邱方元

（湖南師范大學(xué) 歷史文化學(xué)院，湖南 長沙 410081）

在當(dāng)代全球社會福利國家中，英國無疑是最具有代表性的國家之一，也是較早建立起社會保險制度的西歐國家。而英國社會保險制度的建立，實(shí)際上是從中世紀(jì)晚期到近代工業(yè)革命后期的一個漫長的探索過程。在這一過程中，英國工業(yè)社會形態(tài)發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，從濟(jì)貧法到社會保險制度，其社會保障體系不斷完善，政府機(jī)構(gòu)、社會組織和商業(yè)公司的作用都在發(fā)生著變化。就其整體而言，這是一個成功的范例。因而，有必要對近代英國前工業(yè)革命時期和后工業(yè)革命時期社會保障的變化進(jìn)行對比、分析，試圖探究其本質(zhì)特征。

近代以來，隨著工業(yè)革命的逐步開展，社會結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化，同時帶來了一系列的社會問題，包括疾病、傷殘、失業(yè)、養(yǎng)老等，這便成為近代西歐國家面臨的直接挑戰(zhàn)。于是在20世紀(jì)初期，英國終于陸續(xù)通過了失業(yè)工人法、養(yǎng)老金法和國民健康保險法，共同組成了一套相對穩(wěn)定的新型社會保障制度。社會保險制度是一個較大范圍的概念，它包括養(yǎng)老金制度、失業(yè)保險制度和健康保險制度等。本文且以健康保險制度為切入點(diǎn)，尤其是醫(yī)療保險和疾病保險，從而來評析近代英國社會保險制度的探索過程。

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，不難發(fā)現(xiàn)，過去國內(nèi)史學(xué)界對于西方社會政策的研究較為薄弱，當(dāng)然，這也是受到階級斗爭史觀各種限制的緣故。然而近十幾年來，我國部分年輕學(xué)者開始涉及這一領(lǐng)域的探究，雖然不少都是關(guān)于西方國家社會保障制度、社會福利制度的通史性專著①，但不得不承認(rèn)有一小部分著作是涉及到某一具體時期西方國家社會政策的演變，如丁建定的《從濟(jì)貧到社會保險:英國現(xiàn)代社會保障制度的建立 (1870-1914)》（中國社會科學(xué)出版社，2000年版）、閔凡祥的《國家與社會——英國社會福利觀念的變遷與撒切爾政府社會福利改革研究》（重慶出版社，2009年版），這是一個巨大的飛躍。歸納起來，有不少相關(guān)論文、期刊和學(xué)術(shù)專著都主要聚焦于戰(zhàn)后英國社會政策的發(fā)展，而關(guān)于近代英國的社會保險制度的研究卻是鳳毛麟角。1948年，官方宣稱，英國現(xiàn)代福利國家正式建立，這想必是和近代英國社會保險制度的探索息息相關(guān)。因此，這一時期的發(fā)展過程的重要性便不言而喻了。

相比之下，西方學(xué)術(shù)界十分重視對英國社會福利制度的研究，尤其是對英國社會福利制度的不同發(fā)展階段、不同組成部分的專題性或階段性研究已經(jīng)取得了豐碩的成果，例如，特里貝爾的《城市的貧困：1834-1929》、奎德格諾的《早期工業(yè)社會的老年問題》、哈里斯的《失業(yè)與政治：1886-1914年英國社會政策研究》、亨諾克的 《英國的社會改革與德國的先例：1880—1914年社會保險個案研究》等。[1]國外的顯著成果也指引了我國未來的學(xué)術(shù)研究方向，學(xué)者們應(yīng)該針對這一專門領(lǐng)域細(xì)化研究，而非泛泛而談。不過，本文也僅僅是嘗試尋求一種新的開拓方向。

一、“社會保險”的相關(guān)概念辨析

本文所圍繞的社會保障體系包含幾個重要的相關(guān)概念，考慮到這幾個相關(guān)概念的專業(yè)性，便有必要厘清它們各自的內(nèi)涵與外延及其之間的聯(lián)系，以便于后文的逐步展開。

首先，要明確社會保險（social insurance）的含義，它是指以公民權(quán)利為基礎(chǔ)的、由國家通過立法確立的、醫(yī)保形式實(shí)行的對公民的保障措施，它是現(xiàn)代社會保障制度的核心內(nèi)容。[2]其次，“社會援助”（social assistance）這一概念容易和“社會保險”混淆，有人又將其譯作“社會救助”，而它是指“以經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查為基礎(chǔ)的、由國家主持并支付的、主要適用于那些無權(quán)享受社會保險的貧窮人群（如那些由于種種原因從未參加過社會勞動的人、或人口中比較特殊的那部分人，如殘疾、老齡等）的慈善性保障項(xiàng)目”[2]。而現(xiàn)代社會保障制度恰恰就是由社會援助和社會保險共同構(gòu)成的，也同屬于社會政策的一部分。

