譚趙根+++熊滿英++++吳美珍

[摘要] 目的 觀察呼吸機(jī)聯(lián)合不同劑量阿托品和氯解磷定治療瀕死重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床效果。 方法 117例瀕死重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，根據(jù)是否用使用呼吸機(jī)分為呼吸機(jī)聯(lián)合阿托品氯解磷定組（治療組），僅使用阿托品氯解磷定、未用呼吸機(jī)組（對(duì)照組）。治療組根據(jù)入院后最大阿托品用量分為兩亞組，適量組：最大用量≤100 mg/h；大劑量組：最大用量>100 mg/h。 結(jié)果 治療組痊愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩亞組比較，適量組死亡率和阿托品中毒率低于大劑量組，阿托品總用量少于大劑量組（P<0.01）。兩亞組間機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 搶救瀕死重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，應(yīng)在阿托品聯(lián)合復(fù)能劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用機(jī)械通氣，機(jī)械通氣要及時(shí)，阿托品應(yīng)該足量、個(gè)體化使用，盡量避免大劑量應(yīng)用，用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī)；阿托品；氯解磷定；有機(jī)磷農(nóng)藥；重度中毒；臨床研究

[中圖分類號(hào)] R595.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）06（a）-0027-03

Clinical research of respirator combined with atropine and pralidoxime chloride treating severe organophosphorus pesticide poisoning

TAN Zhao-gen XIONG Man-ying WU Mei-zhen

Department of Critical Care Medicine,Fengcheng People′s Hospital in Jiangxi Province,Fengcheng 331100,China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of respirator combined with atropine and pralidoxime chloride treating severe organophosphorus pesticide poisoning. Methods 117 cases of patients with severe organophosphorus pesticide poisoning were selected and divided into two groups,the treatment group (respirator combined with atropine and pralidoxime chloride group) and the control group (only using atropine and pralidoxime chloride without using respirator group).And according to the maximal dosage of atropine,the treatment group was divided into two subgroups.For the appropriate amount group,the maximal usage was less than or equal to 100 mg/h,and for the large dosage group,the maximal usage was greater than 100 mg/h. Results The recovery rate of the treatment group and control group had significant difference (P<0.01).For two subgroups,the death rate and poisoning rate of atropine in the appropriate amount group was lower than that of the large dosage group,and the total dosage of atropine was less than that of the large dosage group (P<0.01).There was no difference for the duration of ventilatory support,ICU length of stay and the total length of stay between two subgroups (P>0.05). Conclusion Rescuing the patients with severe organophosphorus pesticide poisoning should use mechanical ventilation based on atropine combined with pralidoxime chloride.Mechanical ventilation should be timely.And there is enough atropine,and it is used individually.And large-dosage application should be avoided.The reaction of patients should be observed in the medication process.

[Key words] Respirator;Atropine;Pralidoxime chloride;Organophosphorus pesticide;Severe poisoning;Clinical research

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科常見(jiàn)急危重病之一，重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡率高，需采取呼吸機(jī)聯(lián)合阿托品氯解磷定治療方案。本文就本院ICU使用呼吸機(jī)聯(lián)合阿托品和氯解磷定治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床研究進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年6月～2012年12月共搶救瀕死重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者117例，其中男49例，女68例，年齡11～84歲，平均（49.47±18.88）歲。有機(jī)磷中毒類型：甲胺磷52例，不明有機(jī)磷31例，混合中毒14例，敵敵畏10例，三唑磷5例，樂(lè)果2例，水胺硫磷3例。中毒劑量50～250 ml。117例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒均符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥重度診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。治療組為2006年6月～2012年12月的57例患者，用呼吸機(jī)聯(lián)合阿托品氯解磷定治療。對(duì)照組為2001年6月～2006年5月的60例患者，當(dāng)時(shí)無(wú)機(jī)械通氣技術(shù)，用阿托品氯解磷定治療。兩組的年齡、性別、中毒類型及中毒劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組根據(jù)入院后最大阿托品用量分為兩亞組，適量組30例，最大用量≤100 mg/h；大劑量組27例，最大用量>100 mg/h。兩亞組的年齡、性別、中毒類型及中毒劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 器官支持治療組及時(shí)經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣，對(duì)照組未行氣管插管機(jī)械通氣。呼吸、心跳停止者行心肺復(fù)蘇，休克者行抗休克治療。救治過(guò)程中，注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，防治臟器功能不全。呼吸機(jī)的使用標(biāo)準(zhǔn)是患者中毒后經(jīng)過(guò)阿托品聯(lián)合氯解磷定治療，患者仍呼吸衰竭，血氧飽和度<80%。

