王榮榮，王秀峰，張毓輝，郭 鋒，翟鐵民，柴培培

(國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展和疾病譜變化，社會(huì)、自然環(huán)境和生活行為方式等因素對(duì)健康的影響越來(lái)越突出，健康問(wèn)題也越來(lái)越成為一個(gè)跨部門的公共政策問(wèn)題。2013年以來(lái)，我國(guó)大部分地區(qū)出現(xiàn)的嚴(yán)重霧霾喚起了人們對(duì)環(huán)境與公眾健康的關(guān)注，人民對(duì)政策、規(guī)劃、建設(shè)項(xiàng)目等對(duì)健康的影響越來(lái)越關(guān)注，單一的環(huán)境影響評(píng)價(jià)制度已經(jīng)難以適應(yīng)健康影響因素日益復(fù)雜化、多重健康問(wèn)題疊加的局面。健康影響評(píng)估能夠有效識(shí)別經(jīng)濟(jì)社會(huì)變化、環(huán)境污染、不良生活方式等危險(xiǎn)因素并分析評(píng)價(jià)其對(duì)健康的影響，從而通過(guò)預(yù)防的手段干預(yù)健康影響因素。將健康融入所有政策、規(guī)劃制定和重大工程項(xiàng)目實(shí)施是落實(shí)健康優(yōu)先理念的重要保障。目前，我國(guó)健康影響評(píng)估(Health Impact Assessment，HIA)在制度和實(shí)踐等方面尚處于起步階段，因此，借鑒國(guó)際健康影響評(píng)估制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)健全完善我國(guó)健康影響評(píng)估制度有重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

1 關(guān)于健康影響評(píng)估制度

1.1 健康影響評(píng)估制度定義

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)《哥德堡共同議定書(shū)》(Gothenburg Consensus Paper)定義，健康影響評(píng)估是“對(duì)不同部門政策、規(guī)劃和項(xiàng)目對(duì)人群健康可能產(chǎn)生的影響進(jìn)行綜合評(píng)估的一系列程序、方法和工具”[1]。健康影響評(píng)估制度是健康影響評(píng)估的制度化，是指對(duì)政策、規(guī)劃、項(xiàng)目和工程等對(duì)人群健康可能產(chǎn)生的影響進(jìn)行調(diào)查、分析、預(yù)測(cè)和評(píng)估，提出預(yù)防、減輕不良健康影響或使有利健康影響最大化的意見(jiàn)建議和對(duì)策措施，并進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)的一套制度安排，其實(shí)質(zhì)是制度化地將對(duì)健康的考慮納入到各部門公共政策制定和項(xiàng)目實(shí)施的全過(guò)程。

1.2 健康影響評(píng)估制度發(fā)展概況

20世紀(jì)80年代，健康影響評(píng)估作為環(huán)境影響評(píng)價(jià)的一部分，在歐洲北部和澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)始陸續(xù)開(kāi)展，主要用于評(píng)估大型基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目對(duì)健康的影響。20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著人們對(duì)健康影響因素的日益關(guān)注，健康影響評(píng)估得到快速發(fā)展。1993年，加拿大哥倫比亞省要求其內(nèi)閣向政府提交的所有議案必須附有《健康影響評(píng)估報(bào)告》，并由哥倫比亞健康和老年管理部制定發(fā)布了世界上第一個(gè)健康影響評(píng)估工具(HIA Tool Kit)。1999年，WHO歐洲辦公室發(fā)布了《哥德堡共同議定書(shū)》，提出了健康影響評(píng)估的核心價(jià)值、主要程序和基本方法。2002年歐盟將健康影響評(píng)估(HIA)納入歐盟條例，明確要求立法和所有部門政策的制定都要進(jìn)行健康影響評(píng)估[1]。

根據(jù)WHO數(shù)據(jù)，截至2015年，53個(gè)WHO歐洲成員中，至少有27個(gè)國(guó)家建立了不同的健康影響評(píng)估制度模式，包括通過(guò)法律法規(guī)或國(guó)家戰(zhàn)略形式確立健康影響評(píng)估合法地位、開(kāi)展健康影響評(píng)估項(xiàng)目試點(diǎn)、開(kāi)發(fā)健康影響評(píng)估工具并進(jìn)行能力建設(shè)培訓(xùn)等[2]。健康影響評(píng)估在世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展，越來(lái)越多的國(guó)家和地區(qū)將健康影響評(píng)估作為實(shí)施健康融入所有政策和建設(shè)健康城市的重要工具，為公共政策制定者提供決策支持。