再次，“社會保障”與“社會保險”這兩個概念也必須加以辨析，因?yàn)樵诂F(xiàn)實(shí)運(yùn)用中常常會將二者含義等同起來，這樣既不科學(xué)，也不嚴(yán)謹(jǐn)。“社會保障”一詞初見于1930-1935年美國的經(jīng)濟(jì)保障和社會福利計(jì)劃,在1935年美國的“社會保障法案”(Act of Social Security)中被正式使用,隨后1938年新西蘭在社會立法中采用了這一概念。1944年第26屆國際勞工大會發(fā)表《費(fèi)城宣言》,國際組織開始正式采納“社會保障”概念。自此,社會保障概念開始在越來越大的范圍內(nèi)為人們所使用。[3]但是，“社會保障”在英國的社會福利辭典中僅是一個外延極為狹窄的概念,僅指以國家為主體的、旨在保障全體公民免除因失業(yè)、年老、疾病或者死亡風(fēng)險而在收入上遭受損失,并借助公共服務(wù)與社會救助以提高全民福利的一種公共福利計(jì)劃,是一種收入性福利。[3]簡言之，社會保障包括社會保險、社會救濟(jì)、社會優(yōu)撫和醫(yī)療保健等方面的內(nèi)容，它的建立就是為了消除貧困、疾病和保障收入，而健康保險是其中關(guān)鍵的一環(huán)。

健康保險指的是在國家和社會的共同作用下，使公民在疾病、傷殘產(chǎn)生的費(fèi)用或損失后獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險。它具體可以劃分為疾病保險、醫(yī)療保險和收入保障保險等。中世紀(jì)晚期以來，英國政府開始逐步重視工人階層的身體健康狀況，從濟(jì)貧法到社會保險法的制定，一次次的改革和立法使得英國得以應(yīng)對社會問題，終于形成了獨(dú)特的社會保障制度。

二、從濟(jì)貧法到新濟(jì)貧法

中世紀(jì)的歐洲實(shí)行經(jīng)濟(jì)、政治與社會合一的制度，將人們綁在封建的領(lǐng)主的土地上，并與土地一道成為領(lǐng)主們的財(cái)產(chǎn)，其生老病死都是領(lǐng)主的責(zé)任。勞動者既沒有人身自由，也不能隨意流動，因此，在那個時代是沒有流民問題的。[4]隨著近代工業(yè)的興起，關(guān)于工人階層的問題逐步暴露出來，黑死病喪送了三分之一的歐洲人口，而工業(yè)生產(chǎn)是需要大量勞動力的，勞工們要求更高的薪酬自然無可厚非，甚至還會奢求工作環(huán)境的改善，以保障人身健康，這樣也才有了人口流動問題。

（一）濟(jì)貧法的相關(guān)概述

直到1601年，英國女王伊麗莎白一世頒布了《濟(jì)貧法》，又稱“舊《濟(jì)貧法》”，學(xué)界一般以此作為政府主導(dǎo)的社會保障政策形成的標(biāo)志。因?yàn)樗鼘⒃瓉矸稚⒒?yīng)急性的濟(jì)貧事務(wù)轉(zhuǎn)化為政府的一項(xiàng)基本職能，是世界上第一部表明政府承擔(dān)公民福利責(zé)任的正式法律 。[4]為了加強(qiáng)對貧民救濟(jì)的管理，法令將貧民分為三種：第一種是身體健全的貧民，他們不能得到任何救濟(jì)，只能接受強(qiáng)制勞動，身體健全而拒絕工作的貧民將被送進(jìn)懲戒所，接受鞭刑、烙刑、枷刑和灌水等酷刑，甚至被處死，并無權(quán)提出申訴；第二種是沒有勞動能力的成年貧民，他們可以得到由濟(jì)貧官員提供的救濟(jì)；第三種是貧困兒童，他們可以由他人收養(yǎng)，并為收養(yǎng)者提供一定年限的勞動作為收養(yǎng)費(fèi)。[1]

從《濟(jì)貧法》的有關(guān)內(nèi)容來看，官方分別對待貧民，覆蓋范圍較廣，這是一個很有原則性的開端，也是一種趨于理想的社會濟(jì)貧狀態(tài)，但沒有成立正式的組織機(jī)構(gòu)，并且對于社會資源的要求過高。19世紀(jì)上半期，隨著產(chǎn)業(yè)革命的擴(kuò)展，日益強(qiáng)大的工業(yè)資產(chǎn)階級開始對現(xiàn)行的濟(jì)貧制度表現(xiàn)出強(qiáng)烈的不滿，認(rèn)為這種濟(jì)貧制度已不再符合自己的利益和愿望了。在他們看來，先行濟(jì)貧制度存在著弊端：第一，濟(jì)貧工作管理不善；第二，習(xí)藝所變成了貧民收容所；第三，濟(jì)貧開支過大；第四，舊《濟(jì)貧法》阻礙勞動力自由流動[4]。

