)為缺乏多種固定方式在放射治療中的應(yīng)用比較，包括真空墊，體膜及相互之間結(jié)合等。此外，肺癌放療中的呼吸運(yùn)動(dòng)作為影響治療精度的重要因素，缺乏一定的量化指標(biāo)，這也是今后研究的方向。

總的來說，肺癌放射治療是一個(gè)復(fù)雜的過程，影響放療精度的因素有很多，擺位的精度、計(jì)劃的精度以及計(jì)劃執(zhí)行的精度，還有各個(gè)治療設(shè)備直線加速器的機(jī)械精度，圖像引導(dǎo)驗(yàn)證設(shè)備的精度等，都影響著放療精度，只有各個(gè)環(huán)節(jié)都執(zhí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，才能保證放療的高精度。肺癌的放射治療中，頸胸膜較之于體膜提供了更好的頭部固定方式和可重復(fù)性，且雙手上舉的可量化程度高于體膜，使得其在頭角方向有更好的固定性，表現(xiàn)出更小的擺位誤差，進(jìn)而提高了腫瘤治療的精度。因此，肺癌患者行放療定位時(shí)采用頸胸膜受益更大。