1.2.2 清除毒物所有患者中毒后盡快手工或電動(dòng)徹底洗胃，洗清后留置胃管行間斷洗胃，每2～6小時(shí)1次，每次洗250～500 ml液體。

1.2.3 應(yīng)用復(fù)能劑氯解磷定首劑1.5～2.5 g，然后1 g、每2～6小時(shí)1次，連續(xù)3 d。

1.2.4 阿托品所有阿托品首劑5～100 mg，然后患者反應(yīng)5～30 min靜脈注射5～100 mg，直到患者達(dá)到阿托品化，達(dá)到阿托品化后阿托品逐漸減量。其中適量組首劑5～20 mg，然后根據(jù)患者反應(yīng)10～30 min靜脈注射5～20 mg；大劑量組首劑20～100 mg，然后根據(jù)患者反應(yīng)5～20 min靜脈注射20～100 mg。

1.2.5 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)行心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每小時(shí)肺部聽(tīng)診和測(cè)體溫1次。治療后觀察患者住院總時(shí)間、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間，痊愈率，阿托品總用量、阿托品中毒率與死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x±s表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊性時(shí)，采用兩樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組痊愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。57例治療組中兩亞組的死亡率、阿托品中毒率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。大劑量阿托品亞組中剔除5例短時(shí)間死亡患者，兩亞組阿托品總用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間和ICU住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表1 兩組痊愈率、死亡率的比較[n（%）]

表2 適量組與大劑量組死亡率、痊愈率和阿托品中毒率的比較[n（%）]

表3 適量組與大劑量組阿托品總用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間的比較（x±s）

3 討論

3.1 呼吸機(jī)的及時(shí)應(yīng)用

急性呼吸衰竭是導(dǎo)致有機(jī)磷中毒死亡的主要原因[2]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期死亡原因是支氣管痙攣和氣道分泌物過(guò)多導(dǎo)致呼吸道阻塞。入院后經(jīng)阿托品加氯解磷定治療的患者如果仍存在呼吸衰竭，血氧飽和度<80%，患者可能立即發(fā)生心跳呼吸停止，必須立即行經(jīng)口氣管插管，行呼吸機(jī)支持呼吸。經(jīng)口氣管插管作用是快速開(kāi)放氣道，清理氣道分泌物。呼吸機(jī)支持呼吸作用是糾正低氧血癥，緩解組織缺氧，糾正嚴(yán)重呼吸性酸中毒，為以后解毒贏得時(shí)間。并且患者糾正缺氧后，醫(yī)護(hù)人員不必因患者缺氧在短時(shí)間內(nèi)注射大量阿托品解除支氣管痙攣和減少氣道分泌物。本研究117例患者，使用呼吸機(jī)支持呼吸患者，治愈率明顯升高，死亡率明顯降低，及時(shí)呼吸機(jī)支持呼吸能提高瀕死重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治愈率。

3.2 掌握阿托品的劑量極為重要

Tang等[3]對(duì)153例急性重度有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行臨床研究，建議及早應(yīng)用足量阿托品聯(lián)合氯磷定。早期阿托品化可提高預(yù)后率、降低死亡率[4]。瀕死重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者阿托品劑量難掌握，過(guò)大與過(guò)小都不行。如何恰當(dāng)應(yīng)用阿托品？文獻(xiàn)中常有大劑量阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的案例[5-7]，本研究中也有大劑量阿托品成功救治患者的案例。但大劑量組與適量組比較，阿托品適量組的死亡率、治愈率、阿托品中毒率以及阿托品總用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明過(guò)大劑量阿托品治療方法不可取。阿托品用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)堅(jiān)持足量與個(gè)體化原則。筆者的體會(huì)是，為早期達(dá)到阿托品化，阿托品首劑5～20 mg，并觀察患者反應(yīng)，然后5～30 min靜脈注射1次。若患者瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部啰音消失、心率增快至90/min左右、體溫有上升趨勢(shì)或有小躁動(dòng)，就應(yīng)減少阿托品劑量及給藥間隔時(shí)間。上述阿托品化指征可能不會(huì)全部出現(xiàn)，不可為追求某一指征的出現(xiàn)，而繼續(xù)原用阿托品劑量及給藥時(shí)間間隔。阿托品每次注射劑量不宜過(guò)大，每次注射盡量不要超過(guò)20 mg，便于觀察患者對(duì)阿托品的反應(yīng)，以便決定下次注射的時(shí)間及劑量。本研究表明，過(guò)大的劑量不僅不能提高治愈率，反而增加死亡率。

