辛 越，劉 晶，師 成，閆鳳茹

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001)

醫(yī)聯(lián)體又稱(chēng)醫(yī)療聯(lián)合體，是指將特定區(qū)域的醫(yī)療資源整合，以高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭，整合多個(gè)低層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)、藥品共享、處方流通、病例互聯(lián)互通和醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診的目的[1]。它是國(guó)家當(dāng)前衛(wèi)生改革的重中之重。

2009 年 3 月出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》與《醫(yī)療衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011 年)》并頒布實(shí)施，標(biāo)志著中國(guó)政府開(kāi)啟新一輪醫(yī)改的決心。新醫(yī)改明確提出“公立醫(yī)院改革必須以公益性為核心內(nèi)容”。在2013年1月的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，首次明確了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展[2]。2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書(shū)記指出要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破。其中實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度是醫(yī)改的重中之重。為了解決患者扎堆看病情況，需建立醫(yī)聯(lián)體來(lái)促進(jìn)分級(jí)診療的進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體被視為現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的一種有效模式。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任王賀勝在國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上介紹，截止到2016年末，全國(guó)共有205個(gè)地級(jí)以上城市進(jìn)行了醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)的開(kāi)展，超過(guò)地級(jí)以上城市總數(shù)的60%，現(xiàn)在有比較成熟的4種模式[3]。2017年4月12 日，李克強(qiáng)總理召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，通過(guò)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)破除壁壘、推動(dòng)醫(yī)療資源共享和下沉的重要性，要求到2020年，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成比較完善的醫(yī)聯(lián)體體系[4，5]。

本研究在全面回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用SWOT分析法，對(duì)我國(guó)4種醫(yī)聯(lián)體模式進(jìn)行系統(tǒng)回顧與分析，通過(guò)對(duì)比總結(jié)不同醫(yī)聯(lián)體模式的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)、威脅，并針對(duì)每個(gè)模式的劣勢(shì)與威脅提出相應(yīng)的解決措施，為促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

2017年6月，檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中新醫(yī)改以來(lái)關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的文獻(xiàn)，以“醫(yī)療集團(tuán)”“醫(yī)共體”“專(zhuān)科聯(lián)盟”“遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)”以及“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)療聯(lián)合體”為關(guān)鍵詞，共檢索出728篇論文，會(huì)議摘要、評(píng)論不納入進(jìn)一步分析。通過(guò)檢查標(biāo)題與摘要，進(jìn)行全文分析的有272篇，其中涉及4種模式的分別有144篇、46篇、16篇、66篇，通過(guò)全文閱讀，應(yīng)用SWOT分析法分別提取每種模式的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)、威脅，進(jìn)行概括總結(jié)，同時(shí)，在各地的政府網(wǎng)站搜索醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策文件，最終提出解決問(wèn)題的建議。

2 醫(yī)聯(lián)體模式的SWOT分析

2.1 城市醫(yī)療集團(tuán)模式

城市醫(yī)療集團(tuán)模式也稱(chēng)“1+X”模式。此模式主要適用于城市，通常由三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成[6]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各機(jī)構(gòu)的獨(dú)立法人地位相對(duì)完整，且是按照優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，互通有無(wú)的原則組建的，代表地區(qū)為深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、龍崗中心醫(yī)院集團(tuán)、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)等。

2.1.1 優(yōu)勢(shì)

2.1.1.1 制訂集團(tuán)發(fā)展的相關(guān)政策

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部可以根據(jù)具體問(wèn)題具體分析，制訂符合本集團(tuán)發(fā)展的相關(guān)政策，本著互惠互利、提高集團(tuán)工作效率、加快經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益同步發(fā)展的原則，政策的制訂可以邊摸索、邊改進(jìn)，以達(dá)到適度解決“看病難，看病貴”的問(wèn)題[7]。

2.1.1.2 縱向整合資源，提高資源利用率

集團(tuán)內(nèi)部建立規(guī)范化制度，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，通過(guò)建立轉(zhuǎn)診患者的綠色通道，在引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的同時(shí)拓寬了集團(tuán)醫(yī)療的服務(wù)范圍，提升了集團(tuán)內(nèi)各成員醫(yī)院的綜合服務(wù)能力和競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康快速發(fā)展[7]。

2.1.1.3 集團(tuán)內(nèi)核心醫(yī)院與成員醫(yī)院優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

