楊?yuàn)檴? 何耀

[摘要]煙草使用與多種人類致死性疾病相關(guān)，尤其對(duì)心腦血管系統(tǒng)的危害極大，本研究組自上個(gè)世紀(jì)80年代起致力于煙草暴露與心腦血管疾病間關(guān)聯(lián)的研究，采用規(guī)范的流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)，建立多個(gè)人群現(xiàn)場(chǎng)和臨床基地，完成了吸煙與多種心腦血管疾病間的關(guān)聯(lián)研究，取得了基于我國(guó)人群的吸煙危害健康的系列流行病學(xué)證據(jù)，闡述了煙草暴露的疾病負(fù)擔(dān)和戒煙的健康效益，澄清了相關(guān)認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

[關(guān)鍵詞]吸煙；心血管疾?。荒X血管疾病

心腦血管病是一類疾病的統(tǒng)稱，表現(xiàn)為大腦、心臟及全身組織發(fā)生缺血性或出血性病變?，F(xiàn)代人群中常見(jiàn)的心腦血管疾病包括腦血管疾病、冠心病、心肌梗死及周圍血管疾病等。這類疾病會(huì)對(duì)人群健康產(chǎn)生巨大的危害并造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是世界上大多數(shù)國(guó)家第一、二位的死亡原因。同時(shí)，這類疾病由于發(fā)病機(jī)制相似，存在著近似的危險(xiǎn)因素，其中，吸煙就是不容忽視的一種。目前，對(duì)于吸煙是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素已在世界范圍內(nèi)達(dá)成共識(shí)，然而由于重視不足，我國(guó)關(guān)于吸煙對(duì)健康危害的研究80年代才開(kāi)始進(jìn)行規(guī)范的人群研究，本研究組有關(guān)這個(gè)課題進(jìn)行了一系列大樣本規(guī)范的流行病學(xué)調(diào)查，涉及橫斷面研究、病例一對(duì)照研究以及隊(duì)列研究等多種研究類型，覆蓋心腦血管病的多種類型。

1病例一對(duì)照研究

本研究組在1988年就對(duì)吸煙與冠心病之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了病例對(duì)照研究，是國(guó)內(nèi)較早的規(guī)范設(shè)計(jì)的針對(duì)該問(wèn)題的一個(gè)研究。本研究對(duì)于所有103例病例都進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影診斷，而配對(duì)的對(duì)照組也進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影或者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)排除，研究對(duì)象的人選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，錯(cuò)分偏倚較小。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，配對(duì)比較下，男性吸煙的OR值為2.36，P<0.05，女性為5.00，P>0.05。對(duì)男性人群的分析顯示，隨著吸煙支數(shù)的增加，患冠心病的OR值逐級(jí)增加，見(jiàn)表1；吸煙的深度對(duì)于冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)也有影響，對(duì)比不吸煙人群，深吸者和淺吸者的OR值分別為4.06和1.42；同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，隨著戒煙時(shí)間的延長(zhǎng)，人群患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)逐漸趨同于不吸煙人群，戒煙10年以上者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)與不吸煙人群相近。

1990年本研究組發(fā)表在解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志上的病例對(duì)照研究顯示，隨著每日吸煙量的增加，開(kāi)始吸煙年齡越小以及持續(xù)吸煙時(shí)間的延長(zhǎng)，冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)也逐級(jí)增加，存在明確的劑量反應(yīng)關(guān)系，該研究還提示吸煙和高血壓以及家族心血管病史在冠心病患病上存在協(xié)同作用，三者同時(shí)存在的人群患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是同時(shí)不具備該三種危險(xiǎn)因素人群的79.20倍（OR=79.20，P<0.05）。

