卜慶 池小鉅

摘 ? 要：由美國研究所、醫(yī)院和教育基地等23家超級(jí)癌癥網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合機(jī)構(gòu)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上集體制訂的美國國家綜合癌癥網(wǎng)腫瘤臨床實(shí)踐指南已廣泛應(yīng)用于各種腫瘤的臨床治療工作中，因指南更新速度極快，且涵蓋多個(gè)學(xué)科的知識(shí)，這對(duì)血液腫瘤學(xué)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是一個(gè)極大挑戰(zhàn)。我科以經(jīng)典的臨床病例討論為加強(qiáng)手段，以臨床實(shí)踐操作為落腳點(diǎn)，探討新的臨床血液腫瘤教學(xué)模式，從而為實(shí)習(xí)生全面掌握血液腫瘤學(xué)理論知識(shí)，提高臨床實(shí)踐能力，養(yǎng)成較好的綜合診療觀念打下牢固的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：NCCN指南;淋巴瘤;血液腫瘤學(xué)

中圖分類號(hào)：G710 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.008

文章編號(hào)：1006-1959（2018）24-0028-03

Abstract：The US National Comprehensive Cancer Network Oncology Clinical Practice Guidelines， which are collectively developed on the basis of evidence-based medicine by 23 super-cancer network associations such as American institutes， hospitals， and education bases， have been widely used in the clinical treatment of various tumors. The guide is updated very quickly and covers a wide range of subjects， which is a great challenge for clinical practice teaching of hematology. Our department takes the classic clinical case discussion as a reinforcement method， takes the clinical practice operation as the foothold， and explores the new clinical hematology tumor teaching mode， so that the interns can fully grasp the theoretical knowledge of hematological oncology， improve the clinical practice ability， and develop better. The comprehensive concept of diagnosis and treatment lays a solid foundation.

Key words：NCCN guidelines;Lymphoma;Hematologic oncology

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育必不可以少的組成部分，是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)向臨床能力轉(zhuǎn)化的重要過程，是醫(yī)學(xué)生走向臨床醫(yī)生職業(yè)生涯的關(guān)鍵步驟[1]。近年來，人們對(duì)血液系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及機(jī)制的認(rèn)識(shí)逐步加深，血液系統(tǒng)腫瘤學(xué)的診治水平也相應(yīng)提高，然而臨床血液腫瘤學(xué)的教育相對(duì)滯后，無法適應(yīng)血液腫瘤學(xué)科迅速發(fā)展及社會(huì)需要。淋巴瘤的發(fā)病率在每年新診斷的血液系統(tǒng)腫瘤中約占50%。然而淋巴瘤的實(shí)際發(fā)病率很可能被低估，因?yàn)槲覈牧馨土龅怯涀?cè)系統(tǒng)尚不完善。從世界范圍看，淋巴瘤發(fā)病率也是呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)。淋巴瘤中NHL發(fā)病率最高，人群發(fā)病率約為6/10萬～7/10萬，而HL則為2/10萬。血液腫瘤學(xué)的快速發(fā)展與理論教學(xué)內(nèi)容的相對(duì)滯后，迫使老師們與時(shí)俱進(jìn)，改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，采用科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)。

美國研究所、醫(yī)院和教育基地等23家超級(jí)癌癥網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合機(jī)構(gòu)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上集體制訂的美國國家綜合癌癥網(wǎng)腫瘤臨床實(shí)踐指南（NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）已成為我國甚至全球腫瘤臨床診療決策的標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。NCCN指南將精準(zhǔn)治療的醫(yī)學(xué)理念引入腫瘤臨床診療過程中，以患者個(gè)體化的分子病理診斷為基礎(chǔ)，將標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和個(gè)體化治療方案相結(jié)合，為患者量身制訂出最適合的治療方案，以期提高治療效果，并減少治療的毒副作用。醫(yī)學(xué)生在學(xué)好血液腫瘤學(xué)理論知識(shí)的同時(shí)，還要掌握血液系統(tǒng)腫瘤的基本生物學(xué)行為，并且要考慮患者的個(gè)體差異，重視個(gè)體化差異在臨床診療過程中的重大作用，意識(shí)到個(gè)體化差異對(duì)患者生存預(yù)后的影響。本文討論將NCCN指南運(yùn)用于淋巴瘤臨床實(shí)習(xí)中的意義。