3.3 重視復(fù)能劑、間斷洗胃的應(yīng)用

復(fù)能劑要早期、足量、重復(fù)使用。早期解毒不僅要重視阿托品應(yīng)用，還要重視復(fù)能劑的應(yīng)用。復(fù)能劑能恢復(fù)膽堿酯酶活性，消除和減輕煙堿樣癥狀[8]。但復(fù)能劑半衰期只有1～2 h，而農(nóng)藥在體內(nèi)清除時(shí)間很長(zhǎng)[9]。胃黏膜皺襞中殘留農(nóng)藥、農(nóng)藥存在腸-血-腸循環(huán)以及患者的皮膚、頭發(fā)等處可能被農(nóng)藥污染，而導(dǎo)致有機(jī)磷毒物慢性吸收，這都將導(dǎo)致殘留農(nóng)藥繼續(xù)被吸收入血產(chǎn)生再中毒。因此，應(yīng)早期、足量、重復(fù)使用復(fù)能劑的原則。氯解磷定重活化作用強(qiáng)，毒性小，水溶性大，使用方便，本文采取氯解磷定首劑1.5～2.5 g，然后1 g每2～6小時(shí)1次，連續(xù)3 d的用藥方式，取得良好效果。

間斷洗胃很關(guān)鍵。間斷洗胃可清除留在胃黏膜皺襞中農(nóng)藥、十二指腸反流回胃的農(nóng)藥和由胃黏膜分泌進(jìn)入胃腔的農(nóng)藥。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者洗胃后應(yīng)留置胃管間斷洗胃，是一種簡(jiǎn)單有效的防止毒物再吸收的措施[10]。洗胃越早越好，本研究是在靜脈注射（或肌內(nèi)注射）阿托品氯解磷定的同時(shí)洗胃。在徹底洗胃后每2～6小時(shí)間斷洗胃1次，每次250～500 ml，持續(xù)約3 d。洗胃沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，若用溫水洗胃，則要注意低鈉血癥。

在搶救瀕死重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中，應(yīng)阿托品、復(fù)能劑與機(jī)械通氣聯(lián)合應(yīng)用，機(jī)械通氣要及時(shí)，阿托品應(yīng)該足量、個(gè)體化使用，盡量避免大劑量應(yīng)用，用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察，可提高治愈率，降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：924-931.

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[3]Tang X，Wang R，Xie H，et al.Repeated pulse intramuscular injection of pralidoxime chloride in severe acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Am J Emerg Med，2013，31（6）：946-949.

[4]Xue X，WanFu P，Guang Y，et al.Effects of artopine on prognosis of patients with acute organophosphorus pesticide poisoning：208 cases report[J].J Fourth Military Med Univ，2009，30（2）：178-180.

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[8]朱子揚(yáng)，龔兆慶，汪國(guó)良.中毒急救手冊(cè)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007：948.

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[10]Li Y，Tse ML，Gawarammana I，et al.Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Clin Toxicol，2009，47（3）：179-192.

（收稿日期：2014-04-21本文編輯：郭靜娟）

1.2 治療方法

1.2.1 器官支持治療組及時(shí)經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣，對(duì)照組未行氣管插管機(jī)械通氣。呼吸、心跳停止者行心肺復(fù)蘇，休克者行抗休克治療。救治過(guò)程中，注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，防治臟器功能不全。呼吸機(jī)的使用標(biāo)準(zhǔn)是患者中毒后經(jīng)過(guò)阿托品聯(lián)合氯解磷定治療，患者仍呼吸衰竭，血氧飽和度<80%。

1.2.2 清除毒物所有患者中毒后盡快手工或電動(dòng)徹底洗胃，洗清后留置胃管行間斷洗胃，每2～6小時(shí)1次，每次洗250～500 ml液體。

1.2.3 應(yīng)用復(fù)能劑氯解磷定首劑1.5～2.5 g，然后1 g、每2～6小時(shí)1次，連續(xù)3 d。

1.2.4 阿托品所有阿托品首劑5～100 mg，然后患者反應(yīng)5～30 min靜脈注射5～100 mg，直到患者達(dá)到阿托品化，達(dá)到阿托品化后阿托品逐漸減量。其中適量組首劑5～20 mg，然后根據(jù)患者反應(yīng)10～30 min靜脈注射5～20 mg；大劑量組首劑20～100 mg，然后根據(jù)患者反應(yīng)5～20 min靜脈注射20～100 mg。

