杜惠麗，郭 丹，梁澤峰，張 芳，路 偉

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原 030001)

日間手術(shù)是指選擇一定適應(yīng)癥的患者在1～2個(gè)工作日內(nèi)安排住院并手術(shù)，經(jīng)過(guò)術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)即辦理出院，患者不需在醫(yī)院過(guò)夜的一種安全可靠的手術(shù)模式[1，2]。其特點(diǎn)是治療過(guò)程快捷安全，醫(yī)療費(fèi)用更低。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，就全面深化公立醫(yī)院綜合改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作出部署?！兑庖?jiàn)》明確指出“三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)并發(fā)揮引領(lǐng)作用，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)流程，合理布局診區(qū)設(shè)施，科學(xué)實(shí)施預(yù)約診療，推行日間手術(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、多學(xué)科聯(lián)合診療模式”[3，4]。在我國(guó)香港地區(qū)，日間手術(shù)起步早、發(fā)展好、覆蓋的手術(shù)病種(術(shù)種)已超過(guò)1000種，幾乎涵蓋所有相關(guān)科室，門(mén)診手術(shù)也納入其中[5]。內(nèi)地目前尚未對(duì)日間手術(shù)的病種(術(shù)種)準(zhǔn)入達(dá)成一致意見(jiàn)。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院參照北京、上海等地推廣日間手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)開(kāi)展日間手術(shù)的規(guī)模、管理方式、納入病種及病人準(zhǔn)入等方面進(jìn)行了探索。本研究利用成本效果分析(Cost-Effectiveness Analysis，CEA)的方法對(duì)乳腺良性腫瘤實(shí)施日間手術(shù)與普通住院手術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究，以期為合理選擇治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用回顧性分析收集2014年2月-2016年6月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院治療的173名乳腺良性腫瘤患者，將實(shí)施日間手術(shù)的患者作為日間組，普通住院手術(shù)患者作為對(duì)照組。其中日間手術(shù)組82例，對(duì)照組91例。82例日間組患者中，男38例，女44例；年齡4～65歲，平均32.15歲。91例對(duì)照組患者中，男42例，女49例；年齡3～69歲，平均31.68歲。兩種手術(shù)模式患者的年齡、性別、疾病構(gòu)成及術(shù)前疾病嚴(yán)重程度評(píng)估等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；所有患者的手術(shù)均由同一治療小組的醫(yī)生完成，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 患者入選標(biāo)準(zhǔn)

納入囊腫切除術(shù)、纖維腺瘤切除術(shù)、腫塊活檢術(shù)、男性乳房發(fā)育矯正術(shù)等病人的準(zhǔn)入條件如下[6]：①美國(guó)麻醉醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡<75 歲；③無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全、糖尿病等系統(tǒng)疾病。同時(shí)還需要滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)：確?；颊咝g(shù)后有專(zhuān)人照顧；患者及家屬知曉日間手術(shù)并了解其利弊[7]。

1.2.2 成本及效果確定

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中使用的成本主要包括：直接成本(Direct Cost)、間接成本(Indirect Cost)以及無(wú)形成本(Intangible Cost)。本研究的成本只包括直接醫(yī)療成本，略去直接非醫(yī)療成本、間接成本和無(wú)形成本。日間手術(shù)組成本包括：住院費(fèi)用、耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用。對(duì)照組成本包括：住院費(fèi)用、耗材費(fèi)用、床位費(fèi)用、藥品費(fèi)用。

本研究采用乳腺良性腫瘤治愈率作為效果指標(biāo)。

1.2.3 成本-效果分析

成本-效果分析采用成本-效果比和增量成本-效果比來(lái)表示。①成本-效果比(C/E)=成本/效果，C(Cost)代表成本，E(Effectiveness)代表效果，C/E比值越小或者E/C比值越大意味著取得單位效果所需要的成本越低，該方案實(shí)施就越有益。②增量成本-效果比(ΔC/ΔE)=增加的成本/每一個(gè)增加的效果單位，計(jì)算公式為：ΔC/ΔE=(C2-C1)/(E2-E1)；這一比值越低，說(shuō)明每增加一個(gè)效果單位所需追加的成本越低，該方案的實(shí)際意義就越大。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量指標(biāo)以中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)U檢驗(yàn)；發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)模式患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間

