崔雅清 周 嬌 王江華

（陜西省人民醫(yī)院手術(shù)室 陜西西安 710068）

手術(shù)為直腸癌的重要治療手段之一，其中腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，在直腸癌臨床治療中得到廣泛應(yīng)用。有研究報道［1］，直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率雖然較開腹降低，但仍有一定發(fā)生風(fēng)險，采取有效護(hù)理干預(yù)可進(jìn)一步減少術(shù)后并發(fā)癥，利于患者康復(fù)。還有研究發(fā)現(xiàn)［2］，綜合護(hù)理干預(yù)全面性佳，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。本次研究納入本院84例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者為研究對象，探討綜合護(hù)理干預(yù)對腹腔鏡直腸癌根治患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況的干預(yù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2013年2月至2016年11月收治的行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者84例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組42例。觀察組中男性 25 例，女性 17 例；年齡 37～64 歲，平均（51.74±8.11）歲；體重指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2，平均（20.54±1.69） kg/m2；腫瘤位置：高、中位直腸癌 24 例、低位及超低位者18例；Dukes分期：B期28例、C期14例；分化程度：高分化12例、中分化13例、低分化17例；手術(shù)方式：Miles術(shù)23例，Dixon術(shù)19例。對照組中男性27例，女性15例；年齡39～63歲，平均（51.49±7.88）歲；體重指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2，平均（20.36±1.74） kg/m2；腫瘤位置：高、中位直腸癌 22例、低位及超低位者20例；Dukes分期：B期26例、C期16例；分化程度：高分化11例、中分化15例、低分化16例；手術(shù)方式：Miles術(shù)24例，Dixon術(shù)18例。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤位置、Dukes分期、分化程度、手術(shù)方式的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，）

組別 肛門排氣時間 進(jìn)食時間 下床活動時間 住院時間觀察組（n=42） 1.37±0.53 2.87±0.83 3.41±0.95 10.54±1.73對照組（n=42） 3.86±0.94 4.05±1.05 4.80±1.32 14.66±3.21 t 14.954 5.714 5.539 7.322 P 0.000 0.000 0.000 0.000

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）行直腸癌腹腔鏡根治術(shù)的患者；（2）具備基本認(rèn)知及理解能力；（3）年齡 18～65 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）合并其他腫瘤者；（2）姑息手術(shù)者；（3）為腫瘤復(fù)發(fā)者；（4）發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（5）伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（6）合并意識障礙與精神疾病者；（7）有腸梗阻等急性消化道疾病者。

1.3 方法 兩組手術(shù)均參考《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南（2006 版）》［5］操作行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。

1.3.1 觀察組 應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前心理護(hù)理：術(shù)前進(jìn)行有效心理干預(yù)，給予耐心、細(xì)致的關(guān)懷與安慰幫助患者減輕心理恐懼與焦慮，穩(wěn)定情緒，以良好狀態(tài)配合手術(shù)。向需建立人工肛門者認(rèn)真解釋人工肛門的必要性進(jìn)行予以心理疏導(dǎo)，消除患者思想顧慮。②術(shù)前胃腸道護(hù)理：術(shù)前1 w飲食以易消化、高熱量、高蛋白、高維生素為原則。術(shù)前晚禁食，術(shù)前3 h靜滴10%的葡萄糖溶液。③環(huán)境護(hù)理：加強(qiáng)患者病房的清潔與消毒力度，防止感染。適時播放舒緩音樂，幫助患者放松身心。留意病房內(nèi)光線與通風(fēng)情況，營造安靜、舒適的病房環(huán)境。④術(shù)后疼痛護(hù)理：術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵 （0.25%丁哌卡因4 mL+嗎啡0.2 mg/h）充分止痛，減少阿片類藥的使用。⑤術(shù)后飲食干預(yù)：患者清醒后6 h即可予以少量飲水，無不適后酌情增加，之后逐漸由清流質(zhì)、流質(zhì)、半流質(zhì)飲食向正常飲食過渡。⑥并發(fā)癥預(yù)防：麻醉清醒后協(xié)助患者在病床上活動四肢并翻身，予以雙下肢氣壓治療預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后12 h鼓勵患者床上坐起，術(shù)后24 h離床坐起，術(shù)后48 h開始床邊活動，促進(jìn)全身血液循環(huán)和胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸梗阻，預(yù)防壓瘡。觀察患者尿液的性狀和量，確保導(dǎo)尿管通暢，及時夾閉尿管并進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練以防止尿潴留。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用頭孢類抗菌藥48 h，注意切口是否出現(xiàn)紅腫、滲液，保持無菌敷料的清潔干燥，預(yù)防切口感染。妥善固定引流管并積極觀察吻合口滲血情況，引流液為新鮮血液時立刻通知醫(yī)生，及時處理吻合口出血。指導(dǎo)患者采用正確的方法打噴嚏和咳嗽，囑患者活動時用雙手以適當(dāng)力度按壓傷口。⑦術(shù)后心理干預(yù)：耐心向患者說明術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀及并發(fā)癥并解釋出現(xiàn)的機(jī)理，以理解、關(guān)慰的態(tài)度給予患者心理支持，增強(qiáng)患者轉(zhuǎn)歸信心。出現(xiàn)失眠癥狀者可結(jié)合實際情況給予助眠藥物改善睡眠。