在工業(yè)革命到來的前夜，雖然英國政府就已經(jīng)開始意識到對工人階層生活的救濟(jì)，但是當(dāng)時的社會政策畢竟存在許多漏洞，實(shí)行的成效甚微。事實(shí)上，由于政府手中所能掌控的資金財(cái)富數(shù)量有限，而財(cái)政來源又是各個教區(qū)收取的濟(jì)貧稅，必然顯得心有余而力不足，從而產(chǎn)生新的社會問題，例如，多數(shù)工人的衣食生活和身體健康難以得到基本保證，英國長期的社會秩序混亂現(xiàn)象便不足為怪了。不僅如此，有一點(diǎn)還值得注意，那就是當(dāng)時社會上還沒有形成專門的濟(jì)貧組織，一切都要依賴官方的資助?？傊缙诘倪@種轉(zhuǎn)變只是從個人救助到集體（政府）濟(jì)貧。

（二）新濟(jì)貧法下的健康問題

工業(yè)革命開展以后，推動了城市化進(jìn)程，人口數(shù)量也迅猛增長。據(jù)統(tǒng)計(jì)，倫敦城市的人口由1800年的86.1萬增長至1850年的232萬，成為當(dāng)時世界第一大城市；到1875年、1900年人口分別達(dá)到了424.1萬和648萬，一直高居世界城市人口數(shù)榜首[4]。城市化帶來環(huán)境污染，而人口的增長導(dǎo)致了公共衛(wèi)生狀況的惡化，不難想象當(dāng)時肺結(jié)核等疾病不斷折磨底層貧民的情景。既然伊麗莎白《濟(jì)貧法》已經(jīng)不合時宜，那么接下來各種法律的出臺就顯得順理成章了。

1832年,濟(jì)貧法皇家調(diào)查委員會成立。委員會經(jīng)過調(diào)查，將收集到的資料進(jìn)行整理、分析和出版，1834年3月,皇家調(diào)查委員會提出了《改革現(xiàn)行濟(jì)貧法的報(bào)告》。[5]在此基礎(chǔ)上，1834年8月14日，國王批準(zhǔn)了《濟(jì)貧法》草案，將其公之于眾。為了和1601年的濟(jì)貧法加以區(qū)分，又稱之為“新濟(jì)貧法”?！靶聺?jì)貧法”明文規(guī)定從1837年7月1日起一律停止對濟(jì)貧院外所有壯年男子的救濟(jì)，以法律的形式規(guī)定建立從中央到地方的一整套濟(jì)貧工作管理和監(jiān)督制度。[5]從“舊濟(jì)貧法”到“新濟(jì)貧法”的轉(zhuǎn)變，實(shí)質(zhì)是各地紛紛成立正式的濟(jì)貧組織——濟(jì)貧院的緣故，政府主導(dǎo)的濟(jì)貧方式已經(jīng)從院外濟(jì)貧過渡到院內(nèi)濟(jì)貧。在新法和專門組織的共同作用下，可以更加有針對性地救濟(jì)貧民，一面在努力解決社會問題，一面盡量控制住財(cái)政支出。

當(dāng)時濟(jì)貧法下的健康措施大體上分為三類：一類是由工人互助性組織為其成員提供的健康救濟(jì)及慈善組織所提供的醫(yī)療服務(wù)和救治，另一類是根據(jù)濟(jì)貧法制度對患病者所提供的健康救濟(jì)及醫(yī)療服務(wù)，第三類是國家頒布一些健康方面的法令，以期改善衛(wèi)生條件，提高工人的健康水平。[1]工人互助性組織包括工會和友誼會：工會主要由低收入者組成，其成員在傷殘、疾病期間可以從會費(fèi)中獲得一定的救濟(jì)，但是資金額度極低；而友誼會成員多是中等收入群體，所能資助的額度相對較高。至于慈善組織，可以根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)加以說明。1850年以后，除了傳染病醫(yī)院外，慈善組織在各地共建立各類醫(yī)院550多家，它所建立的醫(yī)院病床數(shù)占英格蘭和威爾士病床總數(shù)的比例為18.1%，而濟(jì)貧法醫(yī)院提供的病床數(shù)僅占16.7%。[1]不難窺見，慈善組織的作用在某方面未必亞于政府主導(dǎo)的濟(jì)貧組織，但社會秩序的穩(wěn)定離不開政府的維系，更多的還是要關(guān)注官方的動態(tài)。

新濟(jì)貧法的實(shí)施，從表面上看，似乎得到社會救濟(jì)的貧民人數(shù)減少，他們獲得的相應(yīng)救濟(jì)就會增加，而實(shí)際上勞工們依然無法擺脫貧困的生活，甚至還加劇了貧困的程度。更加意想不到的是，對于健康的成年貧民來說，為接受救濟(jì)而進(jìn)入習(xí)藝所②，簡直就是一種屈辱，他們將習(xí)藝所比作監(jiān)獄，在那里，根本沒有自由可言。勞工階層的尊嚴(yán)問題已經(jīng)凸顯出來，倘若一心只追求牛奶和面包獲得的滿足感，那么他們只好選擇喪失尊嚴(yán)。這是一個兩難選擇的問題，人性或許很貪婪，但尊嚴(yán)永遠(yuǎn)不能倒下。

