范冬萍 何其英 徐苓傈 李麗 但丹 湯亞箐(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科·華西醫(yī)院泌尿外科研究所, 四川 成都 610041)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常年居于首位的疾病之一, 發(fā)病率高達(dá)5%～15%[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)因其具有安全可視、微創(chuàng)、對(duì)腎臟創(chuàng)傷小、操作容易、取石徹底、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì), 已經(jīng)成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn), 在臨床上被迅速推廣和應(yīng)用[2-3]。美國泌尿外科學(xué)會(huì), 歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)均在其診治指南中將其推薦作為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法[4]。PCNL術(shù)后留置腎造瘺管成為了標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟, 以達(dá)到壓迫穿刺通道、引流腎集合系統(tǒng)、減少術(shù)后出血、減少尿外滲及預(yù)防腎臟感染的目的[4-6]。但在拔除腎造瘺管后, 由于原有竇道不能立即閉合, 導(dǎo)致尿液從造瘺口流出, 甚至呈現(xiàn)為滴水狀, 造成患者造瘺口周圍刺激性皮炎、造瘺口感染甚至延遲愈合、住院時(shí)間延長、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加、舒適度降低、也增加了醫(yī)護(hù)人員工作量等問題。為改善PCNL術(shù)后拔除腎造瘺管漏尿及漏尿?qū)е碌囊幌盗袉栴}, 我們對(duì)2016年1～12月共359例行PCNL術(shù)的患者, 在腎造瘺管拔管后是否使用凡士林油紗行腎造瘺口局部封堵2種不同的方法進(jìn)行比較, 收到良好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2016年 1～12 月在我科住院行PCNL術(shù)的患者359例, 通過隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組, 試驗(yàn)組180例, 對(duì)照組179例。試驗(yàn)組患者伴合并疾病31例(高血壓16例, 尿路感染8例, 糖尿病5例, 痛風(fēng)2例), 對(duì)照組患者伴合并疾病27例(高血壓12例, 尿路感染7例, 糖尿病7例, 冠心病1例)。納入標(biāo)準(zhǔn): ①診斷為腎結(jié)石, 在全麻下行PCNL術(shù), 術(shù)后均留置16F腎造瘺管及輸尿管支架管。②精神認(rèn)知功能正常。③未合并心腦肝腎等重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者。④知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ①精神認(rèn)知功能障礙。②視力、聽力障礙。③不合作, 理解力差。④不同意參加本研究或中途退出者。兩組患者在性別、年齡及合并疾病方面的比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 拔除腎造瘺管的方法 試驗(yàn)組: ①患者術(shù)后安置16F腎造瘺管, 術(shù)后第7天撥除腎造瘺管, 拔管前夾閉造瘺管24小時(shí), 無腰部疼痛、脹痛、發(fā)熱等尿路梗阻癥狀。②拔管前30分鐘開放腎造瘺管, 充分引流尿液。③10ml注射器抽盡腎造瘺管水囊內(nèi)的生理鹽水, 用5%聚維酮碘溶液棉球消毒周圍皮膚, 范圍大于10cm以上, 無菌干棉球或紗布條輕拭創(chuàng)面多余消毒液。④拆除固定腎造瘺管的縫線, 拔除腎造瘺管。⑤在腎造瘺口使用10x10cm凡士林油紗封堵瘺口(注意填塞凡士林油紗的深度約為0.5cm～1cm, 松緊適度), 粘貼無菌敷料, 取健側(cè)臥位30分鐘。封堵48h 后, 取出凡士林油紗, 敷料無滲濕每2～3天換藥1次, 如有滲濕立即更換直到腎造瘺口愈合；對(duì)照組: 除了在拔除腎造瘺管后不予以油紗封堵, 其余操作均與試驗(yàn)組一致。

1.2.2 觀察內(nèi)容及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 拔除腎造瘺管后是否有漏尿發(fā)生以及漏尿時(shí)間 腎造瘺口敷料滲濕即為有漏尿(敷料采用一次性無菌紗布, 大小規(guī)格為11×11cm, 一張紗布滲濕量為20ml)；每次觀察后給予更換敷料繼續(xù)觀察, 敷料干燥即為沒有漏尿。

1.2.2.2 腎造瘺口并發(fā)癥發(fā)生情況 ①腎造瘺口周圍刺激性皮膚炎: 觀察腎造瘺口周圍皮膚是否有由于尿液長時(shí)間浸漬、刺激皮膚引起的皮膚潮紅、充血、水腫、糜爛, 潰瘍, 局部劇痛等癥狀[7-8]。②腎造瘺口感染。③腎造瘺口延遲愈合。

1.2.2.3 腎造瘺口愈合時(shí)間 腎造瘺管拔除后直到瘺口愈合的時(shí)間，標(biāo)準(zhǔn)為[9]: 創(chuàng)面完全愈合, 腎造瘺口完全閉合形成痂皮或瘢痕。

