陳 萌

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473061）

神經(jīng)外科手術(shù)部位感染率為14%，占術(shù)后死亡率的14%，是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一[1]。皮膚準(zhǔn)備作為預(yù)防手術(shù)部位感染的一項(xiàng)重要措施一直扮演著重要角色。1999年，美國疾病預(yù)防和控制中心頒布《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》[2]，明確了外科手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的一般原則和方法，但未就特定手術(shù)部位（如頭部）的術(shù)前皮膚準(zhǔn)備方式、消毒劑等給予指導(dǎo)。近幾年，國內(nèi)外學(xué)者就神經(jīng)外科手術(shù)前的頭部皮膚準(zhǔn)備進(jìn)行了廣泛的探索與研究，現(xiàn)就神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)前頭部皮膚準(zhǔn)備的研究及應(yīng)用情況綜述如下。

1 術(shù)前抗菌沐浴

大量研究顯示，引起外科傷口感染（SSI）的病原菌50%來源于患者皮膚，35%來源于醫(yī)護(hù)人員，10%來源于器械，5%來源于環(huán)境，非術(shù)野部位的細(xì)菌也會(huì)增加SSI風(fēng)險(xiǎn)。美國手術(shù)室注冊護(hù)士協(xié)會(huì)（AORN）推薦術(shù)前使用適當(dāng)消毒皂液進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。Webster等[3]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性調(diào)查表明：術(shù)前清潔沐浴只是減少了患者身上的攜菌量，并不能降低術(shù)后手術(shù)部位感染率。同樣，Kamel等[4]進(jìn)行的一項(xiàng)10年（2001年1月至2012年6月）回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用消毒劑進(jìn)行全身沐浴可以有效減少菌群數(shù)量，但不能得出降低手術(shù)部位感染率的結(jié)論。研究同時(shí)指出，使用消毒劑全身沐浴可能在降低手術(shù)部位感染率方面是有效的，但消毒劑因?yàn)楹芯凭c水分，因此很難得出總體有效的結(jié)論。考慮到其存在有效性的可能，應(yīng)在采用相同消毒劑成分和使用方法的基礎(chǔ)上，進(jìn)行大樣本隨機(jī)試驗(yàn)得出更有說服力的數(shù)據(jù)，以此證明消毒劑全身沐浴預(yù)防手術(shù)部位感染的效果。Swenson[5]進(jìn)行的前瞻性研究顯示，碘伏的消毒效果優(yōu)于洗必泰。目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院并未強(qiáng)制要求患者術(shù)前進(jìn)行抗菌沐浴，也并未進(jìn)行相關(guān)研究，建議針對(duì)高感染風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，開展術(shù)前準(zhǔn)備教育，進(jìn)行術(shù)前抗菌沐浴準(zhǔn)備[6]。

2 術(shù)前備皮

目前，外科術(shù)前備皮分為剃毛備皮與不剃毛備皮兩大類，其中不剃毛備皮又分為脫毛劑備皮、剪毛備皮、消毒劑清潔3種。神經(jīng)外科術(shù)前備皮除采用傳統(tǒng)的剃毛備皮法外，還采用近幾年新興起的小范圍剃毛或剪毛結(jié)合清潔劑備皮法。

Sebastian[7]在對(duì)頭皮剃毛備皮進(jìn)行回顧性調(diào)查后得出，剃除毛發(fā)不僅不利于手術(shù)，反而增加了手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)，且回顧文獻(xiàn)中的很多作者也建議開顱手術(shù)不剃除毛發(fā)。王慶軍等[8]對(duì)比研究剃毛組和不剃毛組發(fā)現(xiàn)，組間切口愈合率無顯著性差異，切口感染率無顯著性差異。