2 健康影響評(píng)估制度建設(shè)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

總體來(lái)看，國(guó)際上健康影響評(píng)估制度主要包括兩種模式：一是建立起獨(dú)立的健康影響評(píng)估制度，如英格蘭、泰國(guó)等國(guó)家。這些國(guó)家通常認(rèn)為由于健康影響因素的廣泛性和復(fù)雜性，其他類型的影響評(píng)估難以完全覆蓋，因此強(qiáng)調(diào)健康影響評(píng)估的制度化；二是尚未建立起獨(dú)立的健康影響評(píng)估制度，健康影響評(píng)估主要以具體項(xiàng)目的形式開(kāi)展，如美國(guó)、加拿大。為增加健康影響評(píng)估的強(qiáng)制性，部分國(guó)家強(qiáng)調(diào)要將工程、項(xiàng)目的健康影響評(píng)估相關(guān)內(nèi)容整合到環(huán)境影響評(píng)價(jià)、社會(huì)影響評(píng)價(jià)或可持續(xù)性評(píng)價(jià)中。各國(guó)健康影響評(píng)估制度發(fā)展的主要經(jīng)驗(yàn)如下：

2.1 構(gòu)建法律保障體系是成功推進(jìn)健康影響評(píng)估的關(guān)鍵所在

目前，已有部分國(guó)家通過(guò)立法形式建立健康影響評(píng)估制度。2002年，加拿大魁北克省《公共衛(wèi)生法案》(Public Health Act)第54條規(guī)定“各政府部門及機(jī)構(gòu)應(yīng)確保其立法項(xiàng)目(包括法律和規(guī)章制度)不會(huì)對(duì)人群健康產(chǎn)生不利影響”；2004年，英格蘭政府通過(guò)立法建立健康影響評(píng)估制度，將健康影響評(píng)估作為立法強(qiáng)制事項(xiàng)；2006年瑞士日內(nèi)瓦也通過(guò)修訂公共衛(wèi)生法確立了健康影響評(píng)估的法律地位，提出“對(duì)于有可能對(duì)健康產(chǎn)生不利影響的立法項(xiàng)目，由日內(nèi)瓦政府決定是否需要開(kāi)展健康影響評(píng)估”；2007年《泰國(guó)憲法BE.2550(2007)》(Constitution of the Kingdom of Thailand，B.E.2550(2007))第67條提出“任何可能產(chǎn)生有害影響的項(xiàng)目和活動(dòng)在實(shí)施前都要開(kāi)展其對(duì)環(huán)境和人體健康的影響評(píng)估”；2011年，西班牙國(guó)家議會(huì)通過(guò)的《西班牙公共衛(wèi)生法》(Spanish General Public Health Act)中提出“各政府部門必須對(duì)可能產(chǎn)生重大健康影響的法規(guī)、政策、規(guī)劃、項(xiàng)目和工程進(jìn)行健康影響評(píng)估”。

反之，如果缺乏制度保障則不利于健康影響評(píng)估的發(fā)展。加拿大哥倫比亞省作為早期實(shí)踐者之一，早在20世紀(jì)90年代就制定發(fā)布了世界上第一個(gè)健康影響評(píng)估工具，并開(kāi)展了一系列HIA項(xiàng)目。然而1996年換屆選舉后，負(fù)責(zé)實(shí)施HIA的機(jī)構(gòu)被撤銷，HIA強(qiáng)制性相關(guān)條款被修改，直接影響了HIA的制度化發(fā)展，直到2008年哥倫比亞省修訂《公共衛(wèi)生法案》(Public Health Act)，在第61條再次明確規(guī)定“各政府部門應(yīng)該對(duì)其有可能影響公眾健康的立法項(xiàng)目開(kāi)展健康影響評(píng)估”[3]。

2.2 通過(guò)最高政府決策形式賦予健康影響評(píng)估制度行政重視

立法涉及深層次制度和利益調(diào)整，部分國(guó)家健康影響評(píng)估制度由于立法難度較大，則通過(guò)最高政府決策或國(guó)家戰(zhàn)略形式確立健康影響評(píng)估制度，從國(guó)家層面賦予制度一定的行政重視。例如：1998年，英國(guó)威爾士政府在《建設(shè)更加健康的威爾士》(Better Health，Better Wales)中提出要建立公共政策健康影響評(píng)估機(jī)制[4]；2000年，新西蘭在《新西蘭健康戰(zhàn)略2000》(New Zealand Health Strategy 2000)中提出要將公共政策健康影響評(píng)估作為其首要戰(zhàn)略目標(biāo)[5]；2001年，愛(ài)爾蘭在衛(wèi)生與兒童部《質(zhì)量與公平：人人享有的衛(wèi)生體系》(Quality and Fairness：A Health system for you)中提出要建立健康影響評(píng)估機(jī)制的目標(biāo)；2002年，北愛(ài)爾蘭衛(wèi)生部在《投資于健康》(Investing for Health)中提出將健康影響評(píng)估作為將健康融入公共政策的重要工具[6]。我國(guó)也是采用此種模式，2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，“要全面建立健康影響評(píng)價(jià)評(píng)估制度，系統(tǒng)評(píng)估各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和政策、重大工程項(xiàng)目對(duì)健康的影響”。

