車洪梅，王希明

(山東省陽信縣居民醫(yī)療保險管理服務(wù)中心，山東 陽信 251800)

2015年10月國家衛(wèi)計委等4部委印發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)中提出：當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的問題仍然存在，突出表現(xiàn)在醫(yī)院不合規(guī)費(fèi)用的產(chǎn)生，并要求將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)。醫(yī)院不合規(guī)費(fèi)用不僅增加了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，引發(fā)醫(yī)患矛盾，甚至造成醫(yī)?；鸬膰?yán)重虧損，制約了醫(yī)保制度的健康持續(xù)發(fā)展[1]。本文就濱州市2016年3家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和陽信縣2家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行分析，查找不合規(guī)費(fèi)用產(chǎn)生原因，提出杜絕不合規(guī)費(fèi)用的措施，確保醫(yī)保基金運(yùn)行安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析山東省陽信縣居民醫(yī)療保險管理服務(wù)中心隨機(jī)抽查的濱州市5家醫(yī)院2016年度1800份住院病歷的檢查記錄。

1.2 方法

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》、《濱州市醫(yī)療服務(wù)價格(臨床醫(yī)療類)》及《山東省居民基本醫(yī)療保險藥物基本目錄》，對每個醫(yī)院每月隨機(jī)抽查30份病歷進(jìn)行稽核、登記和匯總。同時與山東省人社系統(tǒng)報銷程序進(jìn)行比對，對不合規(guī)項(xiàng)目進(jìn)行類別分析、歸類統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用類別

2016年抽查審核的1800份病歷中，存在不合規(guī)費(fèi)用項(xiàng)目241份(13.38%)。按照收費(fèi)項(xiàng)目類別統(tǒng)計，241份不合規(guī)病歷，不合規(guī)費(fèi)用次數(shù)最多的是濫用抗生素(15.35%)，其次是過度檢查(14.52%)和無癥狀用藥(13.28%)。把表1中不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照不合規(guī)收費(fèi)項(xiàng)目產(chǎn)生的因素歸類，分為不符收費(fèi)、虛增收費(fèi)、用藥不規(guī)范等3類。其中用藥不規(guī)范所占比例最高(43.16%)，其次是虛增收費(fèi)和不符收費(fèi)，分別占34.85%和21.99%。

表1 241份不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目類別分布

2.2 二級和三級醫(yī)院不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用比較

由表2可以看出，三級醫(yī)院不合規(guī)費(fèi)用份數(shù)占所抽查份數(shù)的比例為5.37%，明顯低于二級醫(yī)院不合規(guī)費(fèi)用份數(shù)占比(25.42%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核監(jiān)督重點(diǎn)是二級醫(yī)院。

表2 不同等級醫(yī)院不合規(guī)費(fèi)用病例占比

2.3 不合規(guī)費(fèi)用額度及比例

對所抽查的5家醫(yī)院1800份病歷，從醫(yī)保報銷資料中統(tǒng)計其總費(fèi)用和不合規(guī)費(fèi)用，分別計算不同等級醫(yī)院不合規(guī)費(fèi)用占總費(fèi)用比例，結(jié)果，二級醫(yī)院不合規(guī)費(fèi)用占所抽病歷總費(fèi)用比為10.7%，三級醫(yī)院為5.00%，詳見表3。

表3 不同等級醫(yī)院不合規(guī)費(fèi)用額度及比例

3 不合規(guī)費(fèi)用的產(chǎn)生原因及對醫(yī)保基金的影響

根據(jù)不合規(guī)費(fèi)用的項(xiàng)目類別分析可以看出，住院患者不合規(guī)費(fèi)用的產(chǎn)生既有主觀因素也有客觀原因。筆者通過走訪調(diào)查及與醫(yī)務(wù)人員深入交流，總結(jié)出不合規(guī)費(fèi)用產(chǎn)生的原因主要有以下四方面：第一，醫(yī)院管理者在政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資、補(bǔ)償機(jī)制未得到合理調(diào)整的情況下，“向病人要效益”[2]，在醫(yī)院績效管理中，以“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”作為考核導(dǎo)向，以結(jié)余率作為考核指標(biāo)。①醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇與醫(yī)療收入掛鉤后，部分醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)患者做高新儀器檢查或無癥狀檢查來獲取收入；②醫(yī)院個別科室違反物價政策，擅自巧立收費(fèi)名目，提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；③部分醫(yī)生技術(shù)水平低或在利益驅(qū)動下不因病施藥，開大處方、重復(fù)用藥、濫用抗生素、使用高價新特藥或無明確療效的藥品等。第二，醫(yī)院工作人員對收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范掌握不夠，造成不符收費(fèi)的項(xiàng)目。第三，部分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德嚴(yán)重滑坡，造成違規(guī)行為的發(fā)生。第四，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無糾正不合規(guī)收費(fèi)的行政權(quán)力，加上缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，審核出的問題說服力不強(qiáng)，影響監(jiān)管公信力。

