張淑靜

【關(guān)鍵詞】 有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒；重度；搶救；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.164

有機(jī)磷農(nóng)藥屬于有機(jī)磷酸酯類化合物， 對(duì)人、畜均有毒性。人在生產(chǎn)、生活中可經(jīng)消化道、呼吸道或皮膚直接接觸等途徑進(jìn)入體內(nèi)引起相應(yīng)的臨床癥狀。本院于2014年6月收治的1例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者， 經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的搶救和積極細(xì)致的護(hù)理， 使患者轉(zhuǎn)危為安， 痊愈出院。本文對(duì)此進(jìn)行研究分析， 總結(jié)搶救及護(hù)理方法， 以為臨床救治相似患者提供相應(yīng)的借鑒， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者， 男， 26歲。2014年6月因與家屬發(fā)生口角， 口服敵敵畏250 ml， 約1 h后被家屬發(fā)現(xiàn)送本院急診室搶救。入院查體：體溫（T）36℃， 脈搏（P）60次/min， 呼吸（R）17次/min， 血壓（BP） 12.0/7.0 kPa， 意識(shí)不清， 呈深昏迷狀態(tài)， 雙側(cè)瞳孔縮小約針尖大小， 對(duì)光反射遲鈍， 口吐白沫， 面色灰暗， 口唇清紫， 全身抽搐， 伴大汗淋漓， 雙肺可聞及濕啰音和痰鳴音， 心跳緩慢， 大小便失禁。緊急給予插入一次性胃管， 清水徹底洗胃， 迅速建立兩條靜脈通道?？焖僮懔?、反復(fù)給予阿托品達(dá)到阿托品化， 時(shí)程為7 h， 用阿托品劑量為6380 mg， 解磷啶注射液為3.0 g， 后改為維持量， 使用阿托品總劑量為7570 mg， 反跳3次。緩慢減少阿托品用量并配合高流量吸氧、利尿、糾正酸中毒、降低顱內(nèi)壓、止血、激素、補(bǔ)液、抗驚厥等對(duì)癥治療。經(jīng)過(guò)22 d綜合性治療， 各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常， 后觀察2 d無(wú)異常后出院， 出院后通過(guò)1年時(shí)間隨訪觀察， 患者身體狀況良好。

2 討論

2. 1 醫(yī)護(hù)人員搶救需分秒必爭(zhēng) 急性中毒是臨床上較常見(jiàn)的危急重癥。由于該患口服的大量毒物可迅速吸收入血， 造成不易徹底清除， 導(dǎo)致病程長(zhǎng)， 病情反復(fù)次數(shù)較多。如果搶救不及時(shí)或不妥當(dāng)可在短時(shí)間內(nèi)因呼吸、循環(huán)衰竭而致死， 所以必須迅速、及時(shí)地徹底洗胃， 減少?gòu)奈改c道吸收入血；迅速建立靜脈通道， 足量、反復(fù)給藥， 以盡快達(dá)到阿托品化， 排除毒性產(chǎn)物， 從而改善呼吸、循環(huán)等各系統(tǒng)功能， 應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①盡快清除尚未吸收的體表毒物， 患者入院后護(hù)理人員立即脫去患者污染衣褲， 清潔被污染的皮膚和毛發(fā)， 換成干凈衣褲。避免皮膚大量出汗， 加速毒物吸收， 加重中毒。②由于患者神志不清， 需協(xié)助醫(yī)生插入胃管， 用清水洗胃， 溫度在32～38℃。反復(fù)多次， 至洗出的液體無(wú)色無(wú)氣味， 觀察洗胃液顏色。徹底清洗胃后， 給予牛奶或米湯注入胃內(nèi)， 以保護(hù)胃黏膜防止出血。洗胃時(shí)應(yīng)注意插入胃管時(shí)不要誤入氣管；灌注液量及液壓不要過(guò)大， 避免引起嘔吐、誤吸， 注意腹脹情況和呼吸頻率；抽吸負(fù)壓不要過(guò)大， 以免損傷胃黏膜及食道黏膜， 甚至出血。③在清除毒物過(guò)程中， 聯(lián)合應(yīng)用解毒藥膽堿酯酶（ChE）復(fù)活藥和膽堿受體阻斷藥治療， 以取得更好療效。④迅速建立兩條靜脈通道， 按醫(yī)囑及時(shí)正確給藥， 以保證藥物在血液中的有效濃度， 并在每次給藥時(shí)認(rèn)真記錄給藥量、時(shí)間、觀察用藥后療效及藥物毒副作用， 并觀察尿量， 合理安排輸液速度， 防止輸入液體過(guò)快過(guò)多， 引起肺水腫， 加重腦水腫。