2.3 通過(guò)組建跨部門治理機(jī)制推動(dòng)健康影響評(píng)估制度建設(shè)和實(shí)踐應(yīng)用

從各國(guó)實(shí)踐來(lái)看，為推動(dòng)健康融入所有政策，均建立起了跨部門治理機(jī)制，為建立HIA制度奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。例如：英格蘭建立了多種跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制，成立了由副總理主持的部長(zhǎng)級(jí)公共健康委員會(huì)(Ministerial Public Health Committee)，并在衛(wèi)生部門設(shè)立了專門工作組推動(dòng)跨部門合作；芬蘭成立了由社會(huì)事務(wù)和衛(wèi)生部常務(wù)秘書(shū)長(zhǎng)牽頭的跨部門的公共健康委員會(huì)，負(fù)責(zé)推動(dòng)跨部門合作、制定全國(guó)公共健康計(jì)劃、開(kāi)發(fā)HIA指南并指導(dǎo)HIA實(shí)踐等工作；馬來(lái)西亞成立了由總理主持、10個(gè)政府部門組成的的國(guó)家發(fā)展委員會(huì)；泰國(guó)建立起完善的健康影響評(píng)估組織管理體系，成立了由總理任主席、衛(wèi)生部長(zhǎng)任副主席的國(guó)家健康委員會(huì)(National Health Commission，NHC)，負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)全國(guó)健康影響評(píng)估，NHC下設(shè)國(guó)家健康委員會(huì)辦公室、健康影響評(píng)估系統(tǒng)發(fā)展委員會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生管理委員會(huì)執(zhí)行委員會(huì)等組織，負(fù)責(zé)開(kāi)展具體事宜及工作[6]。

2.4 衛(wèi)生與健康部門發(fā)揮主導(dǎo)作用

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，衛(wèi)生與健康部門在健康影響評(píng)估制度建設(shè)中發(fā)揮了主導(dǎo)作用，主要體現(xiàn)在以下方面：一是有效動(dòng)員立法部門和最高政府，加強(qiáng)倡導(dǎo)和溝通，積極爭(zhēng)取形成跨部門共識(shí)，推動(dòng)實(shí)施將健康融入所有政策，推動(dòng)建立健康影響評(píng)估制度。例如：泰國(guó)、新西蘭、愛(ài)爾蘭、威爾士、加拿大、瑞士日內(nèi)瓦等各個(gè)國(guó)家和地區(qū)均是在衛(wèi)生與健康部門推動(dòng)下建立起健康影響評(píng)估制度，芬蘭、澳大利亞、美國(guó)也是由衛(wèi)生與健康部門推動(dòng)開(kāi)展了大量的健康影響評(píng)估項(xiàng)目[7]；二是作為全國(guó)健康影響評(píng)估工作的實(shí)施牽頭部門，各國(guó)通常由衛(wèi)生與健康部門負(fù)責(zé)擬定健康影響評(píng)價(jià)的具體執(zhí)行計(jì)劃，組織制定評(píng)估指南和提供咨詢，組織專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)健康影響進(jìn)行分析評(píng)估，形成書(shū)面報(bào)告或行動(dòng)方案，并進(jìn)行持續(xù)的跟蹤監(jiān)測(cè)。例如：新西蘭在衛(wèi)生部設(shè)立了專門的健康影響評(píng)估支持部門[7]，泰國(guó)國(guó)家健康委員會(huì)成立了專門的國(guó)家健康影響評(píng)估委員會(huì)負(fù)責(zé)全國(guó)健康影響評(píng)估工作[8]。