住院患者的不合規(guī)費(fèi)用不但增加患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且造成醫(yī)?；鹆魇?。2016年5家醫(yī)院共有患者出院32,047人次、出院總費(fèi)用21,139萬元，其中二級醫(yī)院18,179人次、總住院費(fèi)用8907萬元，三級醫(yī)院13,868人次、總住院費(fèi)用12,232萬元，按照抽取1800份病歷不合規(guī)費(fèi)用占比、住院總費(fèi)用進(jìn)行測算，預(yù)計造成基金不合理支出1700多萬元，增加患者個人負(fù)擔(dān)1900多萬元。

4 防控不合規(guī)費(fèi)用的對策及建議

從不合規(guī)費(fèi)用產(chǎn)生的原因可以看出，防控不合規(guī)費(fèi)用的產(chǎn)生需要外部監(jiān)管和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制兩個方面共同發(fā)力。

4.1 政府加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，部門協(xié)同推進(jìn)，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院內(nèi)部管理、補(bǔ)償機(jī)制改革、醫(yī)保支付方式改革、人事分配制度改革等。政府應(yīng)加強(qiáng)勞動保障部門與財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等相關(guān)職能部門的溝通與合作[3]，形成控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的長效機(jī)制。衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)對控費(fèi)工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、行業(yè)監(jiān)管、檢查指導(dǎo)，各醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理；財政部門要落實(shí)財政投入政策；物價部門要做好醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后的監(jiān)測分析；勞動保障部門要加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)測，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。各部門協(xié)同配合，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的行為，實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)的目標(biāo)。各公立醫(yī)院承擔(dān)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的主體責(zé)任，將控費(fèi)任務(wù)列入黨政“一把手”目標(biāo)責(zé)任制進(jìn)行年度考核，并簽訂責(zé)任狀[4]，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度，有序有效落實(shí)各項(xiàng)措施。

4.2 健全監(jiān)控措施，完善運(yùn)行機(jī)制，防范不合規(guī)費(fèi)用發(fā)生

4.2.1 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

根據(jù)不合規(guī)費(fèi)用產(chǎn)生的原因，完善服務(wù)協(xié)議條款，用協(xié)議規(guī)范醫(yī)院服務(wù)行為。如協(xié)議要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合；禁止重復(fù)、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療行為；同時完善獎懲辦法，如違反協(xié)議規(guī)定，視情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付不合規(guī)費(fèi)用和暫停協(xié)議等處理，并加收不合規(guī)費(fèi)用20%～50%的違約金，對于屢教不改的解除協(xié)議取消定點(diǎn)資格。

4.2.2 加大對醫(yī)院不合規(guī)費(fèi)用的審核力度

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)上智能審核、人工復(fù)審和組織第三方專家評審等方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人的費(fèi)用數(shù)據(jù)應(yīng)及時傳輸至醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)智能信息系統(tǒng)，確保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員及時審核上傳醫(yī)療費(fèi)用，對不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及時反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人結(jié)算報銷前避免不合規(guī)費(fèi)用的發(fā)生。對于網(wǎng)上審核有異議的費(fèi)用數(shù)據(jù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過抽取其病歷和費(fèi)用明細(xì)清單進(jìn)行人工復(fù)審。每季度末組織第三方專家評審的方式隨機(jī)抽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷和費(fèi)用明細(xì)清單進(jìn)行核查，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查情況進(jìn)行對比，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化水平。

