劉冬云 侯云生

[摘要]目的評價血漿B型腦利鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）和心肌酶水平對急性有機磷農藥中毒患者心肌損害水平的診斷價值。方法選取我院收治的有機磷中毒患者130例為觀察組，選取32例健康志愿者作為對照組，比較兩組在治療后第1天、第3天、第5天和第7天的血漿BNP、cTnI和心肌酶水平的差異。結果4個時間點觀察組的BNP.cTnI和心肌酶水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）、；重度中毒組的心肌酶水平顯著高于中度中毒組，中度中毒組的心肌酶水平顯著高于輕度中毒組，差異均有統計學意義（P<0.01）。結論有機磷農藥中毒會造成心肌受損，損傷水平與中毒程度相關。

[關鍵詞]有機磷農藥；B型腦利鈉肽；心肌肌鈣蛋白I；心肌酶

有機磷農藥如常用的內吸磷、對硫磷、樂果、馬拉硫磷、敵敵畏及敵百蟲等對人類的危害及影響可從低毒到劇毒不等。有機磷中毒發(fā)病極為迅速，即使及時處理仍對臟器有不同程度損傷，故死亡率較高。其中有機磷中毒對心肌損害已被臨床廣泛認可，中毒后伴隨不同程度的心肌纖維斷裂和心力衰竭，因癥狀隱匿而難以得到重視。因此如何對有機磷中毒患者全面檢測是臨床所關注的方向，目前檢測方面包括血清膽堿酯酶、電解質等，對心肌的關注度仍較低。本文根據心肌損害標志物血漿B型腦利鈉肽（brainnatriuretic peptide，BNP）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac tro.ponin，cTnI）和心肌酶三項指標的水平變化觀察其對有機磷中毒心肌損害的評估價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年5月至2016年5月收治的有機磷農藥中毒伴心肌損害患者130例設為觀察組，其中男53例，女77例，年齡為56～76歲。平均（67.22±5.61）歲。根據《農藥中毒國家診斷標準修訂簡介》中有關有機磷中毒診斷標準進行分級，分為：（1）輕度中毒：短時間內接觸較大量的有機磷農藥后，出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、無力等癥狀，瞳孔往往縮小。全血或紅細胞ChE活性一般在50%～70%。（2）中度中毒：在輕度中毒的基礎上，出現肌束震顫等煙堿樣表現，全血或紅細胞ChE活性一般在30%～50%。（3）重度中毒：除上述膽堿能興奮或危象的表現外，具有下列表現之一者：①肺水腫；②昏迷；③呼吸衰竭；④腦水腫。全血或紅細胞ChE活性一般在30%以下。其中輕度42例，中度47例，重度41例。選取32例年齡、性別相近的健康志愿者作為對照組，其中男14例，女18例，平均（65.34±6.24）歲。兩組性別、年齡等一般資料均差異無統計學意義（P>0.05）。經院倫理協會批準，兩組人員均自愿簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準：納入標準：1）年齡18～60周歲，性別不限；2）明確有機磷接觸史和中毒癥狀。排除標準：1）既往心臟疾病史；2胖隨全身免疫性疾病；3冶并糖尿病、高血壓患者。

1.3方法：患者入院后給予清潔處理，清洗接觸皮膚，序貫、活性炭等方法洗胃，使用硫酸鎂、甘露醇等藥物幫助排除體內毒素，昏迷或呼吸困難患者及時進行氣管插管治療；使用阿托品及膽堿酯酶等解毒劑，注意保護患者臟器。

1.4評測指標：在觀察組治療第1、3、5、7天抽取靜脈血，分離血清與血漿，進行微粒子免疫化學發(fā)光法檢測，觀察者血漿BNP水平和血清cTnI水平；使用速率法檢測心肌酶水平，包括肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、a-羥丁酸脫氫酶和肌酸激酶。

