華 靜

（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 重慶 401320）

直腸癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的5%［1］。目前臨床主要采用手術(shù)進(jìn)行治療，但手術(shù)麻醉對(duì)機(jī)體損傷較大，因此人們對(duì)麻醉提出了更高的要求。有研究發(fā)現(xiàn)［2］，右美托咪定用于外科手術(shù)麻醉具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，可減少麻醉藥物用量。但目前臨床多在麻醉過(guò)程中或手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用右美托咪定，而對(duì)其在麻醉誘導(dǎo)前輔助全麻的麻醉效果及安全性研究較少，故本次研究選取本院92例行直腸癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象，探討麻醉誘導(dǎo)前10 min不同劑量右美托咪定輔助全麻在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組麻醉效果比較（min，）

表2 兩組麻醉效果比較（min，）

組別 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間 麻醉維持時(shí)間 麻醉蘇醒時(shí)間 氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間觀察組（n=46） 5.23±1.30 187.26±65.87 7.12±2.34 23.62±4.31對(duì)照組（n=46） 5.41±1.45 176.53±70.24 6.25±2.48 24.15±4.50 t 0.627 0.756 1.731 0.577 P 0.532 0.452 0.087 0.566

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2016年1月至2017年1月92例直腸癌根治術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組（麻醉誘導(dǎo)前10 min輔助應(yīng)用低劑量右美托咪定，0.5 μg/kg）與對(duì)照組（麻醉誘導(dǎo)前10 min輔助應(yīng)用高劑量右美托咪定，1.0 μg/kg）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、臨床分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較均無(wú)顯著差異（均P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）術(shù)前均經(jīng)活組織病理檢查證實(shí)為直腸癌，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012年結(jié)直腸癌的規(guī)范化病理診斷要點(diǎn)；（2）均采用開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)治療；（3）年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）術(shù)前有放、化療史；（4）精神障礙；（5）妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法 所有患者均采取氣管插管靜脈復(fù)合全麻。兩組麻醉前準(zhǔn)備相同：術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h；常規(guī)檢測(cè)心電圖、HR、MAP，并創(chuàng)建有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。觀察組麻醉誘導(dǎo)前10 min給予右美托咪定的負(fù)荷劑量 0.5 μg/kg，15 min 內(nèi)泵完，術(shù)中給予 0.5 μg/（kg·h）維持。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定的負(fù)荷劑量1.0 μg/kg，15 min內(nèi)泵完，術(shù)中給予0.5 μg/（kg·h）維持。所有患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予咪達(dá)唑侖注射液0.04 mg/kg，苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，芬太尼注射液5 μg/kg，依托咪酯肪乳0.25 mg/kg，然后進(jìn)行插管，插管一次成功，開(kāi)腹前給予芬太尼注射液2 μg/kg，術(shù)中每隔1 h追加芬太尼注射液2 μg/kg鎮(zhèn)痛，術(shù)中持續(xù)靜脈給予苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/（kg·h）維持肌松，手術(shù)過(guò)程中持續(xù)給予泵入丙泊酚0.1 mg/（kg·h）鎮(zhèn)靜，并依據(jù)麻醉深度指數(shù)（NI）調(diào)整其用量，控制NI指數(shù)在D1～E1之間。所有患者在腹膜縫合后停止使用右美托咪定及苯磺酸阿曲庫(kù)銨，靜脈給予舒芬太尼10 μg、昂丹司瓊8 mg，皮膚縫合完畢后停止泵入所有藥物。術(shù)畢轉(zhuǎn)至麻醉恢復(fù)室，肌力級(jí)＞3級(jí)時(shí)拔管，術(shù)后接上鎮(zhèn)痛泵：鎮(zhèn)痛給予舒芬太尼3 μg/kg、昂丹司瓊8 mg稀釋至100 mL，送回病房。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組麻醉效果（麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間）。（2）比較兩組入室時(shí)、應(yīng)用右美托咪定后、插管后5 min、開(kāi)腹時(shí)、關(guān)腹時(shí)、拔管時(shí)HR、MAP變化。 （3）比較兩組術(shù)前 1 d、術(shù)后 1 d IL-6、TNF-α 指標(biāo)變化。手術(shù)結(jié)束后靜脈抽取血2 mL，3000 r/min低速離心10 min，分離血清，并在-20℃冰箱保存待檢；用ELISA法測(cè)定血漿IL-6、TNF-α水平。（4）比較兩組麻醉期不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料行（）表示，組間對(duì)比進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉效果比較 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