2. 2 維持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能， 保持藥物在血液中的有效濃度 ①保持呼吸道通暢?；颊呷∑脚P位， 頭偏向一側(cè)， 及時(shí)清除口鼻分泌物， 痰多時(shí)用吸痰器抽吸， 以防止阻塞呼吸道發(fā)生窒息。②呼吸、循環(huán)衰竭是有機(jī)磷中毒死亡的首要原因。給予高流量吸氧， 發(fā)現(xiàn)吸氧后缺氧癥狀無(wú)改善， 口唇仍紫紺， 可行口對(duì)口人工呼吸或機(jī)械通氣， 并適當(dāng)使用呼吸興奮劑， 劑量不宜大， 防止引起驚厥。

2. 3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察 ①做好基礎(chǔ)護(hù)理， 協(xié)助生活護(hù)理， 防止并發(fā)癥發(fā)生， 對(duì)患者不清醒或不配合時(shí)可用約束帶固定， 防止墜床或意外發(fā)生。②嚴(yán)密觀察病情變化， 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。注意觀察瞳孔大小變化與皮膚溫度， 可為臨床用藥提供依據(jù)；同時(shí)觀察意識(shí)有無(wú)煩躁、有無(wú)驚厥、肌顫、呼吸困難， 注意尿量及顏色， 防止急性腎臟衰竭。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師， 配合搶救， 防止病情反跳和急性呼吸衰竭發(fā)生猝死。

2. 4 飲食護(hù)理 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對(duì)胃黏膜腐蝕性很大?；颊呦次负笥胁煌潭任赋鲅?為保護(hù)胃黏膜中和胃酸， 在飲食上可給少渣高營(yíng)養(yǎng)無(wú)刺激流食， 少食多餐。宜食用牛奶、米湯， 即可保護(hù)胃黏膜， 又可增加營(yíng)養(yǎng)， 增加排尿量， 促使體內(nèi)毒物排出。

2. 5 心理護(hù)理 服毒自殺患者在心理上有自卑感， 對(duì)工作、家庭、周圍環(huán)境不滿， 人際關(guān)系緊張， 身心痛苦， 對(duì)生活無(wú)信心。在與患者交談時(shí)， 先了解患者平素生活習(xí)慣、興趣愛(ài)好、睡眠情況， 了解自殺動(dòng)機(jī)， 打開(kāi)患者心結(jié)， 對(duì)癥下藥， 樹(shù)立正確人生觀、世界觀。勸家屬多方面照顧患者， 給予溫暖， 使患者有一種歸屬感， 恢復(fù)正常生活。

2. 6 做好隨訪工作 囑患者出院后6個(gè)月、1年后復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等完全正常。

有機(jī)磷為體內(nèi)膽堿酯酶抑制劑， 其主要中毒機(jī)制是對(duì)體內(nèi)乙酰膽堿酯酶的抑制， 使其失去分解乙酰膽堿（Ach）能力， 使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過(guò)度興奮。重度中毒膽堿酯酶活性在30%以下[1]。主要表現(xiàn)為先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

本例患者在使用大劑量解毒劑情況下， 病情出現(xiàn)反跳， 雖經(jīng)過(guò)多次調(diào)整療效不夠理想。主要原因有：①膽堿酯酶復(fù)活劑首次劑量不足；②大劑量和長(zhǎng)時(shí)間使用阿托品， 破壞膽堿能神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿的突觸前抑制和抑制了膽堿酯酶的活性， 導(dǎo)致出現(xiàn)了阿托品依賴， 停藥出現(xiàn)反跳。對(duì)以上出現(xiàn)的問(wèn)題以后在工作中需要避免。

此類患者入院時(shí)常神志不清， 病情重， 入院后需進(jìn)行緊急復(fù)蘇， 并立即清除毒物。清除毒物過(guò)程中給氯磷定解磷定、阿托品等解毒藥及地西泮等抗驚厥藥， 并在病情變化中給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理， 這是搶救成功的關(guān)鍵。同時(shí)要注意洗胃過(guò)程中的副作用。此類患者并發(fā)癥多， 護(hù)理難度大， 加強(qiáng)護(hù)理查房， 嚴(yán)密觀察病情變化和及時(shí)采取有效的護(hù)理措施是治療成功的關(guān)鍵[2]。

綜上所述， 及時(shí)有效的搶救措施和細(xì)致的護(hù)理是急性有機(jī)磷中毒患者搶救、治療成功的關(guān)鍵， 護(hù)理人員在為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)也提高了自身的臨床護(hù)理技能。

參考文獻(xiàn)

[1] 蘇慧， 賈翠萍. 搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理體會(huì). 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2014， 33（7）：160.

[2] 于秀華. 急性有機(jī)磷中毒搶救護(hù)理體會(huì). 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2012， 10（17）：354-355.

[收稿日期：2016-11-02]