1.5統計學處理：采用SPSS22.0版統計學軟件進行數據分析，計數資料行Y2檢驗或確切概率法，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，多組間比較不符合正態(tài)分布的計量資料采用wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組血漿BNP、cTnI水平比較：相同時間點所有觀察組BNP水平均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01），觀察組4個時刻的兩兩BNP水平比較，差異均有統計學意義（P<0.01），對照組的cT-nT水平較為穩(wěn)定，而觀察組cTnI水平在4個時刻均顯著高于對照組，其中第3天水平最高，達到（1.27±0.46：）μg/L，對照組4個時間點cTnI水平均低于觀察組，差異有統計學意義（P<0.01），觀察組第3天水平與其他時間點的比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2血清心肌酶水平比較：觀察組各時間點的心肌酶水平均高于對照組，且在第3天時的肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶及a-羥丁酸脫氫酶水平均最高，隨后下降。兩組的四個指標在相應時間點上的組間比較，差異均有統計學意義（P<0.01），觀察組第3天水平與其他時間點的比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3不同中毒程度的心肌酶水平對比：在第3天心肌酶各項指標水平最高時，四項指標中度中毒組水平顯著高于輕度中毒組，重度中毒組水平顯著高于中度中毒組，組間兩兩比較差異有統計學意義（P<0.01），見表3。

3討論

心肌酶水平可有效提示心臟損害程度，肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、a.羥丁酸脫氫酶和肌酸激酶常作為臨床心肌診斷的評價指標，對照組7天內肌酸激酶穩(wěn)定在較低水平，觀察組在第3天達到頂峰，并持續(xù)下降。觀察組第3天乳酸脫氫酶水平達到頂峰，此后持續(xù)下降，第7天仍高于對照組；觀察組第3天肌酸激酶同工酶水平達到頂峰，第7天明顯下降，較對照組仍偏高；觀察組第3天a-羥丁酸脫氫酶水平最高，約為對照組3倍。然而其余器官也存在心肌酶，所以單純的心肌酶檢查并不能有力說明心肌受損。觀察組cTnI水平在第3天達到頂峰，第7天下降至與第1天接近，但仍然高于對照組。cTnl只存在于心肌，尚未發(fā)現cTnI在骨骼肌中表達，故被認為是一種心肌損害的特異性標志物。較大分子心肌酶更能從心肌細胞中彌散出，便于檢驗，臨床中常作為心血管疾病的診斷，結論表明cTnI可靈敏反映心肌損害程度。觀察組BNP水平在第3天達到頂峰，直至第7天雖顯著低于第1天水平，但仍然高于對照組水平。BNP為心肌細胞合成的多肽分子，臨床常作為心力衰竭的檢驗標志物，國外相關文獻認為BNP診斷心力衰竭的最佳截點為>400μg/L。BNP在心臟含量最高，可擴張血管及利尿，降低交感神經壓力從而改善心肌細胞。國外小鼠實驗表明，BNP的分泌量增加與心肌缺血區(qū)域有關。另有文獻提出BNP升高與局部室壁牽張力增高相關。

本文選擇BNP、cTnI和心肌酶作為評估有機磷中毒心肌損害的診斷指標，結果顯示在第1天、第3天、第5天和第7天相應時間內觀察組的BNP水平、cTnI水平和心肌酶均顯著高于對照組，且第3天觀察組水平處于峰值，不同中毒程度患者心肌酶峰值也不一，中度中毒患者約為輕度中毒患者2倍，而重度中毒患者水平約為輕度中毒患者4倍。觀察組第3天BNP處于較高水平，表明此時局部室壁牽張力最高。cTnI在第3天也最高，進一步提示在第3天心肌受損情況最為嚴重，應及時作為相應治療。

綜上所述，血漿BNP、cTnI和心肌酶能作為有機磷中毒后心肌受損診斷的標準，有助于臨床更全面、科學、有效得評估患者實際病情。