19世紀(jì)中葉，英國議會繼續(xù)成立委員會調(diào)查織工們的生活狀況，1841年關(guān)于手織工生活狀況的報(bào)告書就是一個極好的案例?？纯次瘑T西蒙斯（Symons）的描述：“棉布織工的住宅最能證明他們困苦的實(shí)情。大多數(shù)房屋里，家具少得可憐。他們鋪干草當(dāng)床，有時候我在他們那里碰見過去過好日子時候剩下來的一點(diǎn)漂亮家具，擺著闊氣，這闊氣沒有為貧困所掃光，跟菲薄的飯食和主人疲憊不堪的樣子成為令人傷心的對照?！边€有委員埃列策（Eletcher）的描述：“在伯爾金頓和福耳斯提耳近郊，織工家庭總是骯臟透頂和窮困不堪，睡覺沒有床和床單，……吃的東西多半是面包、奶油、馬鈴薯，加一點(diǎn)茶，難得再加上幾小塊豬油。”[6]這時，要冷靜思考，工業(yè)革命機(jī)器大生產(chǎn)的到來，基本是由技術(shù)工人的發(fā)明創(chuàng)造推動的，而最終人力被機(jī)器力量所取代是不可避免的。當(dāng)然，并非所有的手織工都承受著同樣的壓力，部分掌握特殊技藝的織工有時可以發(fā)揮優(yōu)勢，因?yàn)榭棽嫉募夹g(shù)動作并不完全由機(jī)器完成。

手織工們的健康狀況十分糟糕，這與他們的貧困相伴隨，不禁讓人聯(lián)想到1854年的霍亂，導(dǎo)致倫敦地區(qū)上萬人死亡，最后的調(diào)查結(jié)果竟然顯示水源污染和衛(wèi)生惡劣才是罪魁禍?zhǔn)?。貧困只會讓健康狀況繼續(xù)惡化，而一個不健康的人得到再多的救濟(jì)也無法脫離貧困。應(yīng)該說，19世紀(jì)中葉英國種種關(guān)于社會公共衛(wèi)生和工人健康問題的暴露，已經(jīng)足夠引起英國政府對于健康救濟(jì)的重視，健康救濟(jì)開始成為社會救濟(jì)的一個重要補(bǔ)充。

三、從健康救濟(jì)到健康保險

疾病給個人帶來身體上的摧殘，這直接影響到了濟(jì)貧稅的征收，還使個體成為救濟(jì)對象。當(dāng)生產(chǎn)力不斷發(fā)展之時，人體的健康狀況愈加變得消極，據(jù)此，19世紀(jì)中葉，英國當(dāng)局開始采取措施，建立貧民健康救濟(jì)制度。1842年，就有法令開始指定公共衛(wèi)生委員，對各地發(fā)生的傳染性疾病、居住環(huán)境進(jìn)行調(diào)查。到1848年，英國議會通過了《公共衛(wèi)生法案》，這是英國歷史上第一部公共衛(wèi)生法案。這部法案賦予了英國地方政府組織健康機(jī)構(gòu)救濟(jì)的權(quán)力，這次改革進(jìn)程的推進(jìn)逐漸波及到廣大農(nóng)村地區(qū)，算得上是對霍亂等疾病控制的反思。

其中，法案的主要內(nèi)容包括第1至11條主要規(guī)定法案的適用范圍和中央衛(wèi)生委員會的相關(guān)事宜，第4至11條主要規(guī)定了中央衛(wèi)生委員會的權(quán)力隸屬關(guān)系、組成人員及其權(quán)限和工資來源，第12條至第31條是關(guān)于地方衛(wèi)生委員會的構(gòu)成、權(quán)限和工作機(jī)制等各方面內(nèi)容。另外，第32條至第75條規(guī)定了地方衛(wèi)生委員會在公共衛(wèi)生的各個方面的權(quán)力和義務(wù)，具體有“規(guī)定地方當(dāng)局管理下水道、排水系統(tǒng)、街道和道路，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)的清掃工作和污物清理,提供必要的公共設(shè)施，提供公園和娛樂場所，檢查屠宰場和肉類買賣，對危險交易實(shí)施監(jiān)督，保證充足的供水，提供公共浴室、墓場”[7]。

當(dāng)然，1848年公共衛(wèi)生法案的頒布，并不等于擺脫了疾病的傳播與禍害，但應(yīng)該承認(rèn)，英國議會面對此等問題，一般均是先調(diào)查后立法，而正是這種模式不自覺刺激著政府不斷深入解決細(xì)致入微的現(xiàn)實(shí)問題。1856年，議會通過了《環(huán)境衛(wèi)生法》，專門對生活、居住的環(huán)境進(jìn)行整頓，利用多種因素與健康的聯(lián)系，保證健康救濟(jì)的實(shí)施。1875年，議會再次修改了《公共衛(wèi)生法》，內(nèi)容包括供水、排水、街道房屋管理、垃圾清理、食品衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防、殯葬、污染行業(yè)的管理，還規(guī)定地方當(dāng)局 “必須任命負(fù)責(zé)衛(wèi)生健康的委員，負(fù)責(zé)修筑管轄區(qū)排水溝，檢查供水情況，建造符合標(biāo)準(zhǔn)的廁所，對食物、飲水、醫(yī)院情況進(jìn)行檢查，對不符合標(biāo)準(zhǔn)或違反規(guī)定者處以罰款”[4]。

