韓紅娟 任小華 吳浩 蔣芳 牟雁東(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院口腔科,四川 成都 610072)

正畸治療中會遇到很多骨性II類患者，由于排斥正頜外科手術(shù)而采用正畸代償治療。對于該類患者的治療策略[1]多為平整Spee曲線，打開咬合，前移下頜來獲得一個相對正常的外貌，對于正畸代償治療是否能大幅前移下頜改善患者容貌，患者髁突關(guān)節(jié)區(qū)是否有對應(yīng)的代償能力一直是臨床醫(yī)師探討的課題[2]。尤其臨床醫(yī)師對骨性II類高角患者的下頜的前移代償治療更是如履薄冰。本課題組對60例未經(jīng)正畸治療的骨性II類患者的髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的關(guān)系進行對比研究，為臨床治療該類患者進行指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013～2016年于四川省人民醫(yī)院口腔正畸科就診的男性患者共60名，骨性II類高角患者33名(HG組)，平均年齡(17.5±2.3)歲，滿足∠ANB≥5。且∠SN-MP≥40。；骨性II類均角患者27名(AG組)，平均年齡(16.8±3.2)歲，∠ANB≥5。，40。>∠SN-MP≥30。。納入標(biāo)準(zhǔn):無關(guān)節(jié)彈響疼痛，張口受限等關(guān)節(jié)癥狀；無既往正畸史,側(cè)位片重疊良好；無外傷史及先天性全身性疾病；無多生牙以及頜骨畸形；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過并患者簽署治療同意書。本研究為了排除性別對測量結(jié)果影響，使檢測結(jié)果更加客觀，故研究對象均選擇健康年輕男性。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均拍攝薛氏位片,關(guān)節(jié)間隙的測量采用張震康測量法。每張關(guān)節(jié)片由同一個醫(yī)師描記關(guān)節(jié)頭影像于硫酸薄膜紙上，包括關(guān)節(jié)窩和髁突外形按圖1圖示測量，測量數(shù)據(jù)3次取平均值，見圖1。

圖1 關(guān)節(jié)前間隙f1-f2，關(guān)節(jié)上間隙u1-u2，關(guān)節(jié)后間隙b1-b2

Figure1AnteriorTMJspacef1-f2,superiorTMJspaceu1-u2,posteriorTMJspaceb1-b2

注：關(guān)節(jié)上間隙(u1-2)：以關(guān)節(jié)片底片上緣為水平基準(zhǔn)線 L，通過關(guān)節(jié)窩最上緣點 u1 作其垂線 u，與髁突上緣交于點 u2，測量 u1-u2 的距離；關(guān)節(jié)前間隙(f1-2)：通過關(guān)節(jié)前部間隙最狹窄處作斜線 f與水平基線L成45度角，與關(guān)節(jié)窩前斜面和髁突前緣交于f1,f2兩點，測量 f1-f2 的距離；關(guān)節(jié)后間隙(b1-2)：通過關(guān)節(jié)前部間隙最狹窄處作斜線 b與水平基線L成45度角，與關(guān)節(jié)窩后斜面和髁突后緣交于f1,f2兩點，測量 f1-f2 的距離；髁突相對位置 (R)=( 后間隙 -前間隙) /( 后間隙 +前間隙) ,正值表示髁突前位,負值表示髁突后位, 0表示髁突居中

1.2.2 由同一高年資放射人員采用KODAK9000C數(shù)碼X光機進行X線頭影測量拍攝頭側(cè)位片，拍攝參數(shù)80KV、10mA、500ms、55.15mGy/m2，所攝側(cè)位片經(jīng)兩名正畸?？漆t(yī)師檢查認為重疊良好，關(guān)節(jié)頭及關(guān)節(jié)窩影像清晰可辨才予以采用，所有側(cè)位片采用KODAK9000C數(shù)碼X光機自帶側(cè)位片測量軟件測量以下反映骨性II類患者上、下頜骨形態(tài)的項目，見圖2.

圖2 Figure 2 X線頭影側(cè)位片F(xiàn)igure 2 X-ray cephalic lateral film

注：測量角度：①腭平面下頜平面交角∠PP-MP 。②下頜平面角∠SN-MP。③合平面角∠OP- SN。④下后牙槽高度(下頜第一磨牙近中頰尖點到下頜平面的垂直距離L6c- MP)。⑤上后牙槽高度(上頜第一磨牙近中頰尖點到上腭平面的垂直距離 U6c-PP)。⑥上齒槽座角∠SNA。⑦上下齒槽交角∠ANB。⑧下頜角∠Ar-Go-Me。⑨下頜升支長Co-Go。⑽下齒槽座角∠SNB 。⑾下頜體長Go-Gn(本研究中下頜平面MP采用GoGn連線)其中 ④⑤⑨⑾為線距測量，其余為角度測量