4.2.3 開展支付方式改革

目前，我國主要實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)制度。隨著醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，按項(xiàng)目收費(fèi)制度顯露出越來越多的弊端，急需探索一種或者多種綜合的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，在不影響醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長[5]。有序推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，用次均費(fèi)用、日均費(fèi)用等指標(biāo)遏制不合規(guī)費(fèi)用的發(fā)生，從制度上約束醫(yī)務(wù)人員“大處方”，過度檢查和過度用藥等醫(yī)療行為。同時充分發(fā)揮支付方式經(jīng)濟(jì)杠桿及導(dǎo)向作用，改變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)成本的補(bǔ)償機(jī)制，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對費(fèi)用的自我約束機(jī)制和費(fèi)用結(jié)構(gòu)的自我調(diào)整機(jī)制[6]。

4.2.4 建立基本醫(yī)保分析預(yù)警制度和智能審核系統(tǒng)

醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目及醫(yī)療行為專業(yè)性強(qiáng)、環(huán)節(jié)多、程序錯綜復(fù)雜，傳統(tǒng)的醫(yī)保審核方式無法滿足日益復(fù)雜的醫(yī)保工作需求。人社部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕67號)提出：建立基本醫(yī)療保險基金分析和風(fēng)險預(yù)警制度，利用醫(yī)療險信息系統(tǒng)對接醫(yī)院HIS系統(tǒng)，制定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)體系，并將不合規(guī)費(fèi)用納入報警系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險分析和預(yù)警體系。實(shí)施智能審核，當(dāng)出現(xiàn)不規(guī)范費(fèi)用信息時，預(yù)警系統(tǒng)能及時尋找根源，阻止基金管理狀況的進(jìn)一步惡化。

4.3 強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管，規(guī)避不規(guī)范醫(yī)療行為發(fā)生

加強(qiáng)醫(yī)院薪酬激勵機(jī)制改革，建立以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作量和技術(shù)含量為主的績效考核機(jī)制，改變以收入定績效的運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤，從源頭上摒除不合規(guī)費(fèi)用的發(fā)生。同時對開具大處方、過度檢查、過度治療的行為進(jìn)行必要的懲罰。

要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策及收費(fèi)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育，營造良好氛圍。一是通過采取多渠道、多層次的學(xué)習(xí)方式，有針對性對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保專業(yè)知識和物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并將考核成績計入員工檔案。二是建立信息宣傳制度，向醫(yī)務(wù)人員宣傳控制醫(yī)療費(fèi)用的重要意義與具體措施，努力把控制醫(yī)療費(fèi)用的宏觀調(diào)控理念轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)工作者的自覺行為。三是加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)工作者的道德培養(yǎng)，使他們在提高業(yè)務(wù)水平的同時不忘自己作為白衣天使所肩負(fù)的救死扶傷的神圣使命和應(yīng)有的無私奉獻(xiàn)精神，想患者之所想，急患者之所急[7]。通過對醫(yī)務(wù)人員不斷正面教育和引導(dǎo)，樹立正確的人生觀和價值觀，同時將醫(yī)療違規(guī)行為納入醫(yī)德考評。

建立完善的內(nèi)部監(jiān)控體系。一是健全組織機(jī)構(gòu)，實(shí)行院科兩級醫(yī)保負(fù)責(zé)制，醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)全院醫(yī)保審核管理工作，借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)控與現(xiàn)場檢查相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)問題及時與科室交流反饋，杜絕不合理費(fèi)用的產(chǎn)生。各科室實(shí)行醫(yī)保管理員負(fù)責(zé)制，每天對本科室醫(yī)保政策執(zhí)行與收費(fèi)情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。二是建立不合規(guī)費(fèi)用獎懲制度。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室每月對不合規(guī)情況進(jìn)行匯總通報，并與績效工資掛鉤，避免不合規(guī)費(fèi)用重復(fù)發(fā)生。三是醫(yī)院完善信息化建設(shè)，在醫(yī)生工作站中嵌入醫(yī)保質(zhì)控軟件，設(shè)置違規(guī)收費(fèi)項(xiàng)目攔截程序，并實(shí)時監(jiān)控住院患者日均費(fèi)用、次均費(fèi)用等指標(biāo)，將醫(yī)保政策與信息化建設(shè)結(jié)合起來，在一定程度上抑制不合規(guī)費(fèi)用發(fā)生的頻率。

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