兩組患者的住院費(fèi)用及住院時(shí)間詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院費(fèi)用及時(shí)間比較

2.2 不同手術(shù)模式患者治療結(jié)果

兩組患者的治療結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治愈率比較 n(%)

2.3 不同手術(shù)模式患者的滿(mǎn)意度

兩組患者的手術(shù)滿(mǎn)意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)滿(mǎn)意度比較 n(%)

2.4 成本效果分析及增量成本效果分析

以患者平均住院費(fèi)用為成本、治愈率為效果進(jìn)行成本效果分析。結(jié)果顯示，日間組成本效果比為4402.77，低于對(duì)照組的7387.03，說(shuō)明日間組的單位治愈率花費(fèi)成本較低。以對(duì)照組為基礎(chǔ)，增量成本效

表4 兩組患者成本效果分析及增量成本效果分析

果比為-22,640.61。因此，可以認(rèn)為與對(duì)照組相比，采用日間手術(shù)模式不但可以有效提高治愈率，醫(yī)療成本花費(fèi)還會(huì)更低，見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 推行日間手術(shù)有助于降低患者醫(yī)療費(fèi)用

由表1可知，日間組的住院費(fèi)用、耗材費(fèi)、藥費(fèi)等均低于對(duì)照組(P<0.05)，這一結(jié)果與聶曼蒂、夏恒[8，9]等人的研究結(jié)論一致。日間手術(shù)降低費(fèi)用的原因有以下幾點(diǎn)：第一，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，日間手術(shù)患者住院天數(shù)低于對(duì)照組患者，日間手術(shù)患者因平均住院天數(shù)的減少，床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)等直接醫(yī)療成本和家屬陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)等間接醫(yī)療成本均得到降低。同時(shí)，患者因住院天數(shù)的減少，有效降低了院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免了因院內(nèi)感染而帶來(lái)的不必要的治療費(fèi)用和其他并發(fā)癥；第二，為推行日間手術(shù)，嚴(yán)格監(jiān)督日間手術(shù)患者合理用藥情況，尤其是抗生素的使用及輔助用藥的使用，從源頭減少患者費(fèi)用支出及輸液時(shí)間；第三，強(qiáng)制降低日間手術(shù)患者耗材占比，并推行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院通過(guò)一系列有效的措施，從各個(gè)方面降低了日間手術(shù)患者的住院費(fèi)用，節(jié)約了有限的醫(yī)療資源，使得衛(wèi)生資源得到合理的運(yùn)用。

3.2 推行日間手術(shù)提升了患者滿(mǎn)意度

由表3可知，兩組患者滿(mǎn)意度的差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析下沒(méi)有意義，但從滿(mǎn)意人數(shù)的占比來(lái)看，日間手術(shù)組患者的滿(mǎn)意人數(shù)占比要高于對(duì)照組，原因有以下幾點(diǎn)：第一，通過(guò)表2可知，日間手術(shù)組患者的治愈率高于對(duì)照組患者的治愈率，無(wú)論對(duì)于患者還是患者家屬，治愈與否是患者或家屬滿(mǎn)意度高低的一個(gè)重要依據(jù)，患者滿(mǎn)意度會(huì)因?yàn)橹斡实奶岣叨黾?。第二，平均住院天?shù)既是影響醫(yī)療費(fèi)用的因素又是反映醫(yī)療資源利用效率的直接指標(biāo)，本研究日間組患者住院天數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組(P<0.05)，這與大多數(shù)人研究結(jié)果一致[10-14]。由于住院時(shí)間的減少，患者及家屬可快速脫離“患者角色”，有利于患者身心健康的快速恢復(fù)，從而提高了患者的滿(mǎn)意度。第三，嚴(yán)格控制日間手術(shù)患者手術(shù)等候時(shí)間，日間手術(shù)從手術(shù)前預(yù)約到手術(shù)后出院，全程不超過(guò)24h，患者只需術(shù)前檢查和手術(shù)當(dāng)日來(lái)醫(yī)院即可。與普通手術(shù)相比日間手術(shù)患者排隊(duì)等候時(shí)間低于普通手術(shù)排隊(duì)時(shí)間。第四，基于前期調(diào)研的患者體驗(yàn)情況，單獨(dú)成立了日間手術(shù)科，專(zhuān)人負(fù)責(zé)日間手術(shù)的安排與協(xié)調(diào)，日間手術(shù)患者對(duì)日間手術(shù)科室的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、院前教育、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)的滿(mǎn)意度很高。同時(shí)，病例中的醫(yī)師簽字由日間手術(shù)科室統(tǒng)一協(xié)調(diào)，病例完成速度較普通科室快，患者可以在最短的時(shí)間復(fù)印自己的病例，因而提高了患者的滿(mǎn)意度。