除了在社會疾病方面的預(yù)防法案，還有值得探討的醫(yī)療救濟(jì)方案。19世紀(jì)60年代，一系列關(guān)于英國濟(jì)貧院內(nèi)患病貧民的調(diào)查進(jìn)一步喚起了英國社會對此類人群的關(guān)注，尤其是英國著名社會活動家沙夫茲·伯利勛爵、查理斯·狄更斯、沃特·貝格浩特、托馬斯·哈吉斯所組成的濟(jì)貧院內(nèi)病人狀況改進(jìn)會給濟(jì)貧法當(dāng)局以極大的推動，促使其對濟(jì)貧院內(nèi)患病貧民的狀況進(jìn)行深入調(diào)查，濟(jì)貧法局敦促各地濟(jì)貧法監(jiān)督局采取措施改善濟(jì)貧醫(yī)院的條件。1867年，英國議會頒布首都濟(jì)貧法，該法把倫敦的各聯(lián)合濟(jì)貧教區(qū)合并為一個“救濟(jì)區(qū)”，并成立一個首都救濟(jì)局，該局在整個首都救濟(jì)區(qū)建立起?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院、熱病醫(yī)院以及隔離醫(yī)院，并建立起首都急救服務(wù)系統(tǒng)。1868年，英國濟(jì)貧法局開始為濟(jì)貧醫(yī)院添置設(shè)備，并開始聘用經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)士。[8]理論上，政府已經(jīng)不再自由放任社會健康問題，為扮演好統(tǒng)帥的角色而努力摸索。實(shí)質(zhì)上，多半病人難以支付醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院床位的限制和醫(yī)療人員不足等問題擺在政府面前，政府依舊愛莫能助。

對于疾病患者和醫(yī)療者的救濟(jì)共同組成了新濟(jì)貧法下的健康救濟(jì)，官方習(xí)慣于利用法案改革的方式著手干預(yù)貧民健康狀況，但由于財(cái)政上不足以支撐其認(rèn)真執(zhí)行健康保障的舉措，而額外征收健康稅種必定不是長久之計(jì)，故當(dāng)時的衛(wèi)生狀況和健康狀況沒有得到真正的改善。甚至可以想到的是，19世紀(jì)英國官方主導(dǎo)的健康救濟(jì)成效可能還不如地方慈善組織，也許國家的力量還不夠強(qiáng)大，那它應(yīng)該還需要從整個社會中選擇得力助手，幫助它推進(jìn)健康保險近代化進(jìn)程。

至于職工階層，英國政府也是利用委員會調(diào)查工人的生產(chǎn)健康狀況。工業(yè)化大生產(chǎn)時期所帶來的環(huán)境污染、疾病傳播、廢物排放等問題本就不足為奇，那時人類受到自然地理因素限制正在減少，人口從四處分散狀態(tài)變成集中狀態(tài)，而擁擠的生活使得職工們健康衛(wèi)生惡化。19世紀(jì)末期的相關(guān)工廠法陸續(xù)出臺，如1891年的工廠法就規(guī)定，“如果工廠的體力勞動被認(rèn)為對工人的健康有害或有危險，或者工廠的新鮮空氣不足、或煙塵太濃等有可能影響工人身體健康，則工廠視察員有權(quán)要求廠主予以改善，并有權(quán)要求廠主采納工廠視察員認(rèn)為有實(shí)際效果的建議?！盵1]工廠法中關(guān)于保障工人健康的內(nèi)容還涉及到工傷賠償，工人有權(quán)獲得工廠主支付的傷殘津貼。

19世紀(jì)下半葉，英國民眾的健康狀況仍然不容樂觀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1870—1900年，英格蘭、威爾士和蘇格蘭的成人死亡率約1.5%～2%，嬰兒死亡率大都在10%以上，要知道，嬰兒死亡率是可以衡量一個國家國民健康狀況的。到了20世紀(jì)初，根據(jù)英國軍隊(duì)醫(yī)療部門提供的征兵體檢統(tǒng)計(jì)，60%的應(yīng)征者體檢不合格。1903年，英國政府組織了一個關(guān)于國民體質(zhì)下降問題的調(diào)查委員會，他們認(rèn)為主要原因在于貧困與營養(yǎng)缺乏。1905年，英國政府又組織一個在校兒童醫(yī)療檢查和用餐問題的委員會。[9]1911年12月16日，英國議會出臺了 《國民保險法》，其中第一部分就是國民健康保險法，這標(biāo)志著英國近代以來健康保險制度的正式建立。法案規(guī)定所有工資收入者都應(yīng)參加醫(yī)療保險，在指定的醫(yī)院免費(fèi)就醫(yī)。政府以增加煙、酒、汽車、汽油稅收的辦法來獲得實(shí)行上述立法所需資金[2]，參與保險行列的工人可以在工傷、疾病期間領(lǐng)取一定的津貼，但參與者的親屬無法享受此待遇，大量的非勞動人民也還沒有被囊括到受保的隊(duì)伍中來。