而后1992年發(fā)表在中華流行病學(xué)雜志的病例對(duì)照研究則進(jìn)一步研究了煙草暴露和高血壓在冠心病發(fā)病中的協(xié)同作用。結(jié)果顯示吸煙、高血壓兩項(xiàng)均有者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是只有一項(xiàng)者的3～5倍，是兩項(xiàng)均無(wú)者的18倍，高血壓和吸煙在冠心病的致病作用上存在相乘模型的倍增作用，并進(jìn)一步分析了對(duì)冠心病嚴(yán)重程度的影響，結(jié)果說(shuō)明，吸煙和高血壓在冠心病的病變程度上存在協(xié)同作用，比較單項(xiàng)具有吸煙或高血壓的人群，兩者同時(shí)存在者的冠狀動(dòng)脈病變程度更為嚴(yán)重，見(jiàn)表2。

2隊(duì)列研究

為進(jìn)一步在我國(guó)人群中驗(yàn)證吸煙與冠心病之間的關(guān)聯(lián)，本研究組在西安的一個(gè)職業(yè)人群中建立了一個(gè)隨訪隊(duì)列，對(duì)吸煙和冠心病發(fā)病死亡之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行研究，1997年在JAMA發(fā)表了對(duì)該隊(duì)列隨訪20年的研究結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在校正了年齡、教育、工作、婚姻、血脂和血壓情況后，男性吸煙人群死于心腦血管疾病的RR為3.61（95%CI=1.35～9.67）；女性中該值為4.67（95%CI=0.78～27.8），并估算了煙草致我國(guó)人群歸因總死亡（男44.00%；女14.00%）、心血管病死亡（男33.00%、女7.00%），提示吸煙是國(guó)人健康的首要死因。同期團(tuán)隊(duì)成員1998年在BMJ的研究報(bào)告顯示：香港男性吸煙者人群歸因死亡為50.00%，即兩個(gè)吸煙者中，有一個(gè)死于煙草相關(guān)疾病。上述兩項(xiàng)研究預(yù)測(cè)了我國(guó)煙草危害的社會(huì)自然進(jìn)程，即香港的煙草流行及死亡的高峰較內(nèi)地早20年，如果不大力控?zé)?，我?guó)內(nèi)地未來(lái)煙草所致人群歸因死亡和疾病負(fù)擔(dān)將重蹈西方（或中國(guó)香港特區(qū)）的覆轍。

3橫斷面研究

對(duì)于特殊類型的心腦血管疾病和吸煙之間關(guān)聯(lián)的研究，項(xiàng)目組也開(kāi)展了多個(gè)橫斷面研究：1999年，

2006年，在西安隊(duì)列中探討不同膽固醇水平人群中吸煙與冠心病死亡的關(guān)系：在正常膽固醇水平組（TC<5.20mmol/L），吸煙致冠心病的死亡風(fēng)險(xiǎn)RR為2.04（95%CI=1.01～4.48），而在高膽固醇血癥組（TC≥5.20mmol/L）的RR為2.36（95%CI=1.00～6.05）。分層分析顯示，在膽固醇水平<4.24mmol/L、4.24～4.88mmol/L、≥4.89mmol/L組中，吸煙對(duì)冠心病死亡的調(diào)整RR分別為1.97（95%CI=0.62～6.25）、2.02（95%CI=0.66～6.17）、2.54（95%CI=1.02～6.29），說(shuō)明吸煙與膽固醇水平可能存在某種協(xié)同作用，在高膽固醇水平組中吸煙者的冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。

有關(guān)戒煙的保護(hù)效應(yīng)，2002年發(fā)表在Ann Epi.demio上基于1268例男性老年人群隨訪12年的隊(duì)列研究顯示，與持續(xù)吸煙者相比，戒煙者總死亡和冠心病死亡的危險(xiǎn)性分別下降56.00%和93.00%。說(shuō)明吸煙是中國(guó)男性老年人的主要死因之一，而戒煙可以降低總死亡和心血管病死亡。2014年在AmericanJoumal of Epidemiology報(bào)告了基于中國(guó)西安1494例隨訪35年的隊(duì)列研究結(jié)果，以從不吸煙組為參照組，持續(xù)吸煙組對(duì)于心腦血管疾病死亡的影響隨吸煙量增加而增加，大于等于35包年（每日吸煙量/包×持續(xù)吸煙年數(shù)/年）的人群死于心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是從不吸煙人群的2.23倍（95%CI=1.47～3.38），而戒煙人群該危險(xiǎn)性則降為1.23（95%CI=0.71～2.12），見(jiàn)表3。同時(shí)，該研究還顯示隨著戒煙年限的增加，對(duì)心腦血管疾病死亡的保護(hù)效應(yīng)增加，與持續(xù)吸煙人群相比，戒煙2～7年的人群死于心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)下降18.00%，而戒煙8年以上的人群的風(fēng)險(xiǎn)則可以下降29.00%。

