毛曉清 黃秋鵬 謝席勝 夏夢(mèng)迪 王寶福 龐晴 何霽(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院, 四川 南充 637000)

臨床路徑(clinical pathway, CP)是一種基于循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化患者照顧模式, 是為某種疾病的患者制定的從入院到出院的全程照顧[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和我國(guó)醫(yī)改政策的持續(xù)推進(jìn), 患者對(duì)健康教育的需求隨著疾病的診治過程也不斷增加。慢性腎臟病(Chronic Kidney disease, CKD)是由多種原因造成的腎臟功能損傷而出現(xiàn)的一組臨床綜合征, 早期干預(yù)延緩CKD的進(jìn)程[2]。近年來, CKD 發(fā)病呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì), 年齡、高血壓和糖尿病是新發(fā)CKD的重要原因。調(diào)查發(fā)現(xiàn): 中國(guó)CKD患病率為10.8%, 有50%的CKD患者合并心血管疾病[3], 目前, CKD已成為全球性公共健康問題。大量醫(yī)療費(fèi)用的支出對(duì)公共衛(wèi)生資源的利用帶來了巨大挑戰(zhàn)[4]。其中高血壓是CKD患者腎病進(jìn)展和心血管事件的危險(xiǎn)因素, 中國(guó)CKD患者的血壓控制狀況令人堪憂。因此, 對(duì)CKD合并高血壓患者, 積極早期篩查并干預(yù)各種危險(xiǎn)因素, 給予綜合管理, 已經(jīng)成為CKD合并高血壓治療的重要組成部分。鑒于此, 我科自2015年開始將臨床路徑應(yīng)用于CKD高血壓患者的健康教育過程中, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2016年8月我科住院的慢性腎臟病合并高血壓(均符合CKD標(biāo)準(zhǔn)、同時(shí)符合WHO國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5])患者407例, 按入院日期的先后順序隨機(jī)分為觀察組200例和對(duì)照組207例, 其中男性204例, 女性203例。年齡15～86歲者257例, 60～70歲者86例, >70歲者64例, 平均(56±17)歲。文化程度: 文盲31例, 小學(xué) 91例, 初中138例, 高中及中專82 例, 大學(xué)及以上65例。診斷CKD 1期4例, CKD 2期13例, CKD 3期12例, CKD 4期3例, CKD 5期375例。原發(fā)病的構(gòu)成情況: 慢性腎小球腎炎94例, 糖尿病腎病 83例, 高血壓腎病 87例, 慢性間質(zhì)性腎炎41例, 痛風(fēng)性腎病37例, 梗阻性腎病8例, 多囊腎7例, 狼瘡性腎炎37例, 其他13例。其中高血壓3級(jí) 、高危組 327例, 其他2級(jí)31例, 1級(jí)49例。

1.2 方法

1.2.1 即對(duì)照組采取傳統(tǒng)護(hù)理, 針對(duì)患者住院的不同時(shí)段實(shí)施健康教育, 患者入院后, 由責(zé)任護(hù)士接待, 辦理住院相關(guān)手續(xù)、熟悉環(huán)境, 并在住院期間對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)和健康教育。

1.2.2 觀察組實(shí)施臨床健康教育路徑, 包括如下實(shí)施步驟。

1.2.2.1 制定臨床健康教育路徑表 成立由科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士組成的醫(yī)護(hù)人員臨床健康教育路徑組。充分評(píng)估患者CKD合并高血壓心血管危險(xiǎn)因素及心理、疾病狀態(tài)；結(jié)合診療計(jì)劃, 制定CKD合并高血壓患者的健康教育路徑表, 并在實(shí)踐中不斷補(bǔ)充和完善, 見表1。

表1 觀察組患者臨床健康教育路徑Table 1 Clinical health education pathway of the observation group

1.2.2.2 臨床健康教育路徑實(shí)施方法 患者入院時(shí), 由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士填寫評(píng)估單, 根據(jù)設(shè)計(jì)的路徑表, 責(zé)任護(hù)士每日嚴(yán)格按照路徑上的指示, 進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)、規(guī)范的健康教育, 每日評(píng)價(jià)記錄各項(xiàng)內(nèi)容的執(zhí)行情況, 實(shí)施過程中反復(fù)評(píng)估-教育-評(píng)價(jià), 直至患者能完全掌握教育內(nèi)容, 抽查患者對(duì)健康教育知識(shí)的掌握情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者掌握高血壓知識(shí)的情況 采用自制調(diào)查問卷, 用于評(píng)估患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率及掌握程度, 包括高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、高血壓癥狀、危險(xiǎn)因素及危害、遵醫(yī)用藥及檢查的重要性、戒煙戒酒、飲食控制與運(yùn)動(dòng)、臨床相關(guān)指標(biāo)與并發(fā)癥情況了解等。

