仲超祥 姚秋菊 胡玉超 張 瓊 韓 晶

（沭陽縣中醫(yī)院肛腸科 江蘇沐陽 223600）

混合痔是肛腸科的常見病，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan，M-M術(shù)），但術(shù)后會繼發(fā)疼痛、水腫、尿潴留等并發(fā)癥。自2015年1月至2017年1月，本科室采用自動痔瘡套扎術(shù)（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）結(jié)合外痔小切口剝離術(shù)治療，取得了顯著療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按 《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［1］中Ⅲ度混合痔診斷標準共納入120例，按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組。治療組60例，其中男性32例，女性 28例；年齡 18～58歲，平均年齡（36.21±5.50）歲；病程 3～25 年，平均病程（5.00±2.51）年。對照組60例，其中男性30例，女性30例；年齡20～56歲，平均年齡（36.35±4.91）歲；病程 3～27 年，平均病程（4.95±2.76）年。兩組在性別、年齡、病程及癥狀方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P﹥ 0.05）。所有患者均無肛周感染、糖尿病、嚴重心血管疾病或凝血功能障礙。患者均知情并簽署同意書，研究由本院醫(yī)學倫理委員會批準后實施。

1.2 治療方法 兩組患者均由同一組術(shù)者在局麻下側(cè)臥位完成手術(shù)。治療組予以RPH結(jié)合外痔小切口剝離術(shù)，對照組予以M-M術(shù)。

1.2.1 RPH術(shù) 指法擴肛可容四指，將負壓吸引接頭與外源負壓抽吸系統(tǒng)相接，并確認負壓釋放開關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)。接著插入肛窺器，顯露齒狀線，觀察痔核數(shù)目、分布和脫垂程度，槍管對準痔核上極黏膜或痔核，抽吸組織，當負壓在0.08～0.10 MPa范圍，即可轉(zhuǎn)動棘輪，直至膠圈釋放，釋放負壓，套扎的黏膜球直徑以0.8~1.0 cm為宜，然后進行下一個部位套扎操作。每次以2～5枚為宜,套扎點呈串珠樣或倒三角狀，各套扎點應(yīng)錯落有致，避免脫落后腸管狹窄。

1.2.2 外痔小切口切除術(shù) 視上述套扎點及外痔分布情況，將外痔部分分為3～5個自然段，在痔隆起邊緣外1.0～1.5 cm處，以文式鉗夾持相應(yīng)皮膚，用剪刀剪除表皮，寬0.3～0.5 cm，內(nèi)端達齒狀線，以中彎鉗夾持所剝離組織殘端基底部，并予以結(jié)扎，保留殘端約0.5 cm，其余予以剪除。牽開兩側(cè)皮緣，潛行剝離痔組織，深達括約肌表面，修剪皮緣，使保留的皮膚對合平整，呈向外放射狀長梭形。

1.2.3 M-M 術(shù) 按常規(guī)操作［2］。

1.3 觀察指標及療效評定

1.3.1 療效評定［3］痊愈：癥狀消失，痔體消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔體縮?。粺o效：癥狀體征均無變化?？傆行?（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)指標［4-6］包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血、創(chuàng)面水腫、尿潴留情況及創(chuàng)面愈合時間。（1）術(shù)后出血評分：1分，便后手紙染血；2分，便時肛門滴血；3分，為便時排出血液或血塊，可出現(xiàn)出血性休克，須特殊處理。（2）水腫評分：采用4級6分評分法。0分：無水腫；2分：創(chuàng)面水腫僅一處，水腫范圍直徑≤1.5 cm；4分為創(chuàng)面水腫僅一處或多處，1.5 cm＜水腫范圍直徑≤3.0 cm；6分：創(chuàng)面水腫僅一處或多處，水腫范圍直徑＞3.0 cm。（3）尿潴留評分：1分為無排尿障礙；2分為輕度排尿困難；3分為無法自主排尿。

表1 兩組療效比較［n（%）］

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（）

觀察指標 治療組（n=60） 對照組（n=60） t P手術(shù)時間/min 18.25±2.19 25.29±2.25 17.368 0.000術(shù)中出血量/mL 10.12±1.23 15.35±1.56 20.393 0.000術(shù)后出血/分 1.06±0.29 1.56±0.25 10.115 0.000水腫/分 1.50±0.78 1.95±0.91 2.908 0.004尿潴留/分 1.12±0.39 1.88±0.08 14.787 0.000創(chuàng)面愈合時間/d 15.12±2.56 25.22±2.81 20.581 0.000

