曹保鋒 胡紅專 張守江 劉枧輝 張亞軍

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 廣東深圳 518000）

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，腹腔鏡根治術(shù)因其微創(chuàng)特點(diǎn)已成為目前臨床主要治療方法，但其圍術(shù)期的心血管應(yīng)激反應(yīng)需引起重視，尤其是對(duì)于老年患者，應(yīng)激反應(yīng)可能成為術(shù)后血壓升高、冠心病的重要誘因［1］。術(shù)后拔管可產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，是臨床麻醉的關(guān)鍵時(shí)期，如何減輕拔管期的心血管反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)拔管，降低拔管風(fēng)險(xiǎn)成為臨床研究熱點(diǎn)之一。右美托咪啶屬高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜抗焦慮效果，既往已有研究將其用于結(jié)直腸癌患者［2］，但臨床對(duì)其最佳應(yīng)用劑量尚缺乏專門研究。為此，本研究納入90例老年結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象，探討不同劑量右美托咪啶的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年10月至2016年10月90例結(jié)直腸癌老年患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為三組，每組各30例。A組中男性17例，女性13例；年齡（68.63±3.22）歲；降結(jié)腸癌 3例，乙狀結(jié)腸癌 6例，橫結(jié)腸癌7例，直腸癌14例；Dukes腫瘤分期：A期15例，B期11例，C期4例；14例直腸癌腫瘤距肛緣距離（9.26±4.51）cm；高分化 13例，中分化 11例，低分化 6 例；BMI（21.18±2.36） kg/m2；麻醉 ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例。B組中男性、女性各15例；年齡（69.37±4.11）歲；降結(jié)腸癌 4 例，乙狀結(jié)腸癌5例，橫結(jié)腸癌8例，直腸癌13例；Dukes腫瘤分期：A期13例，B期12例，C期5例；13例直腸癌腫瘤距肛緣距離（10.21±4.87）cm；高分化 14例，中分化11 例，低分化 5 例；BMI（22.68±2.61） kg/m2；麻醉 ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)16例。C組中男性19例，女性 11 例；年齡（70.33±4.06）歲；降結(jié)腸癌 3 例，乙狀結(jié)腸癌9例，橫結(jié)腸癌6例，直腸癌12例；Dukes腫瘤分期：A期17例，B期10例，C期3例；12例直腸癌腫瘤距肛緣距離（9.79±4.93）cm；高分化15例，中分化 9 例，低分化 6 例；BMI（22.36±2.23） kg/m2；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)10例。三組患者性別、年齡、腫瘤類型、部位、分期、分化及麻醉程度均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)［3］所有患者均經(jīng)活組織病理檢查確診。排除已發(fā)生廣泛粘連或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者、肝腎功能嚴(yán)重不全者、精神障礙、意識(shí)障礙者及并發(fā)腸穿孔等急診手術(shù)者。

1.3 研究方法 入室后連接心電監(jiān)護(hù)，記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2），建立靜脈通道。三組均以丙泊酚1.5～2 mg/kg+芬太尼3～4 μg/kg+羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后設(shè)定潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率10～12次/min，術(shù)中以七氟醚 2.0%～3.0%+丙泊酚 4～6 mg/（kg·h），并間斷推注羅庫(kù)溴銨維持麻醉，調(diào)節(jié)丙泊酚用量，使BIS維持45～55。手術(shù)結(jié)束前10～15 min時(shí)A、B、C 三組分別靜脈泵入 0.3 μg/kg、0.5 μg/kg 及 0.7 μg/kg右美托嘧啶（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110086，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司提供），10 min內(nèi)給完。術(shù)后拔管標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚，肌松作用消失，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，SpO2維持93%以上。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄三組患者入室時(shí)（T1）、用藥時(shí)（T2）、拔管時(shí)（T3）、拔管后 10 min（T4）及拔管后30 min（T5）時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）。 （2）記錄三組患者睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間，記錄術(shù)后躁動(dòng)、嗆咳、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及心動(dòng)過(guò)速等不良事件發(fā)生情況。根據(jù)Riker分級(jí)評(píng)估術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生嚴(yán)重程度，0級(jí)：安靜，對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，有自主運(yùn)動(dòng)；Ⅰ級(jí)：焦慮或躁動(dòng)，經(jīng)語(yǔ)言提示可安靜；Ⅱ級(jí)：反復(fù)提示勸阻；Ⅲ級(jí)：在床上輾轉(zhuǎn)，需保護(hù)性束縛；Ⅳ級(jí)：試圖翻越床欄，拔除導(dǎo)管，攻擊醫(yī)護(hù)人員。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，多時(shí)點(diǎn)對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表1 三組圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)比較（）

與T1時(shí)比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05；與C組比較，&P＜0.05。

組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4 T5 A 組（n=30） MAP/mmHg 90.23±6.05 84.16±7.11* 102.25±7.84*#& 98.12±7.73*#& 91.69±6.34#&HR/（次/min） 84.57±9.12 76.27±8.04* 95.08±7.36*#& 77.67±6.98*#& 70.11±7.03*#&SpO2/% 97.69±2.31 98.74±1.43 96.37±1.28 97.11±2.03 97.34±2.56 B 組（n=30） MAP/mmHg 89.39±7.02 86.24±6.63 92.31±7.15 90.35±6.42 87.34±7.17 HR/（次/min） 85.01±8.84 75.89±7.92* 86.26±7.33 68.24±7.13* 66.13±6.02*SpO2/% 97.31±2.29 96.84±1.55 97.45±2.38 98.91±1.36 97.46±2.15 C 組（n=30） MAP/mmHg 90.15±6.65 85.17±7.38* 91.31±6.94 88.63±7.01 89.65±6.98 HR/（次/min） 86.32±8.43 76.03±7.67* 85.21±6.89 65.52±6.19* 67.02±6.41*SpO2/% 98.45±2.04 97.25±2.61 96.58±1.32 97.34±2.20 98.06±1.91

