何修玉 吳澤華 李躍東 李壯麗

近年來，因感染病原體、神經(jīng)肌肉疾病、疾病并發(fā)癥、肺血管病變、胸膜病變等因素引發(fā)呼吸衰竭類疾病的發(fā)病率日益增高，因疾病喪失生命的危險性和可能性增大[1]。呼吸衰竭是醫(yī)院ICU病房中較為常見的一種疾病，此疾病不僅病程時間長、病情復(fù)雜，且患者會發(fā)生呼吸困難、焦慮等癥狀。臨床治療呼吸衰竭疾病的有效方式之一為機(jī)械通氣，但因其為非生理性，并具有侵入性，可能會讓患者產(chǎn)生負(fù)性情緒和疼痛感，出現(xiàn)人機(jī)對抗，發(fā)生不良反應(yīng)。所以，機(jī)械通氣治療時往往給予鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)[2]。近年來，將丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用到呼吸衰竭機(jī)械通氣的患者治療中，其效果明顯。本文對58例采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼干預(yù)的機(jī)械通氣治療的呼吸衰竭患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇我院2013年5月至2017年8月收治的58例呼吸衰竭患者。區(qū)分麻醉方式，根據(jù)藥物禁忌癥、過敏史等分為2組。對照組24例，其中男14例，女10例，年齡21～74歲，平均(57.5±11.4)歲；研究組34例，其中男20例，女14例，年齡21～74.5歲，平均(56.8±10.9)歲。兩組患者基線資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)檢測與臨床診斷結(jié)果均顯示患者滿足呼吸衰竭疾病判定標(biāo)準(zhǔn)；②資料齊全者；③患者均自愿參與到研究中，接受肺功能檢查；④患者均存在寒戰(zhàn)、肺功能損傷、呼吸急促、低氧血癥、高燒、呼吸障礙等癥狀[3-4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎、心肺功能障礙者；②資料不全者；③精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④哺乳、孕婦者；⑤研究前2周存在全身感染者；⑥舒芬太尼、丙泊酚藥物禁忌或過敏者；⑦合并呼吸道其他疾病者[5-6]。

二、研究方法

對照組按照血?dú)夥治觥C(jī)械通氣效果設(shè)置參數(shù)，保持通氣量足量，給予1 mg/kg丙泊酚(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123318，生產(chǎn)單位：西安力邦制藥有限公司)，直至其SAS評分處于3～4分時，給予1 mg/(kg·h)丙泊酚靜脈注射，并按照SAS評分調(diào)整給藥劑量，始終讓SAS評分保持在3～4分。研究組接受丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼麻醉，根據(jù)血?dú)夥治龊图皺C(jī)械通氣效果調(diào)整參數(shù)，0.5 mg/kg丙泊酚和0.4 μg/kg舒芬太尼(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054256，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)靜脈注射，直至其SAS評分保持在3～4分，0.5 mg/(kg·h)丙泊酚和1 μg/(kg·h)舒芬太尼靜脈注射，按照SAS參數(shù)調(diào)整給藥劑量。抽取其鎮(zhèn)靜時、鎮(zhèn)靜6 h、鎮(zhèn)靜12 h時肘靜脈血液，并加入依地酸鈉，測定pH值、血?dú)庵笜?biāo)及BNP指標(biāo)。給予彩超測定其肺動脈壓力指標(biāo)。記錄不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、肺動脈壓

兩組患者鎮(zhèn)靜時肺動脈壓指標(biāo)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鎮(zhèn)靜6、12 h時肺動脈壓指標(biāo)研究組低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜時、鎮(zhèn)靜6、12 h肺動脈壓變化

二、血?dú)夥治?/h3>

對比兩組患者血?dú)庵笜?biāo)(pH、PaO2、PaCO2)，鎮(zhèn)靜時P>0.05；鎮(zhèn)靜6、12 h時，研究組pH、PaO2指標(biāo)高于對照組，PaCO2指標(biāo)低于對照組(P<0.05)，見表2。

三、血漿BNP含量

兩組患者鎮(zhèn)靜時血漿BNP含量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對比鎮(zhèn)靜6、12 h時血漿BNP含量，研究組低于對照組(P<0.05)，見下表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜時、鎮(zhèn)靜6、12 h血漿BNP含量

四、并發(fā)癥

對比兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率，研究組5.88%低于對照組29.17%(P<0.05)，見表4。

表4 對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況[n(%)]

討 論

近年來，呼吸衰竭發(fā)病率不斷攀升，且因此喪失生命的患者日益增多，已發(fā)展為社會公共衛(wèi)生問題之一。引發(fā)呼吸衰竭的病因主要為神經(jīng)肌肉、疾病并發(fā)癥、肺血管病變、胸膜病變、肺組織病變、病原體感染等因素，因病程逐步發(fā)展，肺實(shí)質(zhì)破壞、外周氣道阻塞等會降低人體肺部氣體交換量，引發(fā)低氧血癥，嚴(yán)重者會引發(fā)高碳酸血癥。長時間缺氧會造成血管閉塞或發(fā)生纖維化，進(jìn)而造成肺功能失調(diào)，增加肺內(nèi)分流，通氣為死腔樣[7]，對患者生命安全、生活質(zhì)量、精神意識均可造成嚴(yán)重影響。目前臨床主要給予機(jī)械通氣治療，使患者通氣狀況得到改善，增加吸氧，保持血氧量。但此治療方式存在創(chuàng)傷性和侵入性，患者生理和心理均會承受一定痛楚和損傷，出現(xiàn)人機(jī)對抗，患者出現(xiàn)焦慮、暴躁等負(fù)面情緒，對治療進(jìn)度干擾性較大。因此，鎮(zhèn)靜效果發(fā)揮著重要作用。

傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方式為注射丙泊酚，見效速度較快，屬于短效靜脈全麻藥物，見效時間大約為35 s。因藥物可快速清除和代謝，所以麻醉時間短，僅4～6 min[8-9]。通常為達(dá)到維持麻醉效果，需連續(xù)靜脈輸注或單次重復(fù)注射丙泊酚，但無明顯蓄積。此藥物和人體血漿蛋白之間結(jié)合率大約為98%，給藥方式為靜脈輸注，丙泊酚在人體中可迅速清除，每分鐘總清除率大約為2 L。藥物代謝主要在人體肝臟，演變?yōu)闊o活性丙泊酚葡糖苷酸結(jié)合物，代謝物從尿液中排出。但丙泊酚藥物成本高，并發(fā)癥多，鎮(zhèn)靜效果不明顯，容易引發(fā)心率過緩與低血壓，尚有待進(jìn)一步提升鎮(zhèn)靜效果。而舒芬太尼為阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物之一，且為u阿片受體激動劑，具有特異性，和丙泊酚藥物相比，此藥物與μ受體親和力高出8倍左右，其鎮(zhèn)痛效果也強(qiáng)好幾倍，且可維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，確保心肌氧供應(yīng)充足。靜脈給藥后幾分鐘則可將藥效發(fā)揮到最大，可穩(wěn)定心血管，腦電圖檢查其變化和丙泊酚藥物作用相似，不會抑制免疫功能、組胺釋放等，并且不會發(fā)生溶血等不良反應(yīng)。舒芬太尼藥物安全閥領(lǐng)域較寬[10]，藥物在人體中的快速清除和有限蓄積可讓患者快速蘇醒。該藥物劑量和鎮(zhèn)痛深度存在關(guān)系，且可調(diào)節(jié)到滿足手術(shù)所需的痛覺標(biāo)準(zhǔn)。

丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼藥物可更明顯降低血漿BNP含量的原因：①降低心臟負(fù)荷，胸內(nèi)壓有所增加，進(jìn)而降低靜脈回心血量，且改善缺氧，心臟負(fù)擔(dān)得到減輕；②肺血管舒張，增高血氧分壓，改善肺通氣，降低肺循環(huán)阻力，進(jìn)而緩解肺動脈高壓，降低血漿BNP含量。閔靜[11]的研究報道，丙泊酚聯(lián)合芬太尼藥物在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果突出， 表明丙泊酚聯(lián)合芬太尼藥物在臨床中的可應(yīng)用性。但和本研究中所探討的藥物有稍微差異，且兩者探討指標(biāo)也不盡相同。目前為止，仍無文獻(xiàn)報道丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼藥物在呼吸衰竭患者機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用狀況。本研究從肺動脈壓、血漿BNP、血?dú)?、并發(fā)癥等方面探討了丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼藥物的優(yōu)勢，實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼藥物在呼吸衰竭患者有創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療中應(yīng)用效果較佳，其可通過使部分呼吸肌得到休息進(jìn)而緩解呼吸肌疲勞。研究表明利用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼藥物可達(dá)到降低肺循環(huán)阻力以及膈肌電活動的作用[12-13]。利用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼對增高血氧分壓以及降低肺循環(huán)阻力等效果較為突出。利用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼還可顯著克服內(nèi)源性呼氣末正壓達(dá)到降低心臟負(fù)荷的作用，且丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼在自主呼吸的基礎(chǔ)上尚可使潮氣量增加。此外由于丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼增加了通氣量，使得氣體交換以及通氣/血流比例得到改善，對呼吸衰竭有著良好的改善作用[14-17]。研究表明采取呼吸末正壓通氣聯(lián)合丙泊酚、舒芬太尼的方式可有效使呼吸衰竭得到改善[18-24]。此外利用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼可防止呼吸功能進(jìn)一步惡化。舒芬太尼容易穿過血腦屏障、藥效穩(wěn)定，可有效對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，并且術(shù)后代謝加快以及不受臟器功能衰竭影響等優(yōu)勢有利于增加患者舒適感[25-27]。丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼不會使呼吸功能受抑制，有利于改善動脈血二氧化碳分壓及氧分壓、肺泡氣體交換以及血液動力學(xué)狀態(tài)，降低心臟負(fù)荷以及使胸內(nèi)壓增加等功能，起到穩(wěn)定心率，緩解呼吸衰竭癥狀，減輕患者疼痛，降低患者病死率的效果[28]。研究表明丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼還可改善血管外肺水指數(shù)以及肺毛細(xì)血管滲透性，進(jìn)而使患者機(jī)體達(dá)到充分的胸廓運(yùn)動，促進(jìn)肺血管舒張，增加合理的氣壓以及增高血氧分壓，進(jìn)而改善氧合以及降低對氧的需求[29-30]。

表2 對比兩組患者各時間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼在呼吸衰竭患者有創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療中效果明顯，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用突出，可改善肺動脈壓、血漿BNP、血?dú)庵笜?biāo)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。