1.3.3 并發(fā)癥情況 術(shù)后3個月隨訪，肛門鏡下檢查有無內(nèi)痔回縮不良，記錄術(shù)后贅皮殘留、大出血、肛門溢液、肛門失禁及繼發(fā)肛裂等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以［n（%）］表示，行χ2檢驗比較進行比較；計量資料以（）表示，行t檢驗進行比較。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 兩組治療總有效率方面差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 治療組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及創(chuàng)面愈合時間均顯著少于對照組，治療組術(shù)后出血評分、創(chuàng)面水腫評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P﹤0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3個月隨訪，治療組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

痔是肛墊組織的病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團塊［7］。Ⅲ度混合痔是痔發(fā)展的嚴重階段，臨床上主要表現(xiàn)為脫出，輕者可自行回納，重者需休息后用手協(xié)助復位，手術(shù)是其治療的最有效方法之一［8］。近10年，臨床上多采用PPH術(shù)或者TST術(shù)，雖然療效確切，但因價格昂貴，技術(shù)要求高，手術(shù)風險大，且不能同時處理外痔部分，而且并發(fā)癥報道逐年增多［9-11］，在基層醫(yī)院難以得到推廣。M-M術(shù)是混合痔的經(jīng)典治療術(shù)式，雖能內(nèi)外兼治，但因肛門組織損傷多，往往會繼發(fā)肛門疼痛、水腫、狹窄等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［5］。理想的手術(shù)方法應(yīng)安全、簡便，在消除病因的同時，又能減少對肛門正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞，從而保護肛門的生理功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率。為此，本科室自2015年開展了RPH術(shù)結(jié)合外痔小切口剝離治療Ⅲ度混合痔，取得了很好的療效。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

RPH術(shù)，對大多數(shù)患者來講可作為痔切除術(shù)的優(yōu)秀替代療法，被歐美學者稱為真正的微創(chuàng)技術(shù)而備受推崇［12］。Salvati研究分析了45000例RPH術(shù)，僅 1 例發(fā)生感染，隨訪 5～15 年，癥狀控制率達 80%［13］。但是，RPH術(shù)只能處理內(nèi)痔部分，而Ⅲ度混合痔僅僅處理內(nèi)痔遠遠不夠，不但臨床癥狀改善有限，而且病人術(shù)后滿意度也較差，給早期RPH技術(shù)的推廣帶來了一定的難度。為擴大該術(shù)的適應(yīng)癥，本科室在應(yīng)用RPH術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合外痔小切口剝離治療60例Ⅲ度混合痔，療效顯著，近期有效率達96.7%。RPH術(shù)兼顧了肛墊理論及靜脈曲張學說［14］，利用負壓吸引自動將痔上黏膜及痔核吸入槍管內(nèi)，將膠圈自動套扎根部，利用膠圈的自動彈性回縮力，阻斷痔的血供，使痔核萎縮，達到“切除”痔核的目的［15］。痔上黏膜被套扎后，黏膜的縱軸被短縮達到“上提”效應(yīng)，套扎點壞死脫落后產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，使上提后的肛墊組織“固定”在肌層上，從而恢復了肛墊的解剖部位，改善了痔核脫出癥狀。外痔部分予以小切口剝離，對局部皮膚損傷小，盡可能保留皮橋，能減少術(shù)后疼痛，利于創(chuàng)口愈合，向外延長可防止皮橋水腫消失后留有皮贅。兩術(shù)均不破壞齒線處組織，維護了ATZ上皮的完整性，保護了觸覺及排便放射弧，從而既治愈了疾病，又保護了肛門的功能，避免了大便失禁、黏膜外翻、肛門滲液等后遺癥的發(fā)生。RPH結(jié)合外痔小切口剝離術(shù)與傳統(tǒng)的M-M術(shù)對比，在治愈率上無統(tǒng)計學差異，但是在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合過程等方面明顯優(yōu)于后者。術(shù)后3個月時隨訪，在殘留皮贅、痔核回縮不良、肛門溢液、繼發(fā)肛裂等并發(fā)癥總發(fā)生率方面優(yōu)于對照組。

綜上所述，RPH術(shù)可起到“上提、固定、減體”的作用，外痔小切口剝離達到修整肛緣，具有“美肛”效應(yīng)。兩者結(jié)合治療Ⅲ度混合痔較M-M術(shù)具有操作簡單、安全有效、手術(shù)時間短、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。符合微創(chuàng)外科發(fā)展潮流，值得基層醫(yī)院推廣。

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