1.3.2 比較兩組患者臨床血壓控制及達(dá)標(biāo)情況。

1.3.3 比較兩組患者遵醫(yī)行為(如規(guī)律服藥、合理飲食、戒煙、戒酒及適當(dāng)運(yùn)動(dòng))率, 住院體驗(yàn)及滿意度、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0軟件, 計(jì)數(shù)資料采用2檢查, 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為比較 觀察組患者在規(guī)律服藥、合理飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等方面的行為改變明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見表2。

2.2 對(duì)兩組患者高血壓知識(shí)掌握情況進(jìn)行比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 臨床血壓也有不同程度改善, 見表3。

2.3 對(duì)兩組患者住院期間心腦血管事件發(fā)生情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度等臨床指標(biāo)進(jìn)行比較 觀察組患者的住院體驗(yàn)及滿意度均高于對(duì)照組, 而住院時(shí)間短于對(duì)照組, 住院費(fèi)用也少于對(duì)照組, 組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表 2 兩組患者遵醫(yī)行為比較[n(×10-2)]Table 2 Treatment compliance of the two groups

注: 對(duì)照組比較, ①P<0.05

Table3Theknowledgelevelandcontrolrateofhypertension

組別n高血壓知識(shí)掌握率(×10?2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)觀察組200193(96 5)①139 48±21 81①76 93±11 07①對(duì)照組207161(77 8)141 47±23 8280 62±16 18 2/t31 48?8 803-8 327P<0 05<0 05<0 05

注: 1mmHg=0.133kPa; 與對(duì)照組比較, ①P<0.05

Table4Comparisionofclinicalrelatedindicatorsbetweenthetwogroups

組別n住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)住院體驗(yàn)及滿意度(×10?2)觀察組20013±1 6①3308 3±139 1①200(100 0)①對(duì)照組20717 9±2 33709 7±180 6187(90 3)

注: 對(duì)照組比較, ①P<0.05

3 討論

慢性腎臟疾病(CKD)與高血壓密切相關(guān), 兩者互為因果, 相互促進(jìn)。合理的血壓管理對(duì)延緩CKD進(jìn)展具有重要意義[6]。 由于患者自身不良的生活習(xí)慣, 遵醫(yī)行為較差時(shí)極易導(dǎo)致血壓持續(xù)偏高, 進(jìn)而嚴(yán)重影響到日常生活, 并可能對(duì)生命安全造成威脅。血壓的持續(xù)過高, 不僅可引起嚴(yán)重的心、腦、腎功能障礙, 而且也是冠心病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一, 是腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[7-8]。目前, 慢性腎臟病高血壓, 多以控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥為主, 對(duì)患者進(jìn)行健康教育成為控制高血壓的重要舉措之一。臨床路徑作為一種新型的診療、護(hù)理規(guī)范流程, 能夠使醫(yī)護(hù)人員按照計(jì)劃好的流程工作, 達(dá)到縮短住院天數(shù), 減少醫(yī)療費(fèi)用的目的[9]。