1 NCCN指南教學(xué)在淋巴瘤實(shí)習(xí)中開展的必要性

大部分學(xué)生在本科的學(xué)習(xí)階段都沒有接受規(guī)范系統(tǒng)的血液腫瘤學(xué)理論知識(shí)，因?yàn)檫@些內(nèi)容大多零散，分散在各個(gè)章節(jié)、各個(gè)學(xué)科中。臨床實(shí)習(xí)對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說，既新鮮又具挑戰(zhàn)。在實(shí)習(xí)過程中，實(shí)習(xí)生會(huì)遇到對(duì)不同的淋巴瘤患者和隨時(shí)有可能發(fā)生變化的病情，在實(shí)習(xí)過程中會(huì)時(shí)常遇到各種各樣的問題，而通常這些問題在教科書上很難查到正確答案。在五花八門的信息網(wǎng)絡(luò)中也很難高效準(zhǔn)確地遴選出真正切實(shí)可行的解決方案，通常只能憑借帶教老師的臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)來解決。這對(duì)臨床實(shí)習(xí)生臨床思維、解決臨床問題的能力的培養(yǎng)是極其不利的，應(yīng)該在淋巴瘤的臨床實(shí)習(xí)過程中用一種可替代教科書且涵蓋最新研究進(jìn)展具有臨床指導(dǎo)意義的系統(tǒng)輔助資料，以帶動(dòng)實(shí)習(xí)同學(xué)利用資料進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其解決臨床實(shí)際問題的能力。NCCN指南正是這樣的資料，具有規(guī)范性、全面性、系統(tǒng)性及最佳時(shí)效性。NCCN指南教學(xué)打破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，全面、系統(tǒng)、有針對(duì)性地解答了淋巴瘤從發(fā)病到初治再至預(yù)后及隨訪整個(gè)診療過程。指南的解讀過程也將從教學(xué)方式和教學(xué)內(nèi)容上進(jìn)一步充實(shí)和延伸了淋巴瘤的臨床教學(xué)質(zhì)量。

2 NCCN指南臨床教學(xué)的具體實(shí)施過程

2.1規(guī)范解讀指南，做好理論教學(xué)

2.1.1由帶教老師詳細(xì)解讀NCCN淋巴瘤指南 ?解讀內(nèi)容包括淋巴瘤流行病學(xué)、淋巴瘤病因?qū)W、淋巴瘤解剖學(xué)、淋巴瘤病理學(xué)、淋巴瘤診斷學(xué)、淋巴瘤內(nèi)科學(xué)和淋巴瘤放射治療學(xué);解讀的目的在于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床思維及淋巴瘤規(guī)范化、個(gè)體化的診療思路[5，6]。解讀方式為充分利網(wǎng)絡(luò)信息結(jié)合多媒體技術(shù)進(jìn)行雙語、互動(dòng)教學(xué)。

2.1.2實(shí)習(xí)生單獨(dú)匯報(bào)指南，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力 ?為了貫徹指南的理論教學(xué)，我科室還采取以分組學(xué)習(xí)的方式并以PPT的形式進(jìn)行匯報(bào)學(xué)習(xí)成果。匯報(bào)內(nèi)容包括：①病因?qū)W及流行病學(xué);②臨床解剖剖析;③生物學(xué)行為;④最新版NCCN指南的具體剖析;⑤新版指南與舊版指南的內(nèi)容比對(duì)和實(shí)際臨床意義。各組組員再聯(lián)合指南討論在臨床工作中遇到的實(shí)際問題，進(jìn)一步結(jié)合指南實(shí)時(shí)操作現(xiàn)實(shí)中的臨床病例，最后帶教老師結(jié)合淋巴瘤國內(nèi)外診療現(xiàn)狀對(duì)指南的具體細(xì)節(jié)問題、指南革新的重要性及臨床工作的實(shí)施運(yùn)用做更深入的總結(jié)。

2.2結(jié)合臨床病例，提高教學(xué)質(zhì)量 ?①打破傳統(tǒng)教學(xué)以老師講解為主的教學(xué)模式，提倡以問題為中心的主動(dòng)性教學(xué)模式。強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)習(xí)的緊密聯(lián)系;強(qiáng)調(diào)以實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)為主;強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生分析及解決實(shí)際臨床工作的能力。臨床病例分析采用分組的方式，由帶教老師提前準(zhǔn)備3～5份經(jīng)典病例，以NCCN指南為指導(dǎo)，采用自由討論的形式，對(duì)對(duì)應(yīng)的病例從入院診斷、臨床病理分期、規(guī)范化治療到患者的預(yù)后評(píng)估及隨訪進(jìn)行討論，整個(gè)討論過程要提出問題、分析問題并解決問題，力求從質(zhì)量上貫徹指南。臨床病例討論旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題和解決問題的能力，為今后的單獨(dú)行醫(yī)打下良好的基礎(chǔ)。②合理布置任務(wù)，提升學(xué)習(xí)能力。除了集中進(jìn)行病例討論外，帶教老師讓學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)課堂，參加各種學(xué)術(shù)交流的會(huì)議，旨在讓學(xué)生能以NCCN指南為指導(dǎo)，學(xué)習(xí)最新的淋巴瘤診療動(dòng)態(tài)。培養(yǎng)實(shí)習(xí)生對(duì)淋巴瘤規(guī)范化和個(gè)體化診療的充分認(rèn)識(shí)及的重要性。