從健康救濟(jì)過渡到國民健康保險，都是要經(jīng)過“調(diào)查+立法”的程序，關(guān)于健康問題的報(bào)告也是對同一世紀(jì)不同階段問題的新發(fā)現(xiàn)，站在這一角度上看，英國倒是保留著社會立法改革的優(yōu)良傳統(tǒng)，不同歷史時期都會有相應(yīng)的法律來補(bǔ)充和完善。1911年《國民健康保險法》依然存在許多欠缺考慮的消極因素，健康保險、養(yǎng)老保險和失業(yè)保險本來就是一個國家現(xiàn)代社會保障體系的重要組成部分，政府在干預(yù)過程中，要找到它們之間的平衡點(diǎn)絕非易事，常常是拆東墻補(bǔ)西墻。也許民眾更應(yīng)該理解社會保險立法改革的艱難探索，也許政府有能力真正兼顧到社會生活的每個方面，但它終究不是上帝，離不開經(jīng)濟(jì)③這塊跳板。

四、商業(yè)保險的介入

前文已經(jīng)提及到，英國政府一直處于由消極救濟(jì)向積極預(yù)防的摸索中，官方轉(zhuǎn)變社會保障政策的誠意完滿，然而財(cái)力畢竟有限，還要受到社會各界的監(jiān)督，這時便需要考慮資金的來源。早在15世紀(jì)，英國重商主義悄然蔓延開來，工業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展伴隨著商業(yè)資本的不斷積累，這讓英國政府意識到商業(yè)資本的重要價值。早期的商業(yè)資本并沒有受到政府的干預(yù)，當(dāng)時的西歐國家始終遵循著亞當(dāng)·斯密的自由放任思想，直到18世紀(jì)，作為資本生產(chǎn)力極其旺盛的英國，商業(yè)環(huán)境居然是一片混亂，然而也正是有了這個契機(jī)，官方才開始規(guī)范商業(yè)公司的運(yùn)營。1720年，英國政府出資30萬英鎊特許成立了皇家交易保險公司和倫敦保險公司，世界上第一批專業(yè)保險公司成立[10]，為商業(yè)保險介入健康保險提供了依據(jù)。

經(jīng)過時間先后對比，盡管近代英國救濟(jì)制度的形成遠(yuǎn)在商業(yè)保險公司成立之后，卻孕育出英國的商業(yè)保險所帶來的經(jīng)濟(jì)效益對于改善民眾生活的可能性，這種可能性體現(xiàn)在英國政府主導(dǎo)的保險公司與商人投資的合作上。商業(yè)發(fā)展是可以利用人為因素加以穩(wěn)定的，商人們紛紛向?qū)ｉT的保險公司投資，保險公司利用資金運(yùn)作，在確定承保對象之后，進(jìn)行風(fēng)險轉(zhuǎn)移。國家的存在，決定了它只能是一個主宰者，既不可能一切都放任自由，又不能夠面面俱到，倘若它極具智慧，定擅長于找尋幫手。政府所帶領(lǐng)的保險大軍力量一定有限，正是有了某些社會的專門性組織，其影響力才會釋放出來，這是歐洲資本主義國家社會保障政策的改革歷程留下的痕跡。

英國商業(yè)保險是以海上貿(mào)易為開端的，由于受到地理環(huán)境等自然因素的制約，商船有時難以保證貨物安全送達(dá)，容易造成貨主的巨額損失。受損一方盡管會不遺余力地控訴政府的管理，但還是沒有找到必須對此負(fù)責(zé)的對象，恰好商業(yè)保險的到來填補(bǔ)了這一漏洞。頗為有趣的是1739年的“詹金斯耳朵”案件：詹金斯是個船長，在海外駕船航行時與西班牙人發(fā)生沖突，其船被西班牙人強(qiáng)行登船檢查并用鏈條將全體船員捆起來拘押，更為嚴(yán)重的是西班牙人將詹金斯船長耳朵割下送到英國議會挑戰(zhàn)，引得英國民眾群情激憤，此事重新誘發(fā)了英西戰(zhàn)爭并逐步升級，但戰(zhàn)爭初期對英國人不利,西班牙戰(zhàn)船在各次海戰(zhàn)中屢敗英國人，以致于西班牙軍艦跑到英吉利海峽離英國陸地最近處巡航，藐視英國皇家海軍，而英國海軍此時已喪失了百分之九十戰(zhàn)艦，政府幾乎無法挽回?cái)【?，在萬般無奈情況下英王喬治三世緊急借助倫敦保險市場上承保人，及時補(bǔ)償戰(zhàn)爭中喪失的財(cái)力、物力，使得英國奇跡般地在1748年轉(zhuǎn)敗為勝反而贏得了戰(zhàn)爭。[10]