2.5 開(kāi)發(fā)健康影響評(píng)估指南和工具并推廣應(yīng)用

目前，各國(guó)及國(guó)際組織開(kāi)展了大量健康影響評(píng)估研究和實(shí)踐，發(fā)布了一系列健康影響評(píng)估指南、工具和案例，為各國(guó)開(kāi)展健康影響評(píng)估提供了實(shí)踐參考。WHO、歐盟、國(guó)際金融機(jī)構(gòu)、國(guó)際影響評(píng)估協(xié)會(huì)、歐洲投資銀行等國(guó)際組織網(wǎng)站上均設(shè)有HIA專欄或開(kāi)發(fā)了健康影響評(píng)估指南和手冊(cè)等工具。部分國(guó)家由衛(wèi)生與健康部門組織制定評(píng)估指南和提供咨詢，例如：英格蘭由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定健康影響評(píng)估指南并負(fù)責(zé)相關(guān)咨詢工作，泰國(guó)由國(guó)家健康委員會(huì)負(fù)責(zé)開(kāi)展健康影響評(píng)估研究和能力建設(shè)、支持健康影響評(píng)估實(shí)踐和發(fā)展等，加拿大、瑞典、奧地利、蘇格蘭也分別成立了國(guó)家公共衛(wèi)生研究所負(fù)責(zé)健康影響評(píng)估理論研究、工具開(kāi)發(fā)和實(shí)踐探索等工作，另外，美國(guó)、澳大利亞、新西蘭等也都依托專業(yè)機(jī)構(gòu)制定發(fā)布了本國(guó)的健康影響評(píng)估指南，許多大學(xué)及研究機(jī)構(gòu)如利物浦公共健康觀察站(國(guó)際衛(wèi)生影響評(píng)估聯(lián)盟)、瑞典公共衛(wèi)生研究所、奧地利公共衛(wèi)生研究所也都作為國(guó)家健康影響評(píng)估支持單位，建立了健康影響評(píng)估專家?guī)欤㈤_(kāi)發(fā)了許多案例和工具[8]。

3 對(duì)完善健全我國(guó)健康影響評(píng)估制度的建議

3.1 加快推進(jìn)健康影響評(píng)估立法

借鑒國(guó)際健康影響評(píng)估立法經(jīng)驗(yàn)，建議制定出臺(tái)《健康影響評(píng)估法》或在《中華人民共和國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中以專門的章節(jié)明確健康影響評(píng)估的基本法律問(wèn)題，包括健康影響評(píng)價(jià)評(píng)估制度的法律地位、職能歸屬及實(shí)施主體、評(píng)估對(duì)象與范圍、啟動(dòng)條件及評(píng)估程序、健康影響評(píng)估指南的制定及運(yùn)用、公眾與社會(huì)參與機(jī)制、健康影響信息公開(kāi)制度、相關(guān)損害的預(yù)防與控制責(zé)任、評(píng)價(jià)評(píng)估結(jié)果的應(yīng)用機(jī)制、健康損害問(wèn)責(zé)與賠償機(jī)制等核心問(wèn)題。

3.2 強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，推動(dòng)建立跨部門協(xié)作機(jī)制

2017年10月，習(xí)近平總書(shū)記在十九大報(bào)告中提出要實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，衛(wèi)生與健康部門要以此為契機(jī)，通過(guò)宣傳教育等各種途徑，加強(qiáng)決策者及公眾對(duì)健康影響的認(rèn)識(shí)，讓全社會(huì)充分認(rèn)識(shí)到健康影響評(píng)估制度的重要性和必要性。同時(shí)，各級(jí)衛(wèi)生與健康部門要發(fā)揮主導(dǎo)作用，動(dòng)員相關(guān)責(zé)任部門積極行動(dòng)，全面落實(shí)將健康融入所有政策，推動(dòng)建立健康影響評(píng)估跨部門協(xié)作機(jī)制，在起草、制定政策、規(guī)劃以及實(shí)施項(xiàng)目的過(guò)程中主動(dòng)考慮可能產(chǎn)生的健康影響，從而開(kāi)展健康影響評(píng)估實(shí)踐，逐步建立完善健康影響評(píng)估制度。

3.3 加強(qiáng)健康影響評(píng)估人才和技術(shù)支撐

健康影響評(píng)估制度的完善健全離不開(kāi)人才和技術(shù)支撐。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，制度的建立與實(shí)踐均需要前期的豐富理論研究，成熟的理論研究成果引導(dǎo)和推動(dòng)相關(guān)政府部門著手進(jìn)行制度的起草、制定、出臺(tái)和實(shí)施。健康影響評(píng)估特別是在健康危險(xiǎn)因素篩選與調(diào)查階段需要多領(lǐng)域、多學(xué)科專家參與合作并定期交流培訓(xùn)，因此需要大力培養(yǎng)健康影響評(píng)估專業(yè)復(fù)合型人才，不斷推動(dòng)健康影響評(píng)估的理論和方法研究。同時(shí)，要加強(qiáng)健康影響評(píng)估指南和工具開(kāi)發(fā)，加強(qiáng)健康影響評(píng)價(jià)的人體健康基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)，系統(tǒng)掌握我國(guó)人群健康危害種類、成因、地區(qū)分布等實(shí)際狀況基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，鼓勵(lì)和支持各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)健康影響評(píng)價(jià)的方法、技術(shù)規(guī)范等方面科學(xué)研究，組織制定健康影響評(píng)估指南和針對(duì)不同危險(xiǎn)因素的專項(xiàng)評(píng)估導(dǎo)則。

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