與入室時(shí)比較，#P＜0.05。

組別 指標(biāo) 入室時(shí) 應(yīng)用右美托咪定后 插管后5 min 開(kāi)腹時(shí) 關(guān)腹時(shí) 拔管時(shí)觀察組（n=46） HR/（次/min） 76.34±4.25 65.58±4.36# 77.26±4.16 75.62±4.28 74.15±4.13 73.43±4.89 MAP/mmHg 86.13±3.05 92.24±3.16# 85.23±4.14 84.65±4.31 83.95±4.35 85.12±3.67對(duì)照組（n=46） HR/（次/min） 76.24±4.18 64.98±4.21# 76.34±4.15 75.57±5.97 74.62±6.10 73.13±5.98 MAP/mmHg 86.57±3.20 86.96±3.25# 101.32±5.26 95.14±5.16 96.73±5.49 96.25±4.37

表4 兩組炎癥因子指標(biāo)比較（pg/mL，）

表4 兩組炎癥因子指標(biāo)比較（pg/mL，）

與術(shù)前1 d比較，#P＜0.05。

TNF-α術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d觀察組（n=46） 40.25±8.59 59.61±10.25# 25.34±3.52 29.33±4.05#對(duì)照組（n=46） 40.67±9.12 57.34±11.27# 26.11±3.78 28.85±4.12#t 0.227 1.011 1.011 0.564 P 0.821 0.315 0.315 0.575組別 IL-6

表5 兩組麻醉期不良反應(yīng)比較［n（%）］

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組應(yīng)用右美托咪定后HR較入室時(shí)降低，MAP較入室時(shí)升高（均P＜0.05），之后各時(shí)點(diǎn)與入室時(shí)比較無(wú)顯著差異（均P＞0.05）。兩組組間各時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組炎癥因子指標(biāo)比較 兩組術(shù)后1 d IL-6、TNF-α 均高于術(shù)前 1 d（均 P ＜ 0.05），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組麻醉期不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組麻醉期不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。 見(jiàn)表 5。

3 討 論

目前直腸癌治療主要以外科手術(shù)為主，但患者受到自身病情及環(huán)境等多種因素影響，手術(shù)前易存在緊張、抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)以及血壓升高、心率增快等身體機(jī)能變化，不利于手術(shù)順利進(jìn)行或術(shù)后恢復(fù)。近年來(lái)，有部分研究認(rèn)為麻醉前適當(dāng)鎮(zhèn)靜有助于減輕患者情緒、血壓、心率等的異常波動(dòng)，使患者安全度過(guò)圍手術(shù)期［6-7］。有研究者認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)變化幅度較大可能造成患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，術(shù)中低血壓可能增加大腦缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺血缺氧，最終可造成術(shù)后認(rèn)知功能損傷［8-9］。因此麻醉過(guò)程中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定具有重要意義。

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減少全麻藥物用量、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用［10］。α2腎上腺素能受體α2A、α2B、α2c三種亞型。其中α2A型受體主要在腦內(nèi)的藍(lán)斑核內(nèi)存在，而藍(lán)斑能有效調(diào)整傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，也是負(fù)責(zé)調(diào)解睡眠、覺(jué)醒的重要位置。右美托咪定可直接作用分布在大腦內(nèi)的α2A受體，參與鎮(zhèn)靜、低溫、催眠、抗交感活性等生理功能，在促使患者睡眠的同時(shí)仍具有喚醒作用［11-13］。因此，麻醉誘導(dǎo)前10 min右美托咪定輔助全麻可維持麻醉效果及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，值得在臨床推廣使用。張奕文等［14］研究顯示，右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果呈劑量依賴，只有當(dāng)體內(nèi)右美托咪定達(dá)到一定血藥濃度才能發(fā)揮較高的鎮(zhèn)靜效果。本次研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前10 min，高、低劑量右美托咪定輔助全身麻醉在維持血流動(dòng)力學(xué)方面效果相當(dāng)，分析可能為當(dāng)應(yīng)用低劑量右美托咪定亦可達(dá)到發(fā)揮較好鎮(zhèn)靜效果的血藥濃度，進(jìn)而可維持麻醉效果及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

本次研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后IL-6、TNF-α有一定上升，其可能為手術(shù)應(yīng)激所致，但兩組組間IL-6、TNF-α比較無(wú)顯著差異，這同樣提示低劑量右美托咪定（0.5 μg/kg）可達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜作用，不會(huì)使患者麻醉過(guò)程中產(chǎn)生明顯應(yīng)激反應(yīng)。而且本次研究還顯示，低劑量還有利于降低麻醉期總不良反應(yīng)，更加安全。因此本次研究認(rèn)為，麻醉誘導(dǎo)前10 min應(yīng)用低劑量右美托咪定較為合適。柴薪等［15］研究結(jié)果也顯示，應(yīng)用0.5 μg/kg右美托咪定可達(dá)到手術(shù)麻醉效果，而且有利于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，與本次研究結(jié)果相符。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前10 min低劑量、高劑量右美托咪定輔助全麻用于直腸癌根治術(shù)麻醉效果均較好，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但應(yīng)用低劑量右美托咪定可降低麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

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