由此看來，英國商業(yè)保險公司在走向成熟的道路上，成為一種規(guī)避風(fēng)險的正式組織。參與投保的群體范圍逐漸地不局限于商人，越來越多的民眾，尤其是職工，在獲得官方規(guī)定的保障津貼之外，自愿向各種企業(yè)投資保險，以便于獲取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償。在工業(yè)革命迅速發(fā)展之后，商業(yè)保險與社會保險的內(nèi)在聯(lián)系浮現(xiàn)出來，商業(yè)保險原本是針對商業(yè)運(yùn)作風(fēng)險而設(shè)，社會保險則是保障國民健康、就業(yè)以維持工業(yè)生產(chǎn)秩序，商業(yè)保險對社會保險的補(bǔ)充正是在工業(yè)和商業(yè)共同發(fā)展需要的時代下顯現(xiàn)的。例如，一位職工的健康狀況首先需要得到政府的保障，其次還要求所在企業(yè)對其身體健康負(fù)責(zé)，職工在雙方的分別投入，使得在工傷、殘廢、疾病或意外事故期間均能有所依賴，這樣無形中保障面積擴(kuò)大了。當(dāng)然，必須認(rèn)清商業(yè)保險始終是以盈利為目的而存在的，社會保險則可以是一種人道主義的救援，政府演化成一位中間人，分別搭橋牽線，在保障商業(yè)利益的前提下，又能完成道德和法律共同維護(hù)的社會救助任務(wù)。

在1911年英國國民健康保險制度確立之后，商業(yè)保險公司應(yīng)該擴(kuò)展到更多的投保群體當(dāng)中。在醫(yī)療保險體系中，商業(yè)保險能夠提供診療費(fèi)用保險,包括門診和住院費(fèi)用。主要目標(biāo)是部分收入較高的社會群體，提供了較高的保障水平。商業(yè)保險公司參與社會保險有助于社會保險資源配置傾向中低等收入人群，提高醫(yī)療保險體系的運(yùn)行效率。[11]此外，醫(yī)院和醫(yī)生的利益同樣可以分配得當(dāng)，減少醫(yī)患矛盾，一定程度上保證了醫(yī)院的信譽(yù)。醫(yī)療保險體系的完善接受了商業(yè)保險的介入，從醫(yī)療管理轉(zhuǎn)向了醫(yī)療服務(wù)，誠信原則變成了各方必須遵循的基本準(zhǔn)則。

五、國家、民眾與保險公司的“黃金分割點(diǎn)”

在1911年以前，除“濟(jì)貧法”所涉及的一點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)外，大多數(shù)人的醫(yī)療保健均為自費(fèi)，其中部分人通過“友誼社”等自助機(jī)構(gòu)取得疾病保險。英國1911年國民健康保險法通過后，參加保險的人在生病時每周可獲得最低的收入，并可免費(fèi)治療。1918年議會又通過產(chǎn)婦幼兒福利法，以保障孕婦和5歲以下兒童的健康。[12]國家和社會似乎顯得越來越密不可分，將社會成員的生活健康狀況的優(yōu)劣歸咎于個人有失公允，政府作為國家的代言人，有義務(wù)揭開這一現(xiàn)象背后的神秘面紗，即資本主義制度的發(fā)展不應(yīng)該是自生自滅，而是有必要適當(dāng)進(jìn)行人為調(diào)控。社會的核心是社會成員，就社會健康保險而言，具體劃分為保險公司、民眾、醫(yī)院和醫(yī)生等利益群體。如果把英國推行健康保險變革的過程比作是追尋國家與社會的利益契合點(diǎn)，那么劃定國家與社會的利益平衡點(diǎn)也就等于保險公司、民眾和政府各方之間的一場利益分配，主導(dǎo)者政府孜孜以求的就是成功找到各方的“黃金分割點(diǎn)”。

18世紀(jì)中葉以來，英國商業(yè)保險公司一直處于觀望、摸索狀態(tài)，政府則逐步將其納入到健康保險體系，這是雙方之間產(chǎn)生共鳴的最佳證明。換言之，健康保險在市場上也開始占據(jù)一定的份額，如若第三方的工人加入進(jìn)來，則工人對保險公司的投保行為就屬于一種市場活動了。他們之間最顯著的利益關(guān)系在于當(dāng)時有能力躋身于中等收入水平的工人比例相當(dāng)?shù)?，工人們一定不愿意付出較大數(shù)額的投資，而保險公司擔(dān)憂投資成本過低所導(dǎo)致的較大風(fēng)險系數(shù)。商業(yè)保險帶有營利性質(zhì)，工人們在投保期間不幸造成健康損失，如傷殘、疾病，甚至死亡，保險公司恐怕難以在不虧損的情況下支付其相應(yīng)的責(zé)任賠償。既然政府是雙方間的調(diào)停人，必須要求政府自身威信得到保證，然后才是各方之間的交易。