1.2.2.4 舒適度比較[10]患者因傷口敷料及衣被浸濕導(dǎo)致不舒適評(píng)價(jià)方法: 采用0～10級(jí)線性視覺模擬評(píng)分法, 在標(biāo)尺的兩端, 標(biāo)有從0～10的數(shù)字。數(shù)字越大, 表明不適感越強(qiáng)。輕微不適1～4分、中度不適5～7分、重度不適(無法忍受) 8～10分。

1.2.2.5 醫(yī)護(hù)人員的工作量比較 患者每天每人更換傷口敷料及更換衣被的次數(shù)。

所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均由2名主管護(hù)師進(jìn)行背對(duì)背評(píng)估, 若出現(xiàn)不一致情況, 則與第三名具有傷口治療師資質(zhì)的研究者進(jìn)行協(xié)商一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均用SPSS19.0 for windows軟件分析, 分類變量資料采用率(%)表示, 使用2檢驗(yàn)；數(shù)值變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 使用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn), 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎造瘺管口漏尿發(fā)生人數(shù)及漏尿時(shí)間比較 試驗(yàn)組腎造瘺管口漏尿發(fā)生的人數(shù)及漏尿的時(shí)間明顯少于對(duì)照組, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2兩組患者漏尿發(fā)生的人數(shù)及漏尿時(shí)間比較[n(×10-2)]

Table2Comparisonofpatientsnumberanddurationofurineleakagebetweenthetwogroups

漏尿時(shí)間(h)漏尿發(fā)生次數(shù)對(duì)照組(n=180)試驗(yàn)組(n=179) 2P012(6．7)175(97．2)6．10<0．050．510(5．6)5(2．8)3．50>0．05133(18．4)0(0．0)76．74<0．051．566(36．9)0(0．0)204．53<0．05>258(32．4)0(0．0)167．14<0．05

2.2 兩組患者腎造瘺口并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組腎造瘺口并發(fā)癥發(fā)生情況顯著低于對(duì)照組, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3兩組患者腎造瘺口并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

Table3Comparisonofthecomplicationsofrenalfistulabetweenthetwogroups

并發(fā)癥對(duì)照組試驗(yàn)組χ2P刺激性皮炎9(5 0)1(0 6)5 08<0 05造瘺口感染5(2 8)0(0)3 27>0 05造瘺口延遲愈合4(2 2)1(0 6)1 65>0 05合計(jì)18(10 0)2(1 2)12<0 05

2.3 兩組患者腎造瘺口愈合時(shí)間比較 兩組患者都愈合, 試驗(yàn)組愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

Table4Comparisonofrenalfistulahealingtimebetweenthetwogroups

傷口愈合情況試驗(yàn)組對(duì)照組愈合例數(shù)180179愈合時(shí)間(d)6 45±1 76010 77±2 01t?21 7p<0 05

2.4 兩組患者舒適度比較 試驗(yàn)組患者舒適程度顯著高于對(duì)照組, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 兩組患者舒適度比較[n(×10-2)]Table 5 Comparison of comfort of patients between the two groups

2.5 醫(yī)護(hù)人員工作量比較 試驗(yàn)組患者平均每天每人更換傷口敷料次數(shù)(簡(jiǎn)稱更換敷料次數(shù))及更換床單、衣被的次數(shù)明顯少于對(duì)照組, 兩組比較有差異(P<0.05), 見表6。

Table6Comparisonofworkloadofmedicalstaffbetweenthetwogroups

組別更換敷料次數(shù)更換床單次數(shù)更換衣服次數(shù)對(duì)照組4 6±1 92 2±0 52 5±0 6試驗(yàn)組1 0±0 40 5±0 30 6±0 4t24 038 635 2P<0 05<0 05<0 05

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的一種常見病、多發(fā)病, 常規(guī)腎臟切開取石術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。PCNL術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、凈石率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 現(xiàn)已逐漸成為治療各類腎結(jié)石的主要方法[11-12], 特別是2cm以上的腎結(jié)石PCNL被推薦為首選的治療方法[13-15]。術(shù)后留置腎造瘺管可以達(dá)到壓迫穿刺通道、引流腎集合系統(tǒng)、減少術(shù)后出血、減少尿外滲及預(yù)防腎臟感染的目的[4-5]。但拔除腎造瘺管后由于瘺口不能立即閉合, 導(dǎo)致尿液從腎造瘺口流出。由于漏出尿液的刺激, 造成腎造瘺口周圍皮膚刺激性皮炎, 增加患者痛苦；尿液外滲造成腎造瘺口感染甚至延遲愈合；患者住院時(shí)間延長, 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加；換藥次數(shù)及更換被服次數(shù)增多, 增加醫(yī)護(hù)人員工作量；患者舒適度降低, 也降低患者的滿意度。

