段 娜 羅德鋒 侯愛潔 欒 波

中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院 遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽 110016

冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）一直以來被稱為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其只能顯示對比劑填充的二維管腔結(jié)構(gòu)，不能進一步觀察病變血管壁的詳細信息及管腔的結(jié)構(gòu)信息[1]。同時，因為投照角度的限制，CAG很可能低估狹窄的嚴重程度，甚至不能正確診斷病變的存在[2]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷更新，冠狀動脈血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，使人們對冠狀動脈病變有了進一步的認識，IVUS 可以觀察動脈管腔的直徑、血管壁的組成、形態(tài)改變，還可以對病變行定性分析和精確測量分析，已經(jīng)成為評價冠狀動脈病變新的金標(biāo)準(zhǔn)。但因IVUS檢查需額外增加醫(yī)療費用，對于我國相當(dāng)多的基層醫(yī)院，IVUS檢查無法全面開展。本研究對于行CAG的患者進一步進行IVUS檢查后評價分析，為基層醫(yī)院的冠心病診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2016年10月在我院心內(nèi)科導(dǎo)管室同時行冠脈造影及IVUS檢查的患者共74例。其中男56例，女18例，平均年齡（52.86±8.51）歲。所有患者介入術(shù)前均有本人及家屬簽訂的CAG及IVUS知情同意書，明確告知CAG及IVUS檢查可能存在的風(fēng)險。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭；碘制劑過敏者；肺水腫；離子紊亂；發(fā)熱及感染性疾病；惡性腫瘤；急性心肌炎；自身免疫性疾??；凝血功能障礙者；嚴重肝腎功能不全等。

1.2 方法

入選74例患者首先行冠脈造影檢查，應(yīng)用QCA方法測量病變血管情況后，使用IVUS進一步測量病變部位的相關(guān)指標(biāo)。74例患者中5例患者為雙支病變，1例為三支病變，剩余68例為單支病變，共測量病變87例。

1.2.1 冠狀動脈造影術(shù) 所有患者釆用seldinger法穿刺右側(cè)撓動脈/股動脈，置入5F動脈血管鞘管，根據(jù)體重給予相應(yīng)劑量肝素，進行選擇性冠狀動脈造影術(shù)。造影結(jié)束后使用系統(tǒng)自帶軟件，應(yīng)用QCA（quantitative coronary angiography）方 法，分別測量病變血管的最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD）、面 積 狹 窄 率（area stenosis rate，A%）、直徑狹窄率（diameterstenosis rate，D%），同時選取距離所測病變處近端和遠端10 mm內(nèi)最接近正常的部位（管腔面積最大）為參考血管直徑。所用指標(biāo)均由同一操作者測量2次，取其平均值。

1.2.2 血管內(nèi)超聲檢查 常規(guī)冠狀動脈造影結(jié)束后，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注射硝酸甘油200微克，使用Boston scientific生產(chǎn)的血管內(nèi)超聲成像系統(tǒng)，測量冠脈病變程度。測量指標(biāo)為最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD）、最小管腔面積（minimal lumen area，MLA）、血管參考直徑，直徑狹窄率（diameterstenosis rate，D%）和面積狹窄率（area stenosis rate，A%）等。所用指標(biāo)均由同一操作者測量2次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0版對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料情況

共收集患者74例，其中男56例，女18例，平均年齡（52.86±8.51）歲，既往高血壓病史35例，高血脂病史25例，糖尿病史12例。術(shù)中測量病變血管位置87例，其中LM10例，LAD53例，LCX13例，RCA11例。所有患者行常規(guī)冠脈造影檢查，經(jīng)QCA測量病變程度，然后對病變位置行IVUS檢查，精確測量病變位置相關(guān)指標(biāo)。

2.2 CAG與IVUS測得的病變血管最窄處血管腔直徑、直徑狹窄率比較

CAG測量的病變血管最窄處血管腔直徑為（1.77±0.63）mm，與IVUS測量的結(jié)果（1.78±0.35）mm相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而CAG測量的病變血管最窄處血管腔直徑狹窄率為（0.45±0.12）%，明顯低于IVUS的測量結(jié)果（0.53±0.08）% （P＜0.05）。

表1 CAG與IVUS測量的病變血管最窄處血管腔直徑、直徑狹窄率比較（x ± s）

2.3 CAG與IVUS測量的病變血管最窄處面積狹窄率及血管參考直徑比較

CAG測量的病變血管最窄處面積狹窄率及血管參考直徑分別為（0.66±0.14）%和（3.30±1.04）mm，均明顯小于 IVUS測量結(jié)果（0.73±0.09）% 和（3.88±0.67）mm（P ＜ 0.05）。

表2 CAG與IVUS測量的病變血管最窄處面積狹窄率及血管參考直徑比較（x ± s）

2.4 CAG及IVUS定性結(jié)果比較

所有患者經(jīng)IVUS檢查后，發(fā)現(xiàn)混合斑塊8例（9.19%），軟斑塊41例（47.13%），硬斑塊 38例（43.68%），正性重構(gòu)42例（48.28%），負性重構(gòu)29例（33.33%），無重構(gòu)16例（18.39%），向心性斑塊19例（21.84%），偏心性斑塊68例（78.16%）。

