郭寶鳳，唐 婧，袁曉輝

頭痛的病因較多而且復(fù)雜，2004年國際頭痛協(xié)會第2次頭痛病因分類將鼻黏膜接觸性頭痛列為鼻源性頭痛病因之一[1]。我院自2011-11至2015-10對63例診斷為黏膜接觸性頭痛的患者采用鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，療效肯定。

1 臨床資料

1.1 一般情況 選取我院確診并進行鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的黏膜接觸性頭痛患者63例，其中男38例，女25例；年齡17～67歲；病程1～11年。患者無鼻塞、流涕等鼻部癥狀，均伴有位置較為恒定的頭痛。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)位于眼眶周圍、眼眶內(nèi)側(cè)、顳部或枕部的間歇性頭痛，并符合第(3)條和第(4)條標(biāo)準(zhǔn)；(2)鼻內(nèi)鏡檢查和影像學(xué)檢查找到黏膜點接觸的證據(jù)，并且無鼻塞、流涕等癥狀；(3)頭痛至少有以下特征之一：頭痛的程度隨患者在直立或平躺的體位變化而變化；在安慰劑的對照下，應(yīng)用局部麻醉劑麻醉中鼻甲，頭痛在5 min內(nèi)消失；(4)手術(shù)去除黏膜接觸點后，頭痛在7 d內(nèi)消失且不復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)無明確病因的頭痛病史1年以上，非手術(shù)治療效果不佳；(2)鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描明確有鼻腔解剖結(jié)構(gòu)變異和黏膜接觸；(3)排除鼻竇炎、鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎及局部良惡性腫瘤；(4)通過丁卡因麻醉試驗(用1%丁卡因付腎棉片在黏膜接觸點施行表面麻醉)可緩解頭痛，有助于診斷[2]。

1.3 方法 根據(jù)鼻腔結(jié)構(gòu)變異的位置和程度、患者耐受力及合作程度選擇麻醉方式，其中22例采用全身麻醉，其余41例采用局部麻醉(丁卡因表面麻醉及利多卡因局部浸潤麻醉)。鼻中隔偏曲患者均采用三線減張鼻中隔成形術(shù)[3]；合并中鼻甲反曲、肥大或氣化者，行中鼻甲成形術(shù)；合并下鼻甲肥大或息肉變者，行下鼻甲骨折外移術(shù)或者部分切除術(shù)；合并鉤突肥大、氣化或者篩泡肥大者行鉤突切除術(shù)和篩泡切除術(shù)。術(shù)后以膨脹海綿填塞鼻腔，給予抗生素3～5 d。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 隨訪3～12個月。治愈：頭痛癥狀完全緩解；好轉(zhuǎn)：頭痛強度、持續(xù)時間和發(fā)作頻率較術(shù)前明顯減輕；無效：頭痛癥狀無明顯改善。

1.5 結(jié)果

1.5.1 鼻腔結(jié)構(gòu)變異 63例中，鼻中隔偏曲49例(77.8%)，中鼻甲反曲、肥大或氣化41例(65.1%)，下鼻甲肥大或息肉變9例(14.3%)，鉤突肥大或者氣化11例(17.5%)，篩泡肥大7例(11.1%)。

1.5.2 黏膜接觸部位 鼻中隔高位偏曲與中鼻甲接觸41例(65.1%)，與上鼻甲接觸1例(1.6%)，與鉤突接觸6例(9.5%)；鼻中隔嵴突、矩狀突與下鼻甲接觸8例(12.7%)；中鼻甲與鉤突接觸9例(14.3%)；篩泡與鉤突及中鼻甲接觸7例(11.1%)。其中47例(74.6%)存在同側(cè)鼻腔2處及以上相鄰解剖結(jié)構(gòu)黏膜接觸。

1.5.3 丁卡因麻醉試驗 63例中，56例(88.9%)頭痛緩解；7例(11.1%)無明顯改變，自感頭痛程度隨體位變化而變化。

1.5.4 術(shù)后并發(fā)癥 鼻中隔血腫2例(3.2%)，短暫牙痛和牙齒麻木5例(7.9%)，鼻腔粘連5例(7.9%)，無鼻中隔穿孔、外鼻畸形、中隔擺動等并發(fā)癥。

1.5.5 手術(shù)結(jié)果 63例中，術(shù)后7 d內(nèi)頭痛消失56例(88.9 %)，頭痛減輕7例(11.1%)。隨訪3～12個月，痊愈51例(81.0%)，有效9例(14.3%)，無效3例(4.8%)。

2 討 論

鼻腔結(jié)構(gòu)異常與鼻源性頭痛的關(guān)系正逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者重視，2004年國際頭痛協(xié)會第2次對頭痛病因進行分類時將黏膜接觸性頭痛列為鼻源性頭痛的病因之一[1]。黏膜接觸性頭痛是由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致黏膜間相互擠壓而引起的頭痛，因患者鼻部癥狀不明顯常被誤診為偏頭痛或神經(jīng)性頭痛[2]。

