劉 琳

(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院，玉林市 537000)