2.3嚴(yán)格按指南操作，提升臨床技能 ?①為貫徹好NCCN指南的理論指導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)，帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生是全程監(jiān)管和一對(duì)一的指導(dǎo)，帶著實(shí)習(xí)生管床、值夜班。整個(gè)實(shí)習(xí)過程的診療行為必須嚴(yán)格按照NCCN指南進(jìn)行，培養(yǎng)良好的臨床思維模式。實(shí)習(xí)生應(yīng)在帶教老師的指導(dǎo)下完成所管患者的全部診療過程，包括患者的入院檢查、首程病例書寫、病程記錄、治療計(jì)劃的選擇、治療效果的評(píng)價(jià)等等。每個(gè)實(shí)習(xí)生分管7～9個(gè)患者，帶教老師必須嚴(yán)格規(guī)范臨床操作技能，出科后需進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)和臨床技能操作的考核，目的是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床病例分析能力，以后更好地開展獨(dú)立臨床工作。②剛接觸臨床的實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中難以避免會(huì)遇到一些疑難問題，得具體問題具體分析。我們有時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)臨床的具體問題和指南相沖突，這就尤其需要在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行分析、解決問題。再者必要地收集相關(guān)問題進(jìn)行階段總結(jié)顯得尤其重要。臨床實(shí)習(xí)是一個(gè)不斷循序漸進(jìn)，不斷累積的過程，善于總結(jié)問題也可以培養(yǎng)良好的臨床思維，只有不斷地總結(jié)才能不斷地進(jìn)步。③定期對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核，及時(shí)調(diào)整教學(xué)方案。在在實(shí)習(xí)生出科前，帶教老師要對(duì)其進(jìn)行考核，以查驗(yàn)教學(xué)方法是否有效、是否合理，是否科學(xué)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并對(duì)教學(xué)方法進(jìn)行調(diào)整。我科通過淋巴瘤NCCN指南的解讀、臨床實(shí)習(xí)操作及經(jīng)典的臨床病例討論三種方式對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行指導(dǎo)，取得了突出的教學(xué)效果。

3 總結(jié)

我科通過對(duì)三屆本科實(shí)習(xí)生生運(yùn)用指南教學(xué)，讓實(shí)習(xí)生不單扎實(shí)掌握了淋巴瘤的病因?qū)W、流行病學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)等基礎(chǔ)的理論知識(shí)，還能夠熟練運(yùn)用指南指導(dǎo)臨床實(shí)際工作。近三年來，通過對(duì)我科收治的淋巴瘤病例進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示無論是總體生存率還是無進(jìn)展生存期都比三年前有了明顯提高?；颊叩纳钯|(zhì)量和治療后并發(fā)癥也有明顯改善。近三年來，通過對(duì)在我科的實(shí)習(xí)生的工作及升學(xué)情況調(diào)查，他們普遍反映NCCN指南教學(xué)為他們的臨床工作及進(jìn)一步深造學(xué)習(xí)打下了牢固的基礎(chǔ)。

總之，NCCN指南是循證醫(yī)學(xué)的指南，學(xué)習(xí)NCCN指南可以培養(yǎng)良好的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床的思維，同時(shí)指南中強(qiáng)調(diào)的淋巴瘤標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個(gè)體化和多學(xué)科綜合治療理念也對(duì)我們的臨床工作也是一種很好的指導(dǎo)。對(duì)于血液系統(tǒng)腫瘤學(xué)的實(shí)習(xí)生來說，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)NCCN指南能很好地培養(yǎng)自己的臨床思維及決策能力，并可以激發(fā)潛在的科研創(chuàng)新能力[7]。NCCN指南在淋巴瘤臨床教學(xué)中的應(yīng)用還亟須進(jìn)一步地探究和推廣。

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收稿日期：2018-7-23;修回日期：2018-8-3

編輯/錢洪飛