陳翔 劉春 于大江

摘 ? 要：本文主要介紹了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺(tái)電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》項(xiàng)目的來(lái)源與立項(xiàng)背景、研究?jī)?nèi)涵、國(guó)內(nèi)相關(guān)研究現(xiàn)狀、項(xiàng)目編制的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)及進(jìn)展、項(xiàng)目主要內(nèi)容，其研究成果將推動(dòng)基層中醫(yī)館的信息化進(jìn)程。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);中醫(yī)診療區(qū);中醫(yī)館;電子病歷;基本數(shù)據(jù)集

中圖分類號(hào)：R197 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.002

文章編號(hào)：1006-1959（2018）24-0007-03

Abstract：This paper mainly introduces the source and background of the item "basic data set of Electronic Medical record Information of TCM diagnosis and treatment area （TCM pavilion） of Primary Medical institutions"， the status quo of relevant research in China， and the general principles of the research. In the course of the research， the key problems and the treatment， the research progress and the research results will promote the informatization process of the grass-roots TCM pavilion.

Key words：Medical and health institutions;Chinese medicine clinics;TCM pavilion;Electronic medical records;Basic data sets

基本數(shù)據(jù)集即從特定應(yīng)用領(lǐng)域的基本信息中抽取出核心數(shù)據(jù)元所組成的最小數(shù)據(jù)集，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺(tái)電子病歷（以下簡(jiǎn)稱基層中醫(yī)館電子病歷）信息基本數(shù)據(jù)集的特定應(yīng)用領(lǐng)域即為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺(tái)電子病歷。其中作為組成數(shù)據(jù)集基本單位的數(shù)據(jù)元定義為可通過(guò)定義、標(biāo)識(shí)、識(shí)別、表示及允許值等屬性來(lái)進(jìn)行描述的數(shù)據(jù)基本單元。其研究?jī)?nèi)涵則應(yīng)以基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集為藍(lán)本，突出基層中醫(yī)館電子病歷日常臨床應(yīng)用中的信息需求，涵蓋了基層中醫(yī)館電子病歷日常臨床應(yīng)用業(yè)務(wù)領(lǐng)域所涉及到的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)與指標(biāo)以及突出中醫(yī)藥特色的數(shù)據(jù)與指標(biāo)，通過(guò)利用科學(xué)有效的方法從這些數(shù)據(jù)與指標(biāo)中提取出核心數(shù)據(jù)元，最后經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)元的規(guī)范化描述從而形成最小數(shù)據(jù)集。依據(jù)于《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步做好2015年中醫(yī)藥部門(mén)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金項(xiàng)目實(shí)施和預(yù)算執(zhí)行的通知》（國(guó)中醫(yī)藥規(guī)財(cái)發(fā)〔2015〕21號(hào)）、《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于下達(dá)2015年中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)研究與制定項(xiàng)目的通知》（國(guó)中醫(yī)藥規(guī)財(cái)函〔2016〕1號(hào)）這兩項(xiàng)文件，本項(xiàng)目得以立項(xiàng)。