在傳統(tǒng)的治療方法中, 僅僅是拔除腎造瘺管后讓患者取健側(cè)臥位, 利用體位作用促使尿液從膀胱流出, 等待腎造瘺口的自然閉合, 致使漏尿發(fā)生率高。與本研究的結(jié)果一致, 充分說明只采用體位的方法不能起到改善漏尿發(fā)生的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道, 臨床上通過使用一件式尿路造口袋貼于腎造瘺口能收集尿液, 保護(hù)皮膚免受尿液的刺激, 提高患者的舒適度[15], 但仍不能改善漏尿的發(fā)生。近年來, 也有學(xué)者為此進(jìn)行探索, 張感[16]認(rèn)為, 腎造瘺管拔管后采取坐位、立位或?qū)?cè)臥位可減少漏尿的發(fā)生。丁緒玲[17]認(rèn)為, 采取坐位按壓法對(duì)于減少經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后拔除腎造瘺管患者漏尿有著積極的意義。然而以上方法并未使漏尿情況得到很好改善。

傷口濕性理論研究證明, 創(chuàng)傷在濕潤的微環(huán)境下, 可提高上皮形成率, 促進(jìn)愈合[18-19]。醫(yī)用凡士林油紗采用全棉交織底布, 使凡士林吸附更充分、均衡, 能保持創(chuàng)口濕潤, 適用于生長新生肉芽上皮的創(chuàng)面, 在換藥時(shí)不會(huì)發(fā)生創(chuàng)口與紗布粘連現(xiàn)象, 在臨床外科換藥及切口引流中廣泛應(yīng)用。因?yàn)榉彩苛钟图喌挠托? 使其具有滋潤創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合[20-21]；其不透水的特性, 填塞竇道后能防止液體外漏, 促進(jìn)竇道從里向外生長, 逐漸愈合[22]。本研究中試驗(yàn)組用凡士林油紗后, 有175(97.2%)患者未發(fā)生漏尿的情況, 僅有5例(2.8%)患者是由于凡士林油紗移位或者填塞不到位, 未能起到封堵作用而造成漏尿現(xiàn)象, 經(jīng)再次換藥使用凡士林油紗封堵后, 未再發(fā)生漏尿, 比對(duì)照組的漏尿率及漏尿時(shí)間顯著下降, 有效的改善了PCNL術(shù)后拔除腎造瘺管后漏尿的發(fā)生及縮短了漏尿時(shí)間。

外科手術(shù)后傷口護(hù)理的目標(biāo)是避免或減少傷口滲液、滲血的刺激, 防止傷口感染, 建立有助于傷口痊愈的環(huán)境, 促進(jìn)創(chuàng)面的愈合, 同時(shí)減少患者生理和心理上的不適感。由于腎造瘺口不能立即閉合, 使尿液從腎造瘺管周圍傷口間隙外滲, 導(dǎo)致傷口感染、傷口愈合延遲、傷口周圍皮膚浸漬或尿液刺激性皮炎、換藥次數(shù)和時(shí)間增加、患者舒適度下降等諸多問題。臨床上常用方法是傷口敷料滲濕后予以更換, 工作量大, 效果差[10]。本研究中, 采用凡士林油紗封堵腎造瘺口后, 試驗(yàn)組腎造瘺口并發(fā)癥的發(fā)生顯著低于對(duì)照組。在腎造瘺口愈合時(shí)間方面, 雖然兩組患者腎造瘺口均愈合, 但試驗(yàn)組腎造瘺口愈合時(shí)間明顯少于對(duì)照組。在病人舒適度及醫(yī)護(hù)人員的工作量方面, 由于大量的尿液外滲, 病員經(jīng)常處于潮濕的環(huán)境中, 病員舒適度下降, 醫(yī)護(hù)人員更換敷料及被服的次數(shù)增加, 從而增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量及加重了病員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采用凡士林油紗封堵后, 試驗(yàn)組患者舒適度明顯提高, 醫(yī)護(hù)人員更換敷料及被服的次數(shù)減少, 大大減少醫(yī)務(wù)工作人員的工作量及減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由此可見, 采用凡士林油紗封堵腎造瘺口, 不僅能有效改善拔除腎造瘺管后漏尿的發(fā)生及縮短漏尿時(shí)間, 而且能改善由漏尿?qū)е碌哪I造瘺口感染等并發(fā)癥發(fā)生、病人舒適度下降、醫(yī)護(hù)人員工作量增加的一系列問題。

4 結(jié)論

采用凡士林油紗可有效改善PCNL術(shù)后拔除腎造瘺管患者漏尿的發(fā)生及減少漏尿時(shí)間；降低腎造瘺口并發(fā)癥的發(fā)生；促進(jìn)造瘺口的愈合；提高患者舒適度；減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷。此方法操作簡(jiǎn)單, 凡士林油紗經(jīng)濟(jì)易于取得, 臨床使用效果好, 值得在臨床推廣應(yīng)用。

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