1.3.2 對照組 應(yīng)用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前準(zhǔn)備時單方面對手術(shù)做一般性敘述，告知圍術(shù)期注意事項；術(shù)后對疼痛患者進(jìn)行語言安撫，不耐受者給予止痛藥干預(yù)；飲食護(hù)理禁辛辣、煙酒；術(shù)后下床活動時間以患者自愿為主。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較術(shù)后恢復(fù)情況：兩組術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間、住院時間。（2）記錄術(shù)后并發(fā)癥：兩組術(shù)后尿潴留、腸梗阻、切口感染、吻合口漏、吻合口出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，對比行t檢驗；計數(shù)資料計算構(gòu)成比［n（%）］，采取 χ2檢驗，以 P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間、平均住院時間均短于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為19.05%（8/42），低于對照組的40.48%（17/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 2。

3 討 論

直腸癌極具侵襲性，術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅影響手術(shù)療效，同時也會延緩患者康復(fù)進(jìn)度。護(hù)理干預(yù)也是患者臨床治療的重要內(nèi)容之一，對患者手術(shù)療效有較大影響，值得臨床探究。

本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間、住院時間較對照組均更短，提示術(shù)后恢復(fù)更快。綜合護(hù)理干預(yù)對患者進(jìn)行更全面的護(hù)理，通過術(shù)前與術(shù)后心理干預(yù)幫助患者減輕恐懼與憂慮，改善不良情緒，使患者積極配合，為護(hù)理干預(yù)的開展奠定基礎(chǔ)。通過活動、飲食護(hù)理可利于避免患者出現(xiàn)胃腸道菌群失調(diào)，利于避免感染，促進(jìn)傷口恢復(fù)，縮短患者術(shù)后下床活動時間、肛門排氣時間與進(jìn)食時間，促進(jìn)患者切口愈合及胃腸道功能的恢復(fù)，加快患者術(shù)后康復(fù)，最終縮短住院時間。

另外，本研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為19.05%，低于對照組的40.48%，表明綜合護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用在減少腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥方面也具有顯著作用。兩組術(shù)后并發(fā)癥均以尿潴留、腸梗阻、切口感染、吻合口漏、吻合口出血為主，尿潴留在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后較為多見［6］，其出現(xiàn)可能與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)受損有關(guān)。尿潴留的護(hù)理需注意觀察術(shù)后排尿情況，如尿量與性狀，確保導(dǎo)尿管通暢，定時夾閉尿管。腸梗阻是腹腔鏡直腸癌術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，早期多表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹等，肛門停止排氣排便，晚期可出現(xiàn)脈搏加快、呼吸急促、體溫升高、血壓下降等［7-8］。持續(xù)胃腸減壓與下床活動是促進(jìn)腸道蠕動、預(yù)防腸梗阻的主要措施［9］。當(dāng)腸梗阻已經(jīng)出現(xiàn)時應(yīng)立即禁食，予以全腸外營養(yǎng)支持，視實際情況進(jìn)行低壓結(jié)腸灌注透析［10］。切口感染在術(shù)后較為常見，術(shù)畢需用無菌蒸餾水對腹腔所有戳口及輔助切口進(jìn)行沖洗，術(shù)后應(yīng)用抗生素，并密切留意切口情況，保持無菌敷料清潔干燥。據(jù)文獻(xiàn)報道［11］，吻合口漏在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后較為常見，發(fā)生率約為3.1%。吻合口漏的發(fā)生原因與吻合器的使用情況、術(shù)后腸腔內(nèi)壓力、吻合口局部血運與張力等因素有關(guān)［12］。無論術(shù)前術(shù)后，禁食時間較長均易導(dǎo)致腸黏膜萎縮，致使腸屏障功能減弱，最終引起腸道內(nèi)細(xì)菌移位，引發(fā)感染。本研究中觀察組術(shù)后待患者清醒后即開始少量飲水，并根據(jù)患者情況逐漸從清流質(zhì)飲食逐漸向正常飲食過渡，為患者機(jī)體提供早期營養(yǎng)的同時也預(yù)防腸黏膜萎縮，預(yù)防吻合口漏。吻合口出血為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中低位或超低位直腸前切除術(shù)是吻合口出血的危險因素，嚴(yán)重者會出現(xiàn)休克。觀察組護(hù)理過程中主要重點觀察引流情況，有效進(jìn)行引流管護(hù)理，并及時觀察患者生命體征、腹部體征，及時發(fā)現(xiàn)、處理，均取得了良好的效果。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)措施對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)有利，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可在臨床推廣應(yīng)用。

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