根據(jù)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科布局、專(zhuān)業(yè)設(shè)置及重點(diǎn)發(fā)展，合理調(diào)整醫(yī)療資源，確保核心醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)地位。核心醫(yī)院專(zhuān)家通過(guò)定期到成員醫(yī)院坐診、會(huì)診，協(xié)助成員醫(yī)院發(fā)展新技術(shù)、打破空白科室，不僅可以解決個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的短板，而且一定程度上緩解了“看病難”的問(wèn)題[8，9]。

2.1.2 劣勢(shì)

2.1.2.1 集團(tuán)內(nèi)部體制不完善

目前，由于集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，集團(tuán)缺乏多方面的行政管理權(quán)力，所以關(guān)鍵運(yùn)行改革制度如統(tǒng)一的人事編制制度、分級(jí)財(cái)政制度以及醫(yī)保、新農(nóng)合結(jié)算等配套資產(chǎn)的重組和管理體制的創(chuàng)新等均不完善，不能發(fā)揮集團(tuán)的協(xié)調(diào)作用。如果不施行內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革，管理低效、僧多粥少的問(wèn)題將繼續(xù)存在[10]。

2.1.2.2 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益對(duì)立，醫(yī)保問(wèn)題尚待解決

集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益分配不明確。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，導(dǎo)致集團(tuán)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)結(jié)不緊密，出于利益成本的考慮，上級(jí)醫(yī)院會(huì)減少下派醫(yī)生和下轉(zhuǎn)病人的數(shù)量。同時(shí)，集團(tuán)內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)保折扣問(wèn)題依舊存在，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程導(dǎo)致了患者需要層層上轉(zhuǎn)，不僅增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還延誤了病情[10]。

2.1.2.3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療資源供需不平衡

集團(tuán)內(nèi)核心醫(yī)院會(huì)定期向成員醫(yī)院下派醫(yī)生坐診，這些醫(yī)生在醫(yī)院承擔(dān)了大量的臨床工作，而成員醫(yī)院的病人較核心醫(yī)院少，醫(yī)生由此產(chǎn)生埋怨情緒，并且核心醫(yī)院的醫(yī)生人數(shù)有限，有些科室不能滿足成員醫(yī)院的需求，造成供需不平衡的情況[11]。

2.1.3 機(jī)會(huì)

2.1.3.1 國(guó)家政策大力支持

2017年4月12 日，在召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上提出，到2020年形成比較完善的醫(yī)聯(lián)體體系。同時(shí)，新醫(yī)改的推行為醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展提供了極好的契機(jī)，為醫(yī)療集團(tuán)的整體發(fā)展提供了宏觀上的政策環(huán)境。

2.1.3.2 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例向基層傾斜

2017年4月12日召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上明確了縱向合作的醫(yī)聯(lián)體實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，有利于促進(jìn)上級(jí)醫(yī)院有規(guī)劃、合理地接診，改變部分醫(yī)院不敢收病人卻不情愿將病人下轉(zhuǎn)的情況，促使病人到基層醫(yī)院治療，節(jié)省了資源，減少了不必要的服務(wù)[12]。

2.1.3.3 患者就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變

由于老齡化、疾病譜改變的現(xiàn)狀，要求推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)療集團(tuán)的建立使患者逐漸認(rèn)可基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成了“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的理念，不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可以保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。

2.1.4 威脅

2.1.4.1 法律法規(guī)建設(shè)滯后

國(guó)家尚未出臺(tái)醫(yī)療集團(tuán)相關(guān)政策文件，導(dǎo)致集團(tuán)內(nèi)沒(méi)有相應(yīng)的法律法規(guī)能指導(dǎo)改革，只能邊摸索、邊改革，影響了集團(tuán)健康發(fā)展。尤其缺乏在集團(tuán)內(nèi)部實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的具體程序，監(jiān)督管理處于空白狀態(tài)，阻礙了雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施[13]。

2.1.4.2 可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)序就醫(yī)的現(xiàn)象

目前，國(guó)家沒(méi)有確切的醫(yī)聯(lián)體模式，部分醫(yī)院為了擴(kuò)大知名度，增強(qiáng)綜合實(shí)力，采取“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手”的方式吸引患者就醫(yī)，導(dǎo)致了無(wú)序就醫(yī)，擾亂了醫(yī)療市場(chǎng)秩序，更甚者會(huì)形成寡頭壟斷，迫使患者重復(fù)不必要的檢查，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，違背了城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)初衷。