3.1 臨床健康教育路徑提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性腎臟病高血壓患者的管理質(zhì)量。臨床健康教育路徑遵循一個(gè)系統(tǒng)的治療護(hù)理流程, 護(hù)士需每天評(píng)價(jià)教育效果是否達(dá)標(biāo), 對(duì)何時(shí)該做的檢查、治療、護(hù)理及病情進(jìn)展等都有詳細(xì)的了解和記錄, 增強(qiáng)了護(hù)理人員的健康教育意識(shí), 使護(hù)理工作規(guī)范化。實(shí)施臨床健康教育路徑后, 護(hù)理工作流程清晰, 減少了工作的盲目性, 提高了工作效率[10]。臨床護(hù)理路徑細(xì)化了護(hù)理過程, 關(guān)注過程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié), 注重對(duì)過程中無效行為的控制, 具有高度的時(shí)效性[11]。避免由于個(gè)人能力差異造成對(duì)病人治療護(hù)理的遺漏和疏忽, 提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.2 臨床健康教育路徑提高了患者遵醫(yī)行為及對(duì)慢性腎臟病高血壓疾病相關(guān)知識(shí)的知曉程度。傳統(tǒng)的健康教育模式無標(biāo)準(zhǔn)的流程, 健康教育工作流于形式, 不系統(tǒng)、不全面, 而臨床教育路徑改變了這些不足, 從而保證了健康教育的連續(xù)性和完整性。使患者及家屬了解到整個(gè)護(hù)理流程、健康教育內(nèi)容以及如何配合。對(duì)于CKD患者的血壓控制, 也要重視降壓的基礎(chǔ)治療, 包括健康的飲食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)壓力管理等[12]。研究顯示: 糖尿病、缺乏運(yùn)動(dòng)也是導(dǎo)致高血壓和超重的重要因素[13], 腦卒中發(fā)病與血糖的異常升高之間有密切聯(lián)系[14], 而超重也將加大心腦血管疾病的發(fā)病率, 增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此, 醫(yī)護(hù)人員重視對(duì)糖尿病、缺乏運(yùn)動(dòng)患者的管理, 指導(dǎo)均衡飲食, 合理運(yùn)動(dòng), 飲食和運(yùn)動(dòng)日記已成為患者每天樂意完成的功課。由于患者掌握了疾病的相關(guān)知識(shí), 調(diào)動(dòng)了患者治療的積極性, 增強(qiáng)了患者對(duì)生活的信念, 積極配合護(hù)理治療, 有利于疾病的恢復(fù)[16]。從結(jié)果看, 觀察組對(duì)高血壓知識(shí)的掌握率明顯高于對(duì)照組, 臨床血壓也有不同程度改善, 在規(guī)律服藥、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等行為方面也明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 臨床健康教育路徑提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度 通過實(shí)施, 護(hù)士不再盲目機(jī)械的遵醫(yī)囑后為病人實(shí)施護(hù)理, 而是有計(jì)劃地調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性, 克服患者及家屬的惰性, 通過督導(dǎo)、指導(dǎo), 提高患者的自我管理能力[17]。病人了解自己的護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo), 知曉每天檢查、治療及護(hù)理工作的內(nèi)容, 主動(dòng)參與護(hù)理全過程。在護(hù)理過程中, 護(hù)士更關(guān)注患者的感受和需求, 提升了患者對(duì)護(hù)理工作的信任和認(rèn)可度, 使護(hù)理關(guān)系更融洽, 提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)及滿意度。

3.4 臨床健康教育路徑能縮短患者的住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用 護(hù)理人員根據(jù)臨床路徑給予患者規(guī)范化、精細(xì)化及程序化的健康教育, 提高了患者對(duì)健康知識(shí)的掌握程度, 改善了患者的遵醫(yī)行為, 提高了患者自我管理疾病的能力, 使并發(fā)癥的發(fā)生率得以明顯降低, 可以達(dá)到縮短住院時(shí)間, 降低住院費(fèi)用的目的。通過實(shí)施, 從結(jié)果看, 臨床健康教育路徑能夠有效縮短患者的住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。

一項(xiàng)納入2379例CKD患者的研究, 觀察了對(duì)所有患者按照指南來進(jìn)行管理并給予改善生活方式健康教育的作用, 這個(gè)研究特別加強(qiáng)了全科醫(yī)生和腎臟專科醫(yī)生之間有效的合作。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 一個(gè)先進(jìn)的CKD護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)早期CKD患者的管理具有積極的影響, 延遲了CKD的進(jìn)展, 其效果對(duì)CKD3期有蛋白尿的患者更為突出[18]。在一個(gè)關(guān)于護(hù)士參與CKD健康管理的一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究中, 再次發(fā)現(xiàn), 健康管理護(hù)理組的患者, 在血壓、蛋白尿、低密度脂蛋白膽固醇的控制以及規(guī)律服藥等方面有更好的依從性, 終點(diǎn)事件發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低延緩了腎臟病進(jìn)展, 改善了患者的預(yù)后[19]。有研究觀察了2005 ～2010 年從社區(qū)篩選的 600 名患者, 在慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)因素, 心血管疾病等方面對(duì)這些患者進(jìn)行有計(jì)劃地宣教, 研究結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn), 患者的一些重要臨床受益均與這個(gè)教育密切相關(guān)[20]。

4 結(jié)論

實(shí)施臨床健康教育路徑, 能提高慢性腎臟病高血壓患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握, 改善遵醫(yī)行為, 使患者自我管理疾病的能力增強(qiáng), 有效縮短住院時(shí)間, 減少住院費(fèi)用, 有助于提升患者就醫(yī)體驗(yàn)及滿意度, 對(duì)緩解CKD進(jìn)展, 改善患者生存質(zhì)量, 更好地回歸社會(huì)具有重要意義?？纱罅ν菩小搬t(yī)護(hù)一體化”模式進(jìn)行慢病綜合管理, 為患者提供整體醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上提供整體護(hù)理, 并進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)在CKD管理中的作用。

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