表2 三組麻醉蘇醒質(zhì)量比較（min，）

表2 三組麻醉蘇醒質(zhì)量比較（min，）

蘇醒時(shí)間：A、B 組比較，t=1.509，P=0.137；A、C 組比較，t=2.531，P=0.014；B、C 組比較，t=1.048，P=0.299。

組別 睜眼時(shí)間 呼吸恢復(fù)時(shí)間 拔管時(shí)間 蘇醒時(shí)間A 組（n=30） 1.87±0.79 4.73±1.85 10.35±2.63 11.59±3.25 B 組（n=30） 1.95±0.83 5.03±1.91 11.07±2.54 12.87±3.32 C 組（n=30） 2.01±1.01 5.37±2.03 11.26±2.42 13.79±3.48 F 0.614 2.251 0.924 3.078 P 0.423 0.136 0.217 0.023

表3 三組安全性比較（n）

2 結(jié) 果

2.1 三組圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)比較 B、C兩組T3、T4及T5時(shí)MAP和HR均顯著低于A組 （均P＜0.05），B、C 兩組間 T3、T4及 T5時(shí) MAP 和 HR 無(wú)顯著性差異（均P＞0.05），三組SpO2各時(shí)間點(diǎn)無(wú)顯著性差異（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組麻醉蘇醒質(zhì)量比較 三組患者睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間無(wú)顯著性差異（均P＞0.05），C組蘇醒時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組安全性比較 C組躁動(dòng)嚴(yán)重程度顯著輕于A組（P＜0.05），惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于A組（P＜0.05），B、C兩組躁動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生率及三組嗆咳、寒戰(zhàn)及心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率均無(wú)顯著性差異（均P＞ 0.05）。 見(jiàn)表 3。

3 討 論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)切口小、術(shù)中出血量少的優(yōu)勢(shì)已得到臨床公認(rèn)［4］，但腹腔鏡手術(shù)仍為創(chuàng)傷性操作，術(shù)后仍有不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，影響呼吸循環(huán)功能的恢復(fù)，對(duì)機(jī)體造成損害［5］。改良手術(shù)麻醉方式是減輕心血管和呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)蘇醒、提高蘇醒質(zhì)量的重要途徑。既往研究證實(shí)右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜催眠、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的作用，但如何選擇治療劑量仍存在爭(zhēng)議［6］。

右美托咪啶通過(guò)激活交感神經(jīng)末梢突觸前α2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)活性，從而降低交感神經(jīng)張力，抑制去甲腎上腺素釋放，降低血漿兒茶酚胺濃度［7］，發(fā)揮減慢心率，控制血壓作用。右美托咪啶分布半衰期 5～6 min，用藥后 10～15 min 起效［8］，因此本研究在術(shù)前10 min給藥，分析不同劑量右美托咪啶對(duì)患者圍拔管期MAP、HR的影響，發(fā)現(xiàn)B、C兩組低于A組，提示大中劑量右美托咪啶較小劑量更有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及降低術(shù)后心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。Behmenburg等［9］研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶通過(guò)與α2腎上腺素能受體結(jié)合，產(chǎn)生催眠鎮(zhèn)靜效果，并認(rèn)為右美托咪啶鎮(zhèn)靜效果具有劑量依賴性。因右美托咪啶同時(shí)具有呼吸抑制作用，大劑量給予右美托咪啶可能延長(zhǎng)患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和麻醉蘇醒時(shí)間［10］，本研究顯示三組間術(shù)后蘇醒時(shí)間存在顯著差異，與上述報(bào)道一致，這可能成為術(shù)后誘發(fā)呼吸遺忘，甚至呼吸抑制的重要原因［11］。因此，本研究認(rèn)為 0.5 μg/kg中等劑量右美托咪啶為老年患者腹腔鏡手術(shù)安全有效劑量，可被臨床推薦應(yīng)用。此外，嗆咳、躁動(dòng)是老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)，本研究中C組躁動(dòng)程度輕于A組，A、B兩組及B、C兩組躁動(dòng)程度無(wú)差異，而三組間嗆咳發(fā)生率差異不顯著。魏洪偉等［12］比較不同劑量右美托咪啶用于直腸癌根治術(shù)患者對(duì)拔管期的心血管反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)中等劑量組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)較高低劑量組更為平穩(wěn)，這可能是因中等劑量組既能維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、減輕心血管不良反應(yīng)，又避免術(shù)后蘇醒延遲，控制躁動(dòng)嗆咳等發(fā)生率，具有較高的安全性所致，所得結(jié)果與本次研究基本相符。

綜上所述，右美托咪啶用于老年腹腔鏡結(jié)直腸癌患者有助于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕心血管反應(yīng)，中等劑量組總體效果良好且具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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