2.2 縣域醫(yī)療共同體模式

縣域醫(yī)療共同體模式也稱(chēng)“縣鄉(xiāng)一體化”模式。該模式主要適用于農(nóng)村地區(qū)，以區(qū)域縣級(jí)醫(yī)院為主導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，縣級(jí)衛(wèi)生管理為基礎(chǔ)的一體化模式[14]。醫(yī)共體主要為集團(tuán)化、緊密型和統(tǒng)一管理的組織形式，以醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療作用的發(fā)揮水平做為評(píng)價(jià)指標(biāo)[15]。代表地區(qū)為安徽天長(zhǎng)醫(yī)療共同體、旌德縣縣域醫(yī)療共同體等。

2.2.1 優(yōu)勢(shì)

2.2.1.1 突破了利益壁壘的掣肘

縣級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)區(qū)域內(nèi)患者醫(yī)療消費(fèi)能力了解較深，專(zhuān)家下沉比城市醫(yī)療集團(tuán)更容易實(shí)施，有利于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益分配及相關(guān)制度的制定，從而突破了省、市、縣醫(yī)聯(lián)體在基層工作時(shí)利益障礙的約束，對(duì)于解決農(nóng)村“看病難、看病貴”是一個(gè)積極的探索和嘗試[16，17]。

2.2.1.2 幫扶效果顯著

縣域醫(yī)共同體組建以來(lái)，縣級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的對(duì)口幫扶，成效尤其顯著。因?yàn)樾罗r(nóng)合資金實(shí)行人頭總額預(yù)算管理，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，每個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)共體都希望留住自己轄區(qū)內(nèi)的患者，因此更加重視本區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平?？h級(jí)醫(yī)院根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科的需要，有選擇的定期開(kāi)展教學(xué)、講座、坐診，提升醫(yī)共體的綜合實(shí)力。部分醫(yī)共體還開(kāi)展精準(zhǔn)幫扶，嚴(yán)格醫(yī)共體監(jiān)督管理，并與績(jī)效考核掛鉤[18]。

2.2.2 劣勢(shì)

2.2.2.1 基層衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍不穩(wěn)定

由于縣級(jí)醫(yī)院和基層衛(wèi)生院是兩個(gè)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)利益主體，難免會(huì)出現(xiàn)“轉(zhuǎn)易轉(zhuǎn)難”的問(wèn)題。基層衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍本身服務(wù)能力不高，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平較縣級(jí)醫(yī)院弱，甚至趨利傾向較為嚴(yán)重，因此會(huì)削弱公益性。

2.2.2.2 患者陳舊的就醫(yī)觀念容易引起醫(yī)患糾紛

縣域醫(yī)共體根據(jù)實(shí)際情況制定了雙向轉(zhuǎn)診程序，實(shí)行分級(jí)診療。部分患者不相信基層衛(wèi)生技術(shù)人員，對(duì)醫(yī)共體的認(rèn)識(shí)不深，一直持著去大醫(yī)院就醫(yī)的觀念，上級(jí)醫(yī)院若強(qiáng)行進(jìn)行分級(jí)，患者不接受，反而容易引起醫(yī)患糾紛，適得其反。

2.2.3 機(jī)會(huì)

2.2.3.1 醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥牽一發(fā)而動(dòng)全身

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵。目前，部分縣域醫(yī)共體已實(shí)現(xiàn)了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，率先將城鎮(zhèn)職工、居民和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度整合，支付制度的改革為縣域醫(yī)共體推進(jìn)提供了動(dòng)力[19]。

2.2.3.2 “上轉(zhuǎn)下沉”資源調(diào)配易行

縣域醫(yī)共體的成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定了其管理歸屬縣域衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)，雙向轉(zhuǎn)診程序簡(jiǎn)單易行，無(wú)需做跨區(qū)域的溝通，“上轉(zhuǎn)下沉”做到了更多的為患者考慮，突破了原有衛(wèi)生管理機(jī)制的弊端，是一種省時(shí)、省力、省財(cái)?shù)哪Ｊ?，在很大程度上緩解了“看病貴、看病難”的問(wèn)題[17]。