1 國(guó)內(nèi)相關(guān)研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)數(shù)據(jù)集以及數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)的研究涉及比較多，如：金水高[1]等對(duì)基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)的新進(jìn)展進(jìn)行了分析：在總體組協(xié)調(diào)下，中國(guó)公共衛(wèi)生信息分類與基本數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)研究項(xiàng)目組建了一個(gè)以國(guó)家疾病預(yù)防控制中心各個(gè)二級(jí)單位為主體、“橫連各部門(mén)，縱到各地區(qū)”的研究團(tuán)隊(duì);經(jīng)過(guò)兩年的研究，建立了48個(gè)基本數(shù)據(jù)集，提取了1283個(gè)數(shù)據(jù)元，并按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化的描述;方欣[2]等指出：在軟件工程的開(kāi)發(fā)過(guò)程中，由于各開(kāi)發(fā)者使用的語(yǔ)言、采用的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、對(duì)數(shù)據(jù)的定義各自不同，使得目前信息系統(tǒng)的互用性很低，信息不能共享、不能整合和再開(kāi)發(fā)出更有用的信息，加之開(kāi)發(fā)成本非常昂貴，這就從信息的利用率低、信息開(kāi)發(fā)投資大兩個(gè)方面造成極大的資源浪費(fèi)，為了解決這個(gè)問(wèn)題，包括我們國(guó)家在內(nèi)的許多國(guó)家都在致力于數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化研究，并就公共衛(wèi)生領(lǐng)域的數(shù)據(jù)元素（簡(jiǎn)稱數(shù)據(jù)元）的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行綜述;劉濤[3]在衛(wèi)生部醫(yī)院基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（basic data set standard of Chinese Hospital Information，BDSS）的基礎(chǔ)上，按照其劃分的12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)子域，對(duì)中醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)元進(jìn)行了研究，使之能夠滿足全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)的需要，進(jìn)而形成中醫(yī)醫(yī)院信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（BDSS-T）;馬雷[4]以衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)則為指導(dǎo)，通過(guò)了解我國(guó)新農(nóng)合業(yè)務(wù)活動(dòng)內(nèi)容及流程現(xiàn)狀，分析新農(nóng)合業(yè)務(wù)和信息需求，探討我國(guó)新農(nóng)合數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)建立的理論與方法，最終形成新農(nóng)合基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn);王存庫(kù)[5]通過(guò)分析全國(guó)現(xiàn)階段已普遍開(kāi)展的孕產(chǎn)期保健與高危管理服務(wù)現(xiàn)狀，研究制定健康檔案中孕產(chǎn)期保健與高危管理的信息標(biāo)準(zhǔn)，包括《健康檔案孕產(chǎn)期保健與高危管理記錄表單》及其《數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》，以達(dá)到規(guī)范機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)開(kāi)展、滿足信息共享與利用、提高孕產(chǎn)婦保健服務(wù)能力的目的;王存庫(kù)[6]對(duì)《居民健康卡數(shù)據(jù)集》標(biāo)準(zhǔn)的定位、內(nèi)容與特點(diǎn)、應(yīng)用與展望等進(jìn)行了較為全面的解讀，并從數(shù)據(jù)元目錄、數(shù)據(jù)元值域代碼表、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)編碼規(guī)則及補(bǔ)齊規(guī)則這3個(gè)方面進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿枋觥?/p>

國(guó)內(nèi)基于電子病歷基本數(shù)據(jù)集的研究，主要有2014年5月30日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》標(biāo)準(zhǔn)[7]，該標(biāo)準(zhǔn)自2014年10月1日起試行，標(biāo)準(zhǔn)共分為17項(xiàng)，各項(xiàng)依次為：病歷概要、門(mén)（急）診病歷、門(mén)（急）診處方、檢查檢驗(yàn)記錄、一般治療處置記錄、助產(chǎn)記錄、護(hù)理操作記錄、護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃、知情告知信息、住院病案首頁(yè)、中醫(yī)住院病案首頁(yè)、入院記錄、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)診（院）記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息[8，9]。

2 研究的總體原則

通過(guò)對(duì)中醫(yī)館日常業(yè)務(wù)流程的分析，結(jié)合本院在用的臨床科研共享的電子病歷信息系統(tǒng)構(gòu)建中醫(yī)館電子病歷基本數(shù)據(jù)集。本院建設(shè)的基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的臨床科研共享信息系統(tǒng)，注重中醫(yī)電子病歷內(nèi)容的特殊性、結(jié)構(gòu)的特殊性、規(guī)范的特殊性和處方的特殊性，滿足中醫(yī)臨床信息全面、準(zhǔn)確采集、滿足中醫(yī)四診信息中定性描述進(jìn)行量化記錄的要求，為中醫(yī)館電子病歷基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)的研究提供了信息系統(tǒng)支撐。