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)間隙及髁突相對位置比較 兩組髁突位于關(guān)節(jié)窩中的位置測量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 R=0.02)；髁突相對位置基本居中，但HG組關(guān)節(jié)前后間隙均大于AG組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者頭影測量比較 下頜升支長度HG組明顯小于AG組(P<0.05);下頜體長GoGn HG組明顯短于AG組(P<0.05)；下頜角∠ArGoMe HG組明顯大于AG組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；腭平面下頜平面交角(∠PP-MP)，HG組上下頜骨平面明顯成發(fā)散趨勢，該值大于AG組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；上后牙槽高度，HG組明顯高于AG組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；牙合頜平面與前顱底平面夾角(∠OP-SN)HG組呈明顯的后下旋轉(zhuǎn)的趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)間隙及髁突相對位置的測量Table 1 Joint clearance and condylar relative position

注：HG組比較，①P<0.05

表2 X線頭影測量項目Table 2 Cephalometrics measurement

注：與HG組比較，①P<0.05；與HG組比較，②P<0.001

3 討論

健康成人的顳頜關(guān)節(jié)中大多髁突是位于中位的，關(guān)節(jié)上間隙最寬，后間隙次之，而前間隙略小于后間隙[3-5]。本研究采用直觀明了的張震康測量法。結(jié)果顯示髁突在兩組患者中基本中位，微靠前,實際測量中除了髁突中位外，靠前和靠后的髁突相對關(guān)系均有表現(xiàn)，只是大多數(shù)居中略靠前。李晨[6]等采用CBCT 影像重建骨性 II 類高角成年女性顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)顯示，較均角骨性I類對照組來說，前者關(guān)節(jié)后間隙較后者大。本研究中骨性 II 類男性患者無論高角還是均角，關(guān)節(jié)后間隙均較前間隙略大，髁突位置居中略靠前，與其結(jié)果類似，出現(xiàn)此種現(xiàn)象的原因可能為骨型II 類患者功能代償所致，具體原因還需要進一步研究。本研究中顯示骨型II 類高角組前后間隙均大于骨型II 類均角，分析原因可能為前者咀嚼肌力小，對關(guān)節(jié)窩的功能刺激不如后者導(dǎo)致關(guān)節(jié)窩形態(tài)寬淺。Arnett[7]認為，較大的髁突在行使咀嚼功能時更為穩(wěn)定，髁突和關(guān)節(jié)窩匹配度更高，此類髁突抵抗移位發(fā)生的能力更強。相反，小的髁突在咬合變化時提供的支持不夠，與關(guān)節(jié)窩的連接松散，更容易發(fā)生移位[8-10]。本研究從另一方面證實上述觀點，寬淺關(guān)節(jié)窩對髁突的匹配度不強，源于咀嚼功能刺激不足，反過來又導(dǎo)致咀嚼效率低，形成不良循環(huán)，加劇下頜骨的后下生長趨勢。

骨性II類患者形成的機制有上頜發(fā)育過度伴或不伴下頜發(fā)育不足; 上頜前移伴或不伴下頜后退；單純下頜后退或發(fā)育不足[11-12]。因此，針對上述機制，臨床代償治療的策略多為：抑制上頜發(fā)育，遠中移動上牙列，促進下頜發(fā)育，促進下牙列近中移動。本研究中顯示骨型II類高角男性患者的關(guān)節(jié)前后間隙較均角患者大，提示關(guān)節(jié)窩寬淺[13]。因此，對于此類患者前移下頜的治療手段要考慮到關(guān)節(jié)區(qū)適度的改建能力，否則將會形成雙重咬合。提示在高角患者青春高峰前期進行功能矯形治療時不要一味過度前伸促進下頜發(fā)育，一定要注重患者的咀嚼功能，尤其使咀嚼肌加強[14-15]，盡量采取能有效增強咀嚼功能的矯治方式和矯治器來達到穩(wěn)定有效的治療效果。

發(fā)現(xiàn)對于骨型II類患者中下頜骨形態(tài)有所不同，高角患者較均角患者顯示了明顯的下頜支下頜體的發(fā)育不足，牙合平面順時針旋轉(zhuǎn)明顯，上后牙槽高度明顯增加[16-17]。因此，對于此類患者矯治從開始就要控制好上后牙槽高度以及牙合平面，使后者逆時針旋轉(zhuǎn)，減小上下頜骨交角，使患者盡量呈現(xiàn)較美觀的外貌[18-19]。

4 結(jié)論

年輕成年骨性II類患者顳頜關(guān)節(jié)中髁突相對關(guān)系位中微靠前，但高角者關(guān)節(jié)窩寬淺，故代償治療中不益過度前移，防止雙重咬合。骨性II類高角患者的代償治療較均角者，更要注意控制上后磨牙高度，減小牙合平面的順時針旋轉(zhuǎn)，減小上下頜骨的開張性生長，并加強咀嚼肌功能訓(xùn)練，以期達到結(jié)果美觀和協(xié)調(diào)穩(wěn)定的功能。

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