3.3 實(shí)施日間手術(shù)的成本效果分析

乳腺良性腫瘤是臨床上常見(jiàn)的病癥之一，傳統(tǒng)手術(shù)治療可以完全將病灶消除，逐漸恢復(fù)健康。在本文選取的病例中，日間組與對(duì)照組的手術(shù)結(jié)果分布有差異(P<0.05)。說(shuō)明經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備及嚴(yán)格的術(shù)后管理，行日間手術(shù)是安全可行的，這與彭靜[15]等人研究結(jié)果相似。另一方面，由表4可知，經(jīng)過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，認(rèn)為與對(duì)照組相比，日間組的單位治愈率花費(fèi)成本較低，而采用日間手術(shù)模式不但可以有效提高治愈率，醫(yī)療成本花費(fèi)還會(huì)更低。從成本-效果的角度來(lái)看，日間手術(shù)的治療效率更高。但是，目前日間手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院仍需繳納一定比例的起付線，而且出院后產(chǎn)生的相關(guān)治療費(fèi)無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，更有部分縣市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)于日間手術(shù)不予以報(bào)銷(xiāo)[16]。從成本-效果的角度看，若將某些地區(qū)不予報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用算入患者的成本中，勢(shì)必降低日間手術(shù)患者的成本-效果。其次，由于日間手術(shù)患者術(shù)后當(dāng)日出院，出院的狀態(tài)一般是尚未康復(fù)，加之目前我國(guó)日間手術(shù)患者術(shù)后延伸醫(yī)療服務(wù)效果欠佳[17]，日間手術(shù)患者的醫(yī)療安全問(wèn)題得不到保障，很可能因?yàn)槿狈︶t(yī)療看護(hù)，而引起相關(guān)的并發(fā)癥，反而增加了患者的醫(yī)療成本并且影響了患者的治療效果和生命質(zhì)量。

3.4 提升日間手術(shù)患者成本-效果的有效措施

根據(jù)前文提到的問(wèn)題，為提高日間手術(shù)患者的成本-效果，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)，首先要完善日間手術(shù)的醫(yī)保支付方式[17]，將更多的日間手術(shù)病種納入醫(yī)保，真正降低患者的看病成本。其次，應(yīng)當(dāng)探索日間手術(shù)社區(qū)延伸康復(fù)模式，保障日間手術(shù)患者術(shù)后安全，避免日間手術(shù)患者因“當(dāng)日歸”而造成的感染或并發(fā)癥。最后，日間手術(shù)患者成本-效果評(píng)價(jià)僅僅是評(píng)價(jià)日間手術(shù)的一種方法，我國(guó)應(yīng)當(dāng)盡快建立日間手術(shù)評(píng)價(jià)體系，從成本-效果、成本-效用、成本-效益的多種角度，綜合建立評(píng)價(jià)體系，評(píng)價(jià)日間手術(shù)的科學(xué)性、有效性與適用性，從而推動(dòng)日間手術(shù)在我國(guó)的發(fā)展。