1.2.5 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)行心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每小時(shí)肺部聽(tīng)診和測(cè)體溫1次。治療后觀察患者住院總時(shí)間、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間，痊愈率，阿托品總用量、阿托品中毒率與死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x±s表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊性時(shí)，采用兩樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組痊愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。57例治療組中兩亞組的死亡率、阿托品中毒率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。大劑量阿托品亞組中剔除5例短時(shí)間死亡患者，兩亞組阿托品總用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間和ICU住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表1 兩組痊愈率、死亡率的比較[n（%）]

表2 適量組與大劑量組死亡率、痊愈率和阿托品中毒率的比較[n（%）]

表3 適量組與大劑量組阿托品總用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間的比較（x±s）

3 討論

3.1 呼吸機(jī)的及時(shí)應(yīng)用

急性呼吸衰竭是導(dǎo)致有機(jī)磷中毒死亡的主要原因[2]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期死亡原因是支氣管痙攣和氣道分泌物過(guò)多導(dǎo)致呼吸道阻塞。入院后經(jīng)阿托品加氯解磷定治療的患者如果仍存在呼吸衰竭，血氧飽和度<80%，患者可能立即發(fā)生心跳呼吸停止，必須立即行經(jīng)口氣管插管，行呼吸機(jī)支持呼吸。經(jīng)口氣管插管作用是快速開(kāi)放氣道，清理氣道分泌物。呼吸機(jī)支持呼吸作用是糾正低氧血癥，緩解組織缺氧，糾正嚴(yán)重呼吸性酸中毒，為以后解毒贏得時(shí)間。并且患者糾正缺氧后，醫(yī)護(hù)人員不必因患者缺氧在短時(shí)間內(nèi)注射大量阿托品解除支氣管痙攣和減少氣道分泌物。本研究117例患者，使用呼吸機(jī)支持呼吸患者，治愈率明顯升高，死亡率明顯降低，及時(shí)呼吸機(jī)支持呼吸能提高瀕死重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治愈率。

3.2 掌握阿托品的劑量極為重要

Tang等[3]對(duì)153例急性重度有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行臨床研究，建議及早應(yīng)用足量阿托品聯(lián)合氯磷定。早期阿托品化可提高預(yù)后率、降低死亡率[4]。瀕死重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者阿托品劑量難掌握，過(guò)大與過(guò)小都不行。如何恰當(dāng)應(yīng)用阿托品？文獻(xiàn)中常有大劑量阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的案例[5-7]，本研究中也有大劑量阿托品成功救治患者的案例。但大劑量組與適量組比較，阿托品適量組的死亡率、治愈率、阿托品中毒率以及阿托品總用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明過(guò)大劑量阿托品治療方法不可取。阿托品用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)堅(jiān)持足量與個(gè)體化原則。筆者的體會(huì)是，為早期達(dá)到阿托品化，阿托品首劑5～20 mg，并觀察患者反應(yīng)，然后5～30 min靜脈注射1次。若患者瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部啰音消失、心率增快至90/min左右、體溫有上升趨勢(shì)或有小躁動(dòng)，就應(yīng)減少阿托品劑量及給藥間隔時(shí)間。上述阿托品化指征可能不會(huì)全部出現(xiàn)，不可為追求某一指征的出現(xiàn)，而繼續(xù)原用阿托品劑量及給藥時(shí)間間隔。阿托品每次注射劑量不宜過(guò)大，每次注射盡量不要超過(guò)20 mg，便于觀察患者對(duì)阿托品的反應(yīng)，以便決定下次注射的時(shí)間及劑量。本研究表明，過(guò)大的劑量不僅不能提高治愈率，反而增加死亡率。

3.3 重視復(fù)能劑、間斷洗胃的應(yīng)用

復(fù)能劑要早期、足量、重復(fù)使用。早期解毒不僅要重視阿托品應(yīng)用，還要重視復(fù)能劑的應(yīng)用。復(fù)能劑能恢復(fù)膽堿酯酶活性，消除和減輕煙堿樣癥狀[8]。但復(fù)能劑半衰期只有1～2 h，而農(nóng)藥在體內(nèi)清除時(shí)間很長(zhǎng)[9]。胃黏膜皺襞中殘留農(nóng)藥、農(nóng)藥存在腸-血-腸循環(huán)以及患者的皮膚、頭發(fā)等處可能被農(nóng)藥污染，而導(dǎo)致有機(jī)磷毒物慢性吸收，這都將導(dǎo)致殘留農(nóng)藥繼續(xù)被吸收入血產(chǎn)生再中毒。因此，應(yīng)早期、足量、重復(fù)使用復(fù)能劑的原則。氯解磷定重活化作用強(qiáng)，毒性小，水溶性大，使用方便，本文采取氯解磷定首劑1.5～2.5 g，然后1 g每2～6小時(shí)1次，連續(xù)3 d的用藥方式，取得良好效果。