面對這一社會難題，政府縱使在財(cái)政盈余的情況下，也不可能輕松地做到統(tǒng)籌兼顧，因此，財(cái)政資源要節(jié)約使用。簡單來說，都是要根據(jù)具體時期的情形，制定出不同的應(yīng)對措施。但不應(yīng)該無視共性的存在，否則無法形成一個基本套路。為此，本人找到了部分建議性措施：第一，善于借鑒國外商業(yè)健康保險的新方法、新技術(shù)；第二，加強(qiáng)對健康保險市場的引導(dǎo)、規(guī)范；第三，完善配套性服務(wù)；第四，還應(yīng)制定一套應(yīng)急保證系統(tǒng)，一旦某些保險公司面臨破產(chǎn)，由該應(yīng)急保證系統(tǒng)接管這些保險公司的所有業(yè)務(wù)，以確保投資者的最低權(quán)益[13]。筆者對此進(jìn)一步分析和闡述，首先，英國所需要的“健康保險+商業(yè)保險”模式可以借鑒德國的經(jīng)驗(yàn)，德國社會保險體系的建立是走在英國前面的；其次，政府對于商業(yè)保險投資市場秩序的規(guī)范就等同于對保險公司和工人負(fù)責(zé)；再次，以醫(yī)療保險為例，保險公司并不會直接對醫(yī)院提供資金援助，而這樣一來，便容易導(dǎo)致參與投保的職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然沉重。因而政府不必緊緊盯著保險公司，而是應(yīng)該將目光投向醫(yī)院，財(cái)政支出比例適當(dāng)向醫(yī)院一方傾斜，力圖搭建起社會資源共享的各方利益關(guān)系。

站在宏觀的立場上，政府本就沒有必要全部承擔(dān)職工們的健康保險責(zé)任，無論是管理還是服務(wù)，都要把握住一定的限度，否則，只會適得其反。哈耶克呼吁，“在社會保障制度中要盡可能為個人責(zé)任的發(fā)揮留下空間”，“在受到國家壟斷能明顯影響的健康保障領(lǐng)域，只要是國家尚未全部控制的地方，就有各種新方法自發(fā)且迅速發(fā)展，多種多樣的實(shí)驗(yàn)都會進(jìn)行，這些肯定會找到解決當(dāng)前一些急需問題的新答案。而由國家單一控制的社會保障制度會對個人責(zé)任意識的發(fā)展帶來不利影響。一旦關(guān)心傷殘、疾病等情況下的最迫切需要成為公認(rèn)的公共義務(wù)，而不論個人能否或者應(yīng)否自己做好準(zhǔn)備，尤其是一旦所確保提供的幫助程度已經(jīng)過高，以致個人放松了自己的努力時，強(qiáng)迫個人為自己的日常生活風(fēng)險提供保障就應(yīng)該是順理成章的了”。[14]政府可以嘗試建立收支相對平衡的機(jī)制，即職工們的投資額度應(yīng)該進(jìn)一步放寬，投資數(shù)額應(yīng)該和補(bǔ)償數(shù)額成正相關(guān)，而保險公司有權(quán)依據(jù)不同健康問題做出選擇，對于損失程度較輕的職工，只需負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用即可。這種類似的自愿性原則能夠拓寬各方選擇的自由空間，也才是英國政府憑借經(jīng)濟(jì)實(shí)力所能達(dá)到的理想效果。

綜上所述，從整個社會良性發(fā)展的角度來說，健康保險制度的建立有利于改善國民的整體素質(zhì)，促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)和文化的健康發(fā)展，為所有成員的生存和發(fā)展創(chuàng)造穩(wěn)定有序的社會環(huán)境。[15]英國政府推動著國家社會保險體系的發(fā)展，積極致力于實(shí)現(xiàn)社會各方群體共贏，在世界歷史上留下了別具一格的標(biāo)記。

近代以來，英國政府一直在積極主動地探索健康保險體系的建立，而這一過程反映了在資本主義后期，西方資本主義國家逐步從消極的自由放任狀態(tài)掙脫出來，轉(zhuǎn)向了積極的濟(jì)貧、調(diào)查、立法和改革。以小見大，英國社會保險也從政府頒布的政策演變?yōu)橹贫龋罱K在20世紀(jì)初期，英國現(xiàn)代社會保障制度形成。英國近百年健康保險制度的探索過程，實(shí)質(zhì)上也為正處于工業(yè)化轉(zhuǎn)型時期的中國提供了借鑒模式。雖然中英兩國工業(yè)化時代是錯位的，但階段卻是相似的，而中國的健康保險制度尚未形成一個完善的系統(tǒng)，這一點(diǎn)值得國人深思。

注釋：

① 該類研究成果可參見陳曉律：《英國福利制度的由來與發(fā)展》，南京：南京大學(xué)出版社，1996.

② 最初貧民習(xí)藝所的建立，是旨在將消極濟(jì)貧轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極自救。但事實(shí)上，那里的貧民不僅受到許多限制，還要被剝奪政治權(quán)利，這是政府對他們在政治上的一種懲罰。

③ 當(dāng)時英國的經(jīng)濟(jì)形態(tài)主要是指工商業(yè)。

④ 二者的差異在于，政策只是短期的、多變的，而制度可以是長期的、穩(wěn)定的，并且影響深遠(yuǎn)。