2.5 IUVS在使用過程中的安全性

在所有患者檢查過程中，無冠脈痙攣、惡性心律失常、冠脈穿孔、心肌缺血等不良事件，安全性好。

3 討論

自從1959年開始Dr.Stones第一次通過CAG對冠狀動脈血管的病變位置以及狹窄程度進行評價開始，使該技術(shù)逐漸成為臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，臨床醫(yī)生對“金標(biāo)準(zhǔn)”的要求越來越“苛刻”。但是，隨著臨床應(yīng)用數(shù)量的不斷增多，人們發(fā)現(xiàn)受不同體位的限制，通過 CAG顯示的對比劑填充的管腔二維輪廓，無法獲取冠狀動脈管腔和管壁的詳細[3-4]，可能低估狹窄的嚴重程度，同時CAG對于血管鈣化病變的識別也不如IVUS敏感。

1988年IVUS技術(shù)開始應(yīng)用于臨床[5]。其通過導(dǎo)管技術(shù)將微型超聲探頭置入血管腔內(nèi)進行檢測相關(guān)指標(biāo)，通過顯像可以提供出血管的橫截面圖像，直接顯示出病變部位血管壁的結(jié)構(gòu)，進而完成病變血管的定性和定量分析測量。這使臨床上直接觀察血管壁成為可能，對于臨床醫(yī)師更好地理解動脈粥樣硬化的發(fā)病機制以及指導(dǎo)下一步PCI治療有重要意義。IVUS可以通過判定斑塊的結(jié)構(gòu)組成來識別易損斑塊，存在無回聲或低回聲多則表明斑塊脂質(zhì)含量豐富。研究證明含有無回聲區(qū)的偏心斑塊較其他病變更容易導(dǎo)致急性冠脈綜合征的發(fā)生，Yamagishi等[6]對106例患者的114支冠狀動脈造影示直徑狹窄＜50%的血管進行IVUS檢查，平均隨訪時間（21.8±6.4）個月，結(jié)果有16例患者發(fā)生急性冠脈綜合征，其中有12例罪犯血管位置與IVUS檢查提示的動脈粥樣硬化位置相同，比較發(fā)生與未發(fā)生急性冠脈綜合征患者的IVUS影像，兩組患者的管腔面積值為[（6.7±3.0）mm2vs（7.5±3.7）mm2]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

IVUS的空間分辨率為100～200μm稍高于冠脈造影的分辨率150～250μm，可重復(fù)性強，對判定指標(biāo)的醫(yī)生熟練程度要求較低，通過儀器檢測，能夠準(zhǔn)確可靠地測量出病變部位的管腔面積以及斑塊負荷等多項指標(biāo)，進而判斷病變性質(zhì)及嚴重程度[7]。因IVUS能更加精細地觀察血管腔及管壁的斑塊性質(zhì)和病變特點等詳細信息[8-9]，被稱為診斷冠心病新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來，IVUS在心血管介入領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用[10-12]，在一定程度上彌補了CAG的不足。但因為常規(guī)進行IVUS檢查，可能增加介入患者的醫(yī)療費用，同時增加政府的醫(yī)療財政支出，對于我國大部分基層醫(yī)院介入檢查，IVUS無法成為廣泛推廣使用。

本研究對于冠狀動脈粥樣硬化血管同一處病變，進行CAG及IVUS對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CAG測量的病變血管最窄處血管腔直徑狹窄率、病變血管最窄處面積狹窄率及血管參考直徑均小于IVUS測量結(jié)果。而病變血管最窄處血管腔直徑經(jīng)兩種方法測量結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。同時，IVUS在臨床使用過程中，安全無嚴重并發(fā)癥。結(jié)果提示，應(yīng)用QCA方法可以準(zhǔn)確測量病變血管最窄處血管腔直徑，但對于對比劑無法填充的血管壁，QCA方法測量值低于IVUS測量結(jié)果，與前期研究結(jié)果一致[12-15]。因此，在臨床常規(guī)應(yīng)用CAG造影診斷過程中，部分病變的嚴重程度可能被低估。

綜上所述，本研究認為，對于冠心病的診斷，IVUS可以更精確的測量病變血管的相關(guān)指標(biāo)，能夠更好的指導(dǎo)病變血管的介入治療。如有條件的情況下，特別是對于復(fù)雜病變，建議給與IVUS檢查，以免延誤患者診治。當(dāng)然尚無研究證明IVUS可以完全取代CAG，IVUS只能對局部血管的病變部位進行精確測量，卻不能顯示出冠脈病變的整體情況。所以我們應(yīng)該將兩種技術(shù)相互補充，共同應(yīng)用于冠脈病變的臨床診療中，以期發(fā)揮各自最大的作用。

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