間斷洗胃很關(guān)鍵。間斷洗胃可清除留在胃黏膜皺襞中農(nóng)藥、十二指腸反流回胃的農(nóng)藥和由胃黏膜分泌進(jìn)入胃腔的農(nóng)藥。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者洗胃后應(yīng)留置胃管間斷洗胃，是一種簡(jiǎn)單有效的防止毒物再吸收的措施[10]。洗胃越早越好，本研究是在靜脈注射（或肌內(nèi)注射）阿托品氯解磷定的同時(shí)洗胃。在徹底洗胃后每2～6小時(shí)間斷洗胃1次，每次250～500 ml，持續(xù)約3 d。洗胃沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，若用溫水洗胃，則要注意低鈉血癥。

在搶救瀕死重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中，應(yīng)阿托品、復(fù)能劑與機(jī)械通氣聯(lián)合應(yīng)用，機(jī)械通氣要及時(shí)，阿托品應(yīng)該足量、個(gè)體化使用，盡量避免大劑量應(yīng)用，用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察，可提高治愈率，降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-04-21本文編輯：郭靜娟）

1.2 治療方法

1.2.1 器官支持治療組及時(shí)經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣，對(duì)照組未行氣管插管機(jī)械通氣。呼吸、心跳停止者行心肺復(fù)蘇，休克者行抗休克治療。救治過(guò)程中，注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，防治臟器功能不全。呼吸機(jī)的使用標(biāo)準(zhǔn)是患者中毒后經(jīng)過(guò)阿托品聯(lián)合氯解磷定治療，患者仍呼吸衰竭，血氧飽和度<80%。

1.2.2 清除毒物所有患者中毒后盡快手工或電動(dòng)徹底洗胃，洗清后留置胃管行間斷洗胃，每2～6小時(shí)1次，每次洗250～500 ml液體。

1.2.3 應(yīng)用復(fù)能劑氯解磷定首劑1.5～2.5 g，然后1 g、每2～6小時(shí)1次，連續(xù)3 d。

1.2.4 阿托品所有阿托品首劑5～100 mg，然后患者反應(yīng)5～30 min靜脈注射5～100 mg，直到患者達(dá)到阿托品化，達(dá)到阿托品化后阿托品逐漸減量。其中適量組首劑5～20 mg，然后根據(jù)患者反應(yīng)10～30 min靜脈注射5～20 mg；大劑量組首劑20～100 mg，然后根據(jù)患者反應(yīng)5～20 min靜脈注射20～100 mg。

1.2.5 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)行心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每小時(shí)肺部聽(tīng)診和測(cè)體溫1次。治療后觀察患者住院總時(shí)間、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間，痊愈率，阿托品總用量、阿托品中毒率與死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x±s表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊性時(shí)，采用兩樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組痊愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。57例治療組中兩亞組的死亡率、阿托品中毒率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。大劑量阿托品亞組中剔除5例短時(shí)間死亡患者，兩亞組阿托品總用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間和ICU住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表1 兩組痊愈率、死亡率的比較[n（%）]

表2 適量組與大劑量組死亡率、痊愈率和阿托品中毒率的比較[n（%）]

表3 適量組與大劑量組阿托品總用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間的比較（x±s）

3 討論

3.1 呼吸機(jī)的及時(shí)應(yīng)用

急性呼吸衰竭是導(dǎo)致有機(jī)磷中毒死亡的主要原因[2]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期死亡原因是支氣管痙攣和氣道分泌物過(guò)多導(dǎo)致呼吸道阻塞。入院后經(jīng)阿托品加氯解磷定治療的患者如果仍存在呼吸衰竭，血氧飽和度<80%，患者可能立即發(fā)生心跳呼吸停止，必須立即行經(jīng)口氣管插管，行呼吸機(jī)支持呼吸。經(jīng)口氣管插管作用是快速開(kāi)放氣道，清理氣道分泌物。呼吸機(jī)支持呼吸作用是糾正低氧血癥，緩解組織缺氧，糾正嚴(yán)重呼吸性酸中毒，為以后解毒贏得時(shí)間。并且患者糾正缺氧后，醫(yī)護(hù)人員不必因患者缺氧在短時(shí)間內(nèi)注射大量阿托品解除支氣管痙攣和減少氣道分泌物。本研究117例患者，使用呼吸機(jī)支持呼吸患者，治愈率明顯升高，死亡率明顯降低，及時(shí)呼吸機(jī)支持呼吸能提高瀕死重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治愈率。