2.2.3.3 實(shí)現(xiàn)了縣、鄉(xiāng)、村共贏

縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，縣級(jí)醫(yī)院作為龍頭，具有穩(wěn)定的病源，保證了醫(yī)院正常收入運(yùn)轉(zhuǎn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樞紐，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診的建立，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的提升，增加了病人就診率，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)了醫(yī)共體的健康發(fā)展；村衛(wèi)生室作為基礎(chǔ)，通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院的幫扶，獲得了技術(shù)支撐，不僅提高了收入，還增加了與管轄區(qū)內(nèi)居民簽約家庭醫(yī)生的數(shù)量[20]。

2.2.4 威脅

首先，國(guó)家并沒(méi)有針對(duì)醫(yī)共體中的分級(jí)診療提出明確制度，大多數(shù)的醫(yī)共體沒(méi)有穩(wěn)定的籌資和明確的支付方式。因此，導(dǎo)致了醫(yī)共體內(nèi)縱向協(xié)作不足，運(yùn)行效率低下。其次，由于醫(yī)共體之間分布較為分散，一般以轄區(qū)為單位對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科學(xué)培訓(xùn)與管理，并沒(méi)有明確各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與權(quán)力，降低了工作效率。另外，行政區(qū)域的劃分給醫(yī)共體帶來(lái)了外部阻礙[21]。

2.3 跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟。專(zhuān)科聯(lián)盟是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以專(zhuān)科協(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體[22]。代表地區(qū)為以北京兒童醫(yī)院為首組建的兒童醫(yī)院專(zhuān)科聯(lián)盟、京滬魯婦科醫(yī)聯(lián)體等。

2.3.1 優(yōu)勢(shì)

2.3.1.1 建立了專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作共贏的平臺(tái)

在跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟中，不同的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在不同的地區(qū)進(jìn)行互動(dòng)，建立溝通渠道，確保聯(lián)盟內(nèi)決議的執(zhí)行，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)院間專(zhuān)家共享、臨床共享、科研共享和教學(xué)共享。這四方面共享，是專(zhuān)科聯(lián)盟未來(lái)發(fā)展的方向，也是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的重要措施[23]。

2.3.1.2 專(zhuān)科技術(shù)性強(qiáng)

專(zhuān)科聯(lián)盟是以提升技術(shù)水平為目標(biāo)、以自愿互利為原則組建的，以一般常見(jiàn)病、重大疾病、治愈率低的病種為首選，相對(duì)于其他模式更注重本專(zhuān)科領(lǐng)域內(nèi)知識(shí)的拓展、交流、技術(shù)的提升。核心醫(yī)院向成員醫(yī)院提供了專(zhuān)業(yè)化、個(gè)性化的技術(shù)幫扶，打造了各自的醫(yī)療特色，真正的實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，促進(jìn)了專(zhuān)科聯(lián)盟同質(zhì)化服務(wù)和診療模式的標(biāo)準(zhǔn)化[24]。

2.3.1.3 針對(duì)性的培養(yǎng)人才

專(zhuān)科聯(lián)盟建設(shè)與其他醫(yī)聯(lián)體模式相比，在人才培養(yǎng)、技術(shù)同質(zhì)化方面更具有針對(duì)性。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疾病掌握水平不高，影響專(zhuān)科聯(lián)盟的發(fā)展，故核心醫(yī)院會(huì)定期派專(zhuān)家開(kāi)設(shè)專(zhuān)病專(zhuān)科，制定成員醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)方案，實(shí)現(xiàn)人才的同質(zhì)化培養(yǎng)[25]。

2.3.2 劣勢(shì)

2.3.2.1 專(zhuān)科聯(lián)盟體系較為松散，運(yùn)行不穩(wěn)定

專(zhuān)科聯(lián)盟主要指同一專(zhuān)業(yè)在不同區(qū)域的聯(lián)盟，屬于松散型醫(yī)聯(lián)體，不同地區(qū)容易出現(xiàn)由于分工不明導(dǎo)致?tīng)?zhēng)奪患者、各自為政的現(xiàn)象，制約了專(zhuān)科聯(lián)盟健康有序的發(fā)展[24]。

2.3.2.2 部分專(zhuān)科資源極度缺乏

醫(yī)療資源缺乏是目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的常態(tài)。在資源極度緊缺的專(zhuān)科中，存在著“巧婦難為無(wú)米之炊”的情況，心有余而力不足。只有把現(xiàn)有的資源統(tǒng)籌起來(lái)，有針對(duì)性地解決醫(yī)療和學(xué)科建設(shè)領(lǐng)域的問(wèn)題，才能更好地發(fā)展專(zhuān)科聯(lián)盟[25]。

2.3.3 機(jī)會(huì)