隨著對鼻腔解剖結(jié)構(gòu)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)與黏膜接觸性頭痛相關(guān)的解剖變異復(fù)雜多樣，如鼻中隔偏曲，中鼻甲反曲、肥大或氣化，鉤突肥大、氣化，篩泡肥大，Haller氣房，鼻丘過度氣化等。其具體發(fā)病機制尚不明確，文獻[2]認為，是三叉神經(jīng)血管反射引起的反射性頭痛。也有觀點認為，鼻內(nèi)黏膜異常接觸點刺激三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)釋放P物質(zhì)，通過強烈的擴血管作用引起各種形式的頭痛[4]。樓正才等[5]認為，篩泡、鼻丘及鉤突等鄰近鼻竇自然口，其結(jié)構(gòu)變異可導(dǎo)致鼻竇自然口部分或完全阻塞，進而導(dǎo)致壓力性頭痛。本組63例頭痛患者中，鼻中隔高位偏曲最多見，偏曲的中隔骨質(zhì)緊壓鼻腔外側(cè)壁，47例(74.6%)同時出現(xiàn)同側(cè)鼻腔2處及以上相鄰解剖結(jié)構(gòu)黏膜接觸；其次是中隔中后部的嵴突或矩狀突緊壓中鼻甲或者下鼻甲；另外中鼻甲與鉤突、篩泡與鉤突等結(jié)構(gòu)肥大使結(jié)構(gòu)間相互接觸擠壓，均產(chǎn)生一定的張力，用1%丁卡因棉片在黏膜接觸處和結(jié)構(gòu)擠壓處施行收縮及表面麻醉，可明顯使頭痛得到緩解或減輕。因此認為，鼻腔結(jié)構(gòu)變異形成張力性擠壓才是黏膜接觸性頭痛的主要原因[2,4,6]。

黏膜接觸性頭痛的治療原則是通過鼻腔微創(chuàng)手術(shù)糾正變異的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)鼻腔的正常形態(tài)，解除張力性擠壓，重塑鼻腔結(jié)構(gòu)。這些手術(shù)包括鼻中隔矯正術(shù)、中鼻甲成形術(shù)、下鼻甲骨折外移術(shù)或者部分切除術(shù)、鉤突切除術(shù)、篩泡切除術(shù)、鼻丘氣房開放術(shù)等。不同于以往的鼻中隔黏膜下切除術(shù)，本組49例鼻中隔偏曲患者均采用了三線減張鼻中隔成形術(shù)[3]，該術(shù)式根據(jù)鼻中隔偏曲的位置和程度分別選擇不同的減張區(qū)域，僅在三條受力線的區(qū)域切除2-3 mm的條狀軟骨和骨質(zhì)，目的在于保留絕大部分鼻支架骨以穩(wěn)定鼻腔結(jié)構(gòu)、保護鼻腔外形(尤其是鼻尖和鼻梁)[7]。49例患者術(shù)后效果良好，無鼻中隔穿孔、外鼻畸形、中隔擺動等并發(fā)癥，既解除了偏曲結(jié)構(gòu)對鼻中隔黏膜的張力作用及其對鼻腔外側(cè)壁的壓迫，也減輕了鼻腔神經(jīng)末梢的應(yīng)激狀態(tài)，從而緩解了頭痛的發(fā)生。所以三線減張鼻中隔成形術(shù)更加符合鼻腔生理功能的需要及微創(chuàng)原則[3]。

通過本組病例的治療觀察，我們的體會是(1)術(shù)前正確診斷最為重要。詳細詢問病史，對無明確病因的頭痛患者常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描，以明確鼻腔內(nèi)有無結(jié)構(gòu)變異形成的張力性接觸，丁卡因麻醉試驗有助于明確診斷。(2)黏膜接觸性頭痛有別于鼻源性頭痛。鼻源性頭痛具有明顯的共性和個性特點，還有明顯的鼻部癥狀，為持續(xù)性、不明顯的深部鈍痛，常局限在額部、眶部和上頜部，多發(fā)生在白天，鼻塞愈重，頭痛也愈烈，平躺休息或鼻滴血管收縮劑可緩解疼痛，很容易確診。黏膜接觸性頭痛位置較為恒定，易位于眼眶周圍、眼眶內(nèi)側(cè)、顳部或枕部，主要表現(xiàn)為鈍痛、壓迫感，常伴有頭重、頭暈、頭脹、健忘、乏力等癥狀，通常被誤診為偏頭痛、神經(jīng)性頭痛而就診于神經(jīng)內(nèi)科[2]。(3)嚴控手術(shù)適應(yīng)癥。并非所有的黏膜接觸均能引起頭痛，臨床上鼻中隔偏曲和鼻腔外側(cè)壁接觸的并非少見，如僅為單純性接觸，沒有形成張力擠壓，通常不會引起頭痛。接觸黏膜對丁卡因付腎棉片的敏感性有助于鑒別診斷。原則上經(jīng)非手術(shù)治療1年以上無效、嚴格排除鼻外因素、鼻內(nèi)鏡檢查和CT掃描提示解剖結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致張力性黏膜擠壓，并經(jīng)患者同意方可考慮手術(shù)。并且要綜合評估結(jié)構(gòu)變異的部位、程度和復(fù)雜性，制定有效的個體化手術(shù)方案[6]。(4)定期復(fù)查和遠期隨訪不能忽視。本組患者術(shù)后2例并發(fā)鼻中隔血腫、5例并發(fā)鼻腔粘連，均及時發(fā)現(xiàn)并給予有效處理。3例無效患者建議多學(xué)科會診查找頭痛的真正原因。目前療效評價多局限于短期隨訪，若手術(shù)處理不當(dāng)或者定期復(fù)查不及時，遠期仍可出現(xiàn)毗鄰黏膜的再次接觸擠壓，導(dǎo)致頭痛復(fù)發(fā)。因此，只有長期隨訪，才能有效干預(yù)。

總之，鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)糾正變異的解剖結(jié)構(gòu)、解除張力性擠壓、恢復(fù)鼻腔的正常形態(tài)，可有效治療黏膜接觸性頭痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

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