3.2 掌握阿托品的劑量極為重要

Tang等[3]對(duì)153例急性重度有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行臨床研究，建議及早應(yīng)用足量阿托品聯(lián)合氯磷定。早期阿托品化可提高預(yù)后率、降低死亡率[4]。瀕死重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者阿托品劑量難掌握，過(guò)大與過(guò)小都不行。如何恰當(dāng)應(yīng)用阿托品？文獻(xiàn)中常有大劑量阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的案例[5-7]，本研究中也有大劑量阿托品成功救治患者的案例。但大劑量組與適量組比較，阿托品適量組的死亡率、治愈率、阿托品中毒率以及阿托品總用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明過(guò)大劑量阿托品治療方法不可取。阿托品用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)堅(jiān)持足量與個(gè)體化原則。筆者的體會(huì)是，為早期達(dá)到阿托品化，阿托品首劑5～20 mg，并觀察患者反應(yīng)，然后5～30 min靜脈注射1次。若患者瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部啰音消失、心率增快至90/min左右、體溫有上升趨勢(shì)或有小躁動(dòng)，就應(yīng)減少阿托品劑量及給藥間隔時(shí)間。上述阿托品化指征可能不會(huì)全部出現(xiàn)，不可為追求某一指征的出現(xiàn)，而繼續(xù)原用阿托品劑量及給藥時(shí)間間隔。阿托品每次注射劑量不宜過(guò)大，每次注射盡量不要超過(guò)20 mg，便于觀察患者對(duì)阿托品的反應(yīng)，以便決定下次注射的時(shí)間及劑量。本研究表明，過(guò)大的劑量不僅不能提高治愈率，反而增加死亡率。

3.3 重視復(fù)能劑、間斷洗胃的應(yīng)用

復(fù)能劑要早期、足量、重復(fù)使用。早期解毒不僅要重視阿托品應(yīng)用，還要重視復(fù)能劑的應(yīng)用。復(fù)能劑能恢復(fù)膽堿酯酶活性，消除和減輕煙堿樣癥狀[8]。但復(fù)能劑半衰期只有1～2 h，而農(nóng)藥在體內(nèi)清除時(shí)間很長(zhǎng)[9]。胃黏膜皺襞中殘留農(nóng)藥、農(nóng)藥存在腸-血-腸循環(huán)以及患者的皮膚、頭發(fā)等處可能被農(nóng)藥污染，而導(dǎo)致有機(jī)磷毒物慢性吸收，這都將導(dǎo)致殘留農(nóng)藥繼續(xù)被吸收入血產(chǎn)生再中毒。因此，應(yīng)早期、足量、重復(fù)使用復(fù)能劑的原則。氯解磷定重活化作用強(qiáng)，毒性小，水溶性大，使用方便，本文采取氯解磷定首劑1.5～2.5 g，然后1 g每2～6小時(shí)1次，連續(xù)3 d的用藥方式，取得良好效果。

間斷洗胃很關(guān)鍵。間斷洗胃可清除留在胃黏膜皺襞中農(nóng)藥、十二指腸反流回胃的農(nóng)藥和由胃黏膜分泌進(jìn)入胃腔的農(nóng)藥。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者洗胃后應(yīng)留置胃管間斷洗胃，是一種簡(jiǎn)單有效的防止毒物再吸收的措施[10]。洗胃越早越好，本研究是在靜脈注射（或肌內(nèi)注射）阿托品氯解磷定的同時(shí)洗胃。在徹底洗胃后每2～6小時(shí)間斷洗胃1次，每次250～500 ml，持續(xù)約3 d。洗胃沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，若用溫水洗胃，則要注意低鈉血癥。

在搶救瀕死重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中，應(yīng)阿托品、復(fù)能劑與機(jī)械通氣聯(lián)合應(yīng)用，機(jī)械通氣要及時(shí)，阿托品應(yīng)該足量、個(gè)體化使用，盡量避免大劑量應(yīng)用，用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察，可提高治愈率，降低死亡率。

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（收稿日期：2014-04-21本文編輯：郭靜娟）