Kjonniksen[9]等在分析了國內(nèi)外對(duì)剃毛法、脫毛法、剪毛法和不去毛法的研究結(jié)果后，提出建議：除非必要，盡量不對(duì)術(shù)野進(jìn)行毛發(fā)去除；需要備皮時(shí)，應(yīng)使用能保持皮膚完整性的備皮器或剪除毛發(fā)的方式，以減少由于皮膚損傷導(dǎo)致的SSI風(fēng)險(xiǎn)增加。李柳英等[10]對(duì)頭部小范圍剃毛法與傳統(tǒng)剃毛法進(jìn)行對(duì)比研究，試驗(yàn)組僅剃除切口周圍約3 cm的毛發(fā)，結(jié)果顯示兩種備皮方法在重復(fù)備皮率、疼痛不適感、給患者帶來負(fù)性心理影響等方面差異有顯著性，在術(shù)后切口感染率方面差異無顯著性。神經(jīng)外科鎖孔手術(shù)術(shù)區(qū)局部小范圍剃毛備皮優(yōu)于開顱手術(shù)的常規(guī)備皮。劉春梅[11]也對(duì)小范圍備皮法與傳統(tǒng)備皮法進(jìn)行對(duì)比，觀察組患者頭皮損傷、備皮時(shí)間、疼痛不適感及負(fù)性心理發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組；術(shù)后兩組顱內(nèi)感染率差異無顯著性。葛美葉等[12]對(duì)條帶狀備皮法與傳統(tǒng)剃毛法進(jìn)行對(duì)比研究，比較兩種方法備皮時(shí)患者的疼痛不適感、頭皮損傷情況、術(shù)野皮膚無菌準(zhǔn)備和術(shù)后切口感染率。結(jié)果顯示，觀察組備皮時(shí)疼痛不適感和頭皮損傷率均顯著低于對(duì)照組；隨訪比較發(fā)現(xiàn)，采用條帶狀備皮法的患者能更快恢復(fù)正常生活和工作[13]。

關(guān)于備皮時(shí)機(jī)，目前國內(nèi)大部分醫(yī)院選擇術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天或術(shù)前8 h。大量研究表明，術(shù)前2 h備皮的SSI風(fēng)險(xiǎn)明顯低于術(shù)前一天。由于國內(nèi)大部分醫(yī)院沒有術(shù)前準(zhǔn)備室，所以可將備皮時(shí)間安排在離手術(shù)時(shí)間越近越好。然而，有國外學(xué)者[14]將患者隨機(jī)分為4組進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)：手術(shù)當(dāng)天上午剪毛組傷口感染率比手術(shù)前晚剪毛組低，而手術(shù)當(dāng)天上午剃毛組的傷口感染率與手術(shù)前晚剃毛組無顯著性差異，表明采用剪毛法備皮時(shí)，備皮時(shí)間離手術(shù)時(shí)間越近效果越好；采用剃毛法備皮時(shí)，備皮時(shí)間對(duì)備皮效果沒有影響?？梢钥闯?，備皮時(shí)間并不都是離手術(shù)時(shí)間越近越好，備皮效果的主要影響因素是備皮方法。1999年，美國疾病控制和預(yù)防中心發(fā)布的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》指出：如果不涉及手術(shù)區(qū)，毛發(fā)可以不去除；如果要去除毛發(fā)，去除時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間越近越好，最好使用剪毛方式[15]。

常用備皮器具有電動(dòng)剃毛器、剃須刀、刮刀、推剪等。倪翠蘭等[16]對(duì)備皮刀污染情況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，50%的樣本檢出中間型葡萄球菌，導(dǎo)致交叉感染。因此，強(qiáng)烈推薦使用一次性備皮刀具。近年來，國外推薦使用電動(dòng)剃毛器剃除術(shù)野毛發(fā)，Geest[17]在82例冠狀動(dòng)脈旁路移植患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證實(shí)：電動(dòng)剃毛器備皮組較剃須刀備皮組感染率低0.16%～6.18%，因此，推薦使用不剃毛的備皮器具。

