羅玉英，段占祺，張子武，張雪莉，楊 珣，郭小林

(四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育信息中心，四川 成都 610040)

加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是現(xiàn)階段我國(guó)衛(wèi)生與健康工作的重點(diǎn)工作之一[1]，為了解四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展?fàn)顩r，本研究對(duì)四川省衛(wèi)生資源狀況、服務(wù)量、服務(wù)水平等進(jìn)行了量化分析，并結(jié)合相關(guān)政策進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為下階段全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)“四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采集與決策支持系統(tǒng)”獲得2011-2016年四川省所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究對(duì)象及內(nèi)容

以四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室分別從衛(wèi)生資源配置類指標(biāo)和衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效類指標(biāo)兩方面進(jìn)行研究。

1.3 研究方法

本文主要采用描述性分析法和對(duì)比分析法。描述性分析法主要是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置類指標(biāo)和衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效類指標(biāo)現(xiàn)狀進(jìn)行描述展示；對(duì)比分析法是將相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行縱向趨勢(shì)分析，全面反映近年來(lái)四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展情況。

2 主要結(jié)果

2.1 衛(wèi)生資源配置類指標(biāo)

2.1.1 機(jī)構(gòu)情況

2016年，四川省共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)61,402家，其中衛(wèi)生院4493家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心412家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站539家，村衛(wèi)生室55,958家。

2011-2016年，全省衛(wèi)生院減少2.73%，主要是因?yàn)槌擎?zhèn)化的不斷推進(jìn)，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)合并重組，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也隨之整合，同時(shí)，部分規(guī)模較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評(píng)級(jí)為二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不再列入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)范圍[2]；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體呈逐年上升趨勢(shì)，2016年比2011年增加19.77%；2016年與2011年相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室分別增長(zhǎng)2.47%和3.62%(見(jiàn)表1)。

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)及實(shí)有床位數(shù)

2.1.2 實(shí)有床位數(shù)

2011-2016年，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)總體呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，2016年比2011年增長(zhǎng)了16.7%。其中，衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)有床位穩(wěn)步增長(zhǎng)，2016年與2011年相比，分別增長(zhǎng)了17.4%和13.12%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)有床位減少了5.14%。

2.1.3 人員情況

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2011-2016年，四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊(cè)護(hù)士總數(shù)不斷增長(zhǎng)，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師略有下降，但其在全省各類衛(wèi)生人員中的占比則逐年下降(見(jiàn)表2、表3)。

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就衛(wèi)生技術(shù)人員看，2011-2016年，各類基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)絕對(duì)量均不斷增長(zhǎng)，其中村衛(wèi)生室增幅相對(duì)最大，增長(zhǎng)了16.82%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站僅增長(zhǎng)了2.6%，增幅最小，衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別增長(zhǎng)了11.88%和13.03%。就占全省衛(wèi)生技術(shù)人員比重看，衛(wèi)生院2016年比2011年降低了4.18個(gè)百分點(diǎn)，降幅最大；其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也分別在不同程度上下降。

就執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室絕對(duì)量分別增長(zhǎng)了13.63%、3.68%，衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站則分別降低了4.66%、1.41%。就占全省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比重看，各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2016年比2011年分別降低4.70、0.19、0.18、1.17個(gè)百分點(diǎn)。

就注冊(cè)護(hù)士看，2016年與2011年相比，除村衛(wèi)生室絕對(duì)量略微下降外，衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站均大幅增長(zhǎng)，分別增長(zhǎng)71.72%、58.99%、44.69%。就占全省注冊(cè)護(hù)士比重看，衛(wèi)生院經(jīng)歷了3年下降之后又逐步增高，到2016年占比增長(zhǎng)到12.54%，其他三類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比分別降低0.22、0.11、0.19個(gè)百分點(diǎn)。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù) 人

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員占比 %

2.2 衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效類指標(biāo)分析

2011-2016年，四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次和出院人數(shù)均實(shí)現(xiàn)一定程度的增長(zhǎng)，但就占全省總診療人次和出院人數(shù)的比重看，除個(gè)別機(jī)構(gòu)小幅增長(zhǎng)外，大部分機(jī)構(gòu)占比均呈逐年下降趨勢(shì)。

2.2.1 總診療人次

絕對(duì)量上，除村衛(wèi)生室外，其他各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次不斷增長(zhǎng)。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心漲幅最大，2016年比2011年增長(zhǎng)65.25%，衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別增長(zhǎng)了19.74%和22.74%，村衛(wèi)生室則降低了17.36%。

就占比來(lái)看，自2012年開(kāi)始，衛(wèi)生院總診療人次占比逐年下降；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比卻逐年增長(zhǎng)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在2014、2015兩年穩(wěn)中有增；村衛(wèi)生室占比降幅加大，2016年比2011年降低了9.58個(gè)百分點(diǎn)。

表4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)量及病床

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)量占比 %

2.2.2 出院人數(shù)

2011-2016年，衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生中心出院人數(shù)分別增長(zhǎng)了8.39%和15.20%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站降低了32.05%。

就占比來(lái)看，各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院人數(shù)占比均逐年下降，衛(wèi)生院降低了9.53個(gè)百分點(diǎn)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比降低了0.38個(gè)百分點(diǎn)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站占比降低了0.25個(gè)百分點(diǎn)。

2.2.3 病床使用率

2011-2016年，各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但屬于低水平上的低幅度增長(zhǎng)。2016年與2011年相比，衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站病床使用率分別增長(zhǎng)了5.50、2.39、13.74個(gè)百分點(diǎn)，但病床使用率仍然較低，未超過(guò)70%。