對(duì)在西京醫(yī)院住院的434例冠心病患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙導(dǎo)致早發(fā)冠心?。òl(fā)病時(shí)間<55歲）的風(fēng)險(xiǎn)上升了158.00%（OR=2.58，95%CI=1.38～4.86，P<0.01），在多因素分析中發(fā)現(xiàn)，每日吸煙量也是早發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素（OR=1.05，95%CI=1.04～1.66），該研究說(shuō)明：吸煙是早發(fā)性冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一；不同年齡段急性心肌梗塞的危險(xiǎn)因素簇和暴露水平不盡一致，中青年和老年前期人群中的生活行為危險(xiǎn)因素聚集度尤其是吸煙的暴露水平較高，應(yīng)作為冠心病一、二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)人群。

而2001年在北京萬(wàn)壽路地區(qū)老年人群中進(jìn)行的橫斷面研究則顯示，吸煙與老年人周圍血管?。≒AD）間存在關(guān)聯(lián)，調(diào)整了年齡、既往病史、體質(zhì)指數(shù)等因素，現(xiàn)在（持續(xù)）吸煙者和戒煙者中PAD的比值比（OR）及95%CI為：1.54（1.12～2.11）和1.28（0.91～1.79）。同時(shí)，該研究顯示，吸煙量和患PAD風(fēng)險(xiǎn)間存在劑量反應(yīng)關(guān)系：與不吸煙者相比，吸煙1～20包年的人群患病風(fēng)險(xiǎn)為1.10（0.79～1.54），21～40包年的人群為1.53（1.05～2.23），>40包年的人群為2.5d 1.60～3.91），趨勢(shì)P<0.01。另外，戒煙≥10年的人群，患PAD的風(fēng)險(xiǎn)已近似于從不吸煙人群（OR=1.05，95%CI=0.67～1.64）。

另一項(xiàng)在北京萬(wàn)壽路地區(qū)老年人群的橫斷面研究顯示：在調(diào)整了體質(zhì)量指數(shù)、血漿纖維蛋白原、被動(dòng)吸煙、冠心病、高血壓、糖尿病、高血脂病史等危險(xiǎn)因素后，相對(duì)于從不吸煙者，吸煙者患腦卒中、腦出血的OR值（95%CI）分別為1.19（1.02～1.39）和1.53（1.03～2.27），吸煙是兩種主要腦卒中類型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，本研究組自上個(gè)世紀(jì)80年代起致力于煙草暴露與心腦血管疾病間關(guān)聯(lián)的研究，采用規(guī)范的流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)，建立多個(gè)人群現(xiàn)場(chǎng)和臨床基地，完成了病例對(duì)照、隊(duì)列研究以及橫斷面研究等多種設(shè)計(jì)類型的研究，這一系列研究說(shuō)明吸煙是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，且有較強(qiáng)的致病作用，吸煙與高血壓、高血脂、代謝綜合征有較明確的致心腦血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的聯(lián)合作用。即生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素致慢性病發(fā)病及死亡的效應(yīng)并非簡(jiǎn)單的相加，而呈相乘模型的倍增方式。而戒煙對(duì)于心腦血管疾病的發(fā)病和死亡有明確保護(hù)作用。這一系列研究對(duì)我國(guó)制定心腦血管疾病的綜合防治策略提供了相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和理論依據(jù)。