3 術(shù)野皮膚消毒

目前最常用的、消毒滅菌效果穩(wěn)定可靠的消毒劑有聚維酮碘、含乙醇消毒劑及葡萄糖酸氯己定。

選擇皮膚消毒劑時(shí)應(yīng)注意產(chǎn)品的安全性、產(chǎn)品的特性(作用范圍、作用速度、持續(xù)時(shí)間等)、患者接受程度(吸收性、疼痛程度等)。必須按照說明書要求正確使用，消毒劑作用于皮膚應(yīng)達(dá)到足夠的時(shí)間才能有效減少細(xì)菌數(shù)量[18]。傳統(tǒng)的術(shù)前皮膚消毒采用碘酒、酒精方案。近年來，碘伏或洗必泰因抗菌效果好、組織反應(yīng)小而得到廣泛應(yīng)用。

乙醇已被證明具有可靠的殺菌作用，60.0%～80.0%是有效濃度，而用于皮膚消毒的制劑中除了含有乙醇外還添加了丙醇或異丙醇。由于蛋白質(zhì)在缺水條件下不容易變性，因此濃度過高或過低反而會(huì)影響殺菌效果[19]。乙醇有快速殺滅皮膚表面細(xì)菌的能力，但是它的持久活性卻比較差。經(jīng)過乙醇滅菌后的皮膚表面細(xì)菌繁殖速度緩慢，可能歸功于乙醇對(duì)皮膚上的很多細(xì)菌有殺滅作用。除此之外，大量研究顯示，乙醇與其他化學(xué)抗菌劑配伍，會(huì)發(fā)揮更加可靠和穩(wěn)定的效果。但乙醇不能用于黏膜消毒。

目前，臨床常用的含碘化學(xué)消毒劑主要有碘酊、碘水和聚維酮碘。碘酊和碘水中的碘以游離狀態(tài)存在，雖然發(fā)揮了殺菌效果，卻存在皮膚刺激性大、染色較深的問題，必須用乙醇脫碘，這種皮膚消毒方案在臨床上逐漸被棄用。含碘消毒劑聚維酮碘是碘與表面活性劑結(jié)合而成的不定型絡(luò)合物，在皮膚表面形成一層殺菌、抑菌薄膜，并協(xié)助碘穿透有機(jī)物，乳化脂肪，使殺菌作用更強(qiáng)。有學(xué)者分別對(duì)國內(nèi)醫(yī)院常用消毒劑聚維酮碘（10000 mg/L）、氯己定（500 mg/L）、苯扎溴銨（5000 mg/L）和呋喃西林（200 mg/L）對(duì)燒傷創(chuàng)面的抑菌情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，聚維酮碘對(duì)表皮葡萄球菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌的抑菌能力明顯高于其他3種消毒劑。

氯己定與乙醇配伍發(fā)揮協(xié)同作用，不僅保留了乙醇強(qiáng)效、迅速的殺菌作用，還能保留氯己定的長效殘留活性。Gorman等[20]研究結(jié)果顯示，溶于50%異丙醇的氯己定3 h可將細(xì)菌芽孢全部殺滅，而單純氯己定水溶液的殺滅率只有77.8%。但研究同時(shí)顯示，氯己定對(duì)眼、耳有毒性，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)接觸后對(duì)其造成嚴(yán)重?fù)p害。國外研究報(bào)告顯示，氯己定用于耳部手術(shù)后導(dǎo)致耳聾和味覺喪失，隨后幾年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

目前尚無針對(duì)手術(shù)類型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)估這些術(shù)前皮膚消毒劑在降低SSI發(fā)生率方面的作用。但減少進(jìn)入切口和切口周圍細(xì)菌數(shù)量對(duì)有效降低SSI風(fēng)險(xiǎn)是有幫助的，廣譜、快速、持久活性應(yīng)是選擇皮膚消毒劑的首要原則。使用任何皮膚消毒劑時(shí)，都應(yīng)依據(jù)廠商的操作說明，否則會(huì)影響消毒效果。