3 討論

綜上所述，2011-2016年，四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展取得一定成效，衛(wèi)生資源總量持續(xù)上升，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)、機(jī)構(gòu)人員數(shù)還是床位數(shù)都不同程度地增加，服務(wù)量也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，病床使用率也不斷提升，表明醫(yī)改政策的實(shí)施，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。但是不難看出，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展仍然面臨一些問(wèn)題。

3.1 衛(wèi)生資源向上集聚效應(yīng)難以遏制

從人力和床位資源看，盡管基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員、床位逐年增長(zhǎng)，但是其在全省衛(wèi)生人員和床位總量中的占比卻逐年下降，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、床位均是如此。這表明，實(shí)施醫(yī)改以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源增速仍遠(yuǎn)低于高級(jí)別的醫(yī)院，醫(yī)改政策對(duì)衛(wèi)生資源向上集聚趨勢(shì)的遏制效果不明顯[3]，到2016年這一趨勢(shì)未有明顯變化。

3.2 基層醫(yī)療服務(wù)量受政策影響顯著

實(shí)施醫(yī)改以來(lái)，四川省基層醫(yī)療服務(wù)量波動(dòng)受政策影響較為明顯。2011年以前，醫(yī)療改革主要是在基層醫(yī)療領(lǐng)域展開(kāi)，一系列圍繞推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革政策相繼出臺(tái)，有效的促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)量的增長(zhǎng)；隨后，隨著前幾年政策紅利逐步弱化，基層人事制度和收入分配制度弊端顯現(xiàn)，基層服務(wù)量逐漸下降。2014年重點(diǎn)推進(jìn) “分級(jí)診療”政策，但是并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，繼續(xù)延續(xù)其“行政化” 路徑，根本無(wú)法改變患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不滿意，以及基層醫(yī)務(wù)人員無(wú)動(dòng)力提供服務(wù)的狀況[4]。全省基層總診療量在2012年達(dá)到峰值，隨后逐年降低；住院量也在2012年達(dá)到峰值，至2015年逐年降低。

3.3 基層醫(yī)療資源利用不足

衛(wèi)生資源向上集聚導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然患者寥寥，增量不明顯，醫(yī)療資源閑置。居民就醫(yī)格局并未得到明顯改變，居民就醫(yī)依舊嚴(yán)重地“向上集中[5]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流病人、緩解大醫(yī)院看病壓力的作用并沒(méi)有顯現(xiàn)[3]。從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量占比看，除社區(qū)服務(wù)中心(站)總診療人次小幅增長(zhǎng)外，衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室總診療人次都不升反降，尤其是出院人數(shù)，各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均呈下降趨勢(shì)。2009年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革以來(lái)，政府對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位是提供“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”和“基本醫(yī)療服務(wù)”，這種定位并不鼓勵(lì)住院服務(wù)的開(kāi)展，因此導(dǎo)致住院服務(wù)量持續(xù)萎縮[4]，居民向醫(yī)療資源更豐富和醫(yī)療技術(shù)水平更高的大醫(yī)院集中，相應(yīng)地，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)利用率必定偏低[6]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率低便說(shuō)明了這個(gè)問(wèn)題。

4 工作建議

4.1 建立人才發(fā)展機(jī)制，擴(kuò)充衛(wèi)生人力隊(duì)伍

衛(wèi)生人力的素質(zhì)和水平是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，要明確基層服務(wù)機(jī)構(gòu)的基層性質(zhì)，制定基層衛(wèi)生人才引進(jìn)及培養(yǎng)，建立全科醫(yī)生制度[7]，加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)和基層公共衛(wèi)生服務(wù)人才的培養(yǎng)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[8]。加大內(nèi)生性衛(wèi)生人力資源的開(kāi)掘，重視本地人才培養(yǎng)，著力提高當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)水平。

4.2 合理配置衛(wèi)生資源，提升基層服務(wù)能力

明確政府在基層衛(wèi)生資源配置中的主導(dǎo)地位，充分認(rèn)清影響資源配置的因素，調(diào)整資源結(jié)構(gòu)和布局，引導(dǎo)資源流向[9]，改變衛(wèi)生資源配置“倒金字塔”的問(wèn)題[10]，加大政府投資，通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式[3]，充分發(fā)揮縣醫(yī)院的龍頭作用，全力支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)[11]，使基層有效借助上級(jí)機(jī)構(gòu)豐富的醫(yī)療資源，提高基層服務(wù)能力，從而提高資源利用效率。

4.3 引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高基層工作積極性

構(gòu)建基層醫(yī)療單位良好的外部環(huán)境，建立相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制，探索有利于基層醫(yī)療單位的補(bǔ)償機(jī)制[12]，同時(shí)建立基層醫(yī)務(wù)人員收入增長(zhǎng)機(jī)制，將醫(yī)務(wù)人員的收入與其勞動(dòng)付出掛鉤，體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的理念，推進(jìn)人力資源管理改革，完善人員聘用、崗位競(jìng)聘等機(jī)制，保證人員能上能下、能進(jìn)能出[13]。

4.4 落實(shí)分級(jí)診療，吸引患者基層就診

打破衛(wèi)生部門(mén)唱“獨(dú)角戲”的局面[14]，組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)，繼續(xù)大力推動(dòng)分級(jí)診療制度，強(qiáng)化基層對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療水平，實(shí)現(xiàn)一般診療下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)需求到基層，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的合理格局[15]。