專(zhuān)科聯(lián)盟開(kāi)展的協(xié)同聯(lián)動(dòng)服務(wù)可因上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院的人才培養(yǎng)、軟硬件支撐、資源共享等來(lái)提高下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，由此減少無(wú)序就診的問(wèn)題，形成專(zhuān)科聯(lián)盟新型就醫(yī)鏈[24]。

2.3.4 威脅

專(zhuān)科聯(lián)盟大多是為了完成政府指定性任務(wù)，不完全出于上級(jí)醫(yī)院整合區(qū)域資源的主觀愿望，致使下級(jí)醫(yī)院主動(dòng)性弱；各成員醫(yī)院之間未能在內(nèi)部形成規(guī)范制度和科學(xué)的協(xié)調(diào)機(jī)制，規(guī)范性弱；由于專(zhuān)科聯(lián)盟內(nèi)各醫(yī)院獨(dú)立性較強(qiáng)，還不能從宏觀層面進(jìn)行全局的系統(tǒng)規(guī)劃，體系性弱，這些因素都阻礙了專(zhuān)科聯(lián)盟的可持續(xù)發(fā)展[26]。

2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)是指由帶頭單位與偏遠(yuǎn)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[27]。該模式一般是同國(guó)際或國(guó)內(nèi)先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)設(shè)網(wǎng)絡(luò)，讓技術(shù)水準(zhǔn)欠佳的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到專(zhuān)家的指點(diǎn)，由此來(lái)提高不發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平[15]。代表協(xié)作網(wǎng)為中日醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、內(nèi)蒙遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)等。

2.4.1 優(yōu)勢(shì)

2.4.1.1 突破了地域的限制

遠(yuǎn)程醫(yī)療解決了專(zhuān)家“下轉(zhuǎn)”時(shí)人力資源不足的問(wèn)題。當(dāng)前，專(zhuān)家能夠通過(guò)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)家門(mén)診，遠(yuǎn)程會(huì)診商議，遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)，遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)講座、視頻會(huì)議直播，遠(yuǎn)程突發(fā)應(yīng)急救助等。這不僅突破了空間、時(shí)間的限制，還實(shí)現(xiàn)了跨區(qū)域、跨層級(jí)的快速準(zhǔn)確、全方位多學(xué)科的醫(yī)療服務(wù)[28]。

2.4.1.2 建立了醫(yī)療協(xié)作關(guān)系網(wǎng)絡(luò)

偏遠(yuǎn)地區(qū)地域遼闊、交通線漫長(zhǎng)、醫(yī)療資源極度缺乏，轉(zhuǎn)診不方便。醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的建立加深了對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)深度，使偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員有更多的機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，提高了專(zhuān)業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)。

2.4.1.3 減少了患者的開(kāi)支

遠(yuǎn)程醫(yī)療的建立實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)生與遠(yuǎn)程專(zhuān)家的實(shí)時(shí)互動(dòng)學(xué)習(xí)，患者需要上轉(zhuǎn)時(shí)，上級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家可以通過(guò)視訊平臺(tái)向基層醫(yī)院的醫(yī)生了解病情，提前準(zhǔn)備相關(guān)資料?；鶎俞t(yī)院可通過(guò)上傳患者資料到上轉(zhuǎn)醫(yī)院而避免重復(fù)檢查，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.4.2 劣勢(shì)

2.4.2.1 軟、硬件成本較高

遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的建立需要的前期軟硬件設(shè)備、管理規(guī)范、計(jì)算機(jī)人才、遠(yuǎn)程設(shè)備等，以及后期維修保養(yǎng)設(shè)備的較多資金，在一定程度上限制了基層醫(yī)院對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的使用。此外，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展通常是針對(duì)成本效益好的疾病[29]。

2.4.2.2 部分醫(yī)務(wù)人員采取敬而遠(yuǎn)之的態(tài)度

遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)作為新型事物沒(méi)有法律規(guī)定雙方的權(quán)利義務(wù)，一般會(huì)受到部分患者與醫(yī)務(wù)人員的排斥?；颊邠?dān)心精準(zhǔn)度，醫(yī)務(wù)人員不理解此項(xiàng)技術(shù)帶來(lái)的優(yōu)越性，同時(shí)也為了避免醫(yī)療糾紛，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療采取敬而遠(yuǎn)之的態(tài)度。

2.4.2.3 檢查結(jié)果認(rèn)定困難，增加誤診風(fēng)險(xiǎn)