分析本院在用電子病歷信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)內(nèi)容等信息，提取有關(guān)中醫(yī)特色的數(shù)據(jù)項(xiàng)，歸納整理為中醫(yī)館電子病歷基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元，如中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切的四診信息、中醫(yī)治法、中醫(yī)治則、中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)疾病和中醫(yī)診斷等信息。為了保證中醫(yī)館電子病歷基本數(shù)據(jù)集的全面性和完整性，對(duì)電子病歷基本數(shù)據(jù)集的關(guān)于門(mén)（急）診日常業(yè)務(wù)應(yīng)用方面進(jìn)行查漏、修正和補(bǔ)充，在此基礎(chǔ)上增加具有中醫(yī)特色的數(shù)據(jù)元，或者對(duì)原有的數(shù)據(jù)元專用屬性進(jìn)行查漏和修正，使其符合中醫(yī)館間電子病歷進(jìn)行醫(yī)療信息共享以及中醫(yī)館與中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間互聯(lián)互通和協(xié)同服務(wù)的要求。中醫(yī)館電子病歷基本數(shù)據(jù)集在內(nèi)容上主要分為病歷概要子集、門(mén)（急）診病歷子集、門(mén)（急）診處方子集、檢查檢驗(yàn)記錄子集和一般治療處置記錄子集5個(gè)部分。

3 研究過(guò)程中重點(diǎn)問(wèn)題及處理

3.1重點(diǎn)問(wèn)題 ?本項(xiàng)目研究為保持與國(guó)家衛(wèi)計(jì)委信息標(biāo)準(zhǔn)的一致性，在《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺(tái)電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》編制過(guò)程中遵循了《WS 445-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集》的門(mén)（急）診日常業(yè)務(wù)應(yīng)用方面的內(nèi)容，且在其基礎(chǔ)上添加了部分中醫(yī)藥特色方面的數(shù)據(jù)元。

所征求專家意見(jiàn)中多次提到本項(xiàng)目中部分?jǐn)?shù)據(jù)元“數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符”與《WS 363-2011 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》中的“數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符”相同，但數(shù)據(jù)元名稱及定義不完全一致的問(wèn)題，而且在與《中醫(yī)館健康信息平臺(tái)信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼》項(xiàng)目中的數(shù)據(jù)元協(xié)調(diào)統(tǒng)一時(shí)也存在這一問(wèn)題，部分實(shí)例列舉如下：①本項(xiàng)目中的數(shù)據(jù)元名稱為“電子申請(qǐng)單編號(hào)”，而《WS 363-2011 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》中數(shù)據(jù)元名稱為“記錄表單編號(hào)”，但二者具有相同的數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符“DE01.00.008.00”;②本項(xiàng)目中的“患者姓名”“檢查技師簽名”“檢查醫(yī)師簽名”“檢驗(yàn)技師簽名”“檢驗(yàn)醫(yī)師簽名”“建檔者姓名”“聯(lián)系人姓名”“醫(yī)師簽名”“醫(yī)囑開(kāi)立者簽名”“醫(yī)囑執(zhí)行者簽名”“醫(yī)囑審核者簽名”等涉及到“姓名”或“簽名”的數(shù)據(jù)元名稱所對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符都采用“DE02.01.039.00”（采標(biāo)于《WS 445-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集》），而《中醫(yī)館健康信息平臺(tái)信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼》中“DE02.01.039.00”只對(duì)應(yīng)名稱為"姓名"（采標(biāo)于《WS 363-2011 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》）的數(shù)據(jù)元，這樣就導(dǎo)致了二者的數(shù)據(jù)元無(wú)法統(tǒng)一的問(wèn)題。