成員醫(yī)院通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備將患者資料上傳時(shí)，一方面由于設(shè)備上傳資料不清晰，影響上級(jí)醫(yī)院查看病例；另一方面，即使設(shè)備很先進(jìn)，上傳資料很清晰，也可能由于成員醫(yī)院技術(shù)水準(zhǔn)有限，檢查結(jié)果不具有公信力，增加了誤診風(fēng)險(xiǎn)[29]。

2.4.3 機(jī)會(huì)

2.4.3.1 國(guó)家政策的支持

針對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)人才、資源等缺乏的現(xiàn)狀，國(guó)家通過(guò)將東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的專(zhuān)家派遣到偏遠(yuǎn)基層醫(yī)院工作，在彌補(bǔ)偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人才極度缺失的同時(shí)為基層醫(yī)院帶來(lái)先進(jìn)的發(fā)展理念；國(guó)家還通過(guò)明確自治區(qū)建立分級(jí)診療制度的相關(guān)任務(wù)，進(jìn)一步推進(jìn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展[30]。

2.4.3.2 促進(jìn)慢性病患者的合理就醫(yī)與合理利用資源

通過(guò)醫(yī)療合作網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段對(duì)慢性病人群進(jìn)行管理，包括可穿戴設(shè)備，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)慢性病患者的生命體征，有助于平臺(tái)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)根據(jù)指標(biāo)作出判斷，從而合理分流患者，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

2.4.4 威脅

2.4.4.1 相關(guān)政策不到位

在這個(gè)階段，相關(guān)的法律和遠(yuǎn)程醫(yī)療合作網(wǎng)絡(luò)法規(guī)不健全，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，法律責(zé)任也尚不明確。同時(shí)，國(guó)家沒(méi)有設(shè)立統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償規(guī)定，不利于保障醫(yī)院和患者的權(quán)益，影響遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。

2.4.4.2 患者隱私容易泄露

遠(yuǎn)程醫(yī)療信息通常涉及個(gè)人基本信息、病史和其他隱私。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)既要保障這些信息上傳的完整性，又要保證數(shù)據(jù)的保密性，如果存儲(chǔ)的隱私因受到外部攻擊而損毀或泄漏，則會(huì)加重醫(yī)患關(guān)系的緊張[31]。

3 建議

根據(jù)SWOT分析發(fā)揮優(yōu)勢(shì)因素，克服弱勢(shì)因素，利用機(jī)會(huì)因素，化解威脅因素的指導(dǎo)思想，對(duì)4種醫(yī)聯(lián)體模式分別提出建議。

在城市醫(yī)療集團(tuán)模式中：第一，政府要發(fā)揮領(lǐng)頭羊的作用，完善相關(guān)法律法規(guī)，明確各部門(mén)的權(quán)利與義務(wù)，盡可能的解決體制不完善的問(wèn)題；其次，解決患者報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。財(cái)政、醫(yī)保與新農(nóng)合等多部門(mén)協(xié)作探索多種支付方式，以方便患者以及減輕其負(fù)擔(dān)。

在縣域醫(yī)共體模式中：第一，縣級(jí)政府以及衛(wèi)生部門(mén)，多派遣相關(guān)人員去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室為村民講解醫(yī)聯(lián)體知識(shí)，盡可能的讓群眾了解醫(yī)共體知識(shí)，從思維上轉(zhuǎn)變對(duì)村衛(wèi)生室的觀念；第二，加強(qiáng)基層隊(duì)伍的穩(wěn)定，提高基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水準(zhǔn)。

在專(zhuān)科聯(lián)盟中：首先要?jiǎng)?chuàng)新管理模式，可以在集團(tuán)內(nèi)完善統(tǒng)一的組織體系，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制等，加強(qiáng)專(zhuān)科聯(lián)盟的緊密性；其次，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)溝通，充分考慮各方利益，在聯(lián)盟內(nèi)部形成規(guī)范制度和科學(xué)的協(xié)調(diào)機(jī)制。

在遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)中：第一，核心醫(yī)院下派專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員開(kāi)設(shè)培訓(xùn)課程，使基層技術(shù)人員掌握硬件設(shè)備，同時(shí)下派宣講人員，讓醫(yī)務(wù)人員深入了解協(xié)作網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)；第二，主治醫(yī)生應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師及時(shí)溝通病人病情，盡可能的減少誤診。