3.2重點(diǎn)問(wèn)題處理 ?針對(duì)上述問(wèn)題，經(jīng)過(guò)征求相關(guān)專家意見(jiàn)且與《中醫(yī)館健康信息平臺(tái)信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼》項(xiàng)目組承擔(dān)單位共同探討得出的處理措施為：對(duì)于《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺(tái)電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》與《中醫(yī)館健康信息平臺(tái)信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼》中數(shù)據(jù)元不能完全統(tǒng)一的情況，仍然延用《WS 445-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集》與《WS 363-2011 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》二者中數(shù)據(jù)元協(xié)調(diào)統(tǒng)一的處理方案，即《中醫(yī)館健康信息平臺(tái)信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼》中出現(xiàn)的數(shù)據(jù)元是對(duì)中醫(yī)館健康信息平臺(tái)中涉及數(shù)據(jù)元的宏觀描述，通過(guò)“數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符”唯一定位到，如“數(shù)據(jù)元名稱”為“姓名”的數(shù)據(jù)元，通過(guò)“數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符”為“DE02.01.039.00”唯一定位到，而《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺(tái)電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》中的數(shù)據(jù)元是對(duì)該數(shù)據(jù)集中具體應(yīng)用場(chǎng)景中涉及到數(shù)據(jù)元的微觀描述，可通過(guò)“數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符”與“內(nèi)部標(biāo)識(shí)符”唯一定位到，如“數(shù)據(jù)元名稱”為“患者姓名”的數(shù)據(jù)元，其“內(nèi)部標(biāo)識(shí)符”為“HDSD00.50.006”，“數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符”為“DE02.01.039.00”，通過(guò)“HDSD00.50.006”與“DE02.01.039.00”可以唯一定位到，“數(shù)據(jù)元名稱”為“檢查技師簽名”的數(shù)據(jù)元，可通過(guò)“HDSD00.50.252”與“DE02.01.039.00”可以唯一定位到。至此既保證了《中醫(yī)館健康信息平臺(tái)信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼》中數(shù)據(jù)元的唯一性，又兼顧了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺(tái)電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》中數(shù)據(jù)元的多樣性。

4 項(xiàng)目進(jìn)展

《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺(tái)電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》經(jīng)過(guò)一系列的征求相關(guān)專家意見(jiàn)和評(píng)審專家意見(jiàn)，目前的文本內(nèi)容共分為病歷概要子集、門(mén)（急）診病歷子集、門(mén)（急）診處方子集、檢查檢驗(yàn)記錄子集與一般治療處置記錄子集5大組成部分，共涉及數(shù)據(jù)元227項(xiàng)，其中基礎(chǔ)數(shù)據(jù)元176項(xiàng)，中醫(yī)特色數(shù)據(jù)元51項(xiàng)。經(jīng)過(guò)最近一次的專家評(píng)審，本項(xiàng)目被評(píng)審為第一批推薦送審信息標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，項(xiàng)目相關(guān)文本已按評(píng)審專家所提意見(jiàn)進(jìn)行了修改完善并提交給相關(guān)單位。

5 總結(jié)

本研究應(yīng)國(guó)家政策號(hào)召，主要是對(duì)基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，它將為基層中醫(yī)館的電子病歷提供一個(gè)結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、完整規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集。該數(shù)據(jù)集可以在一定程度上縮短基層中醫(yī)館醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)電子病歷時(shí)所花費(fèi)的時(shí)間，降低醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高病歷的數(shù)據(jù)質(zhì)量;而且該數(shù)據(jù)集將被用來(lái)作為基層中醫(yī)館、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)與第三方機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行電子病歷信息交換的基礎(chǔ)，保障基層中醫(yī)電子病歷的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)了基層中醫(yī)醫(yī)療資源的互聯(lián)互通、信息共享;除此之外該數(shù)據(jù)集也可提供給電子病歷系統(tǒng)開(kāi)發(fā)者在數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)時(shí)參考之用。

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收稿日期：2018-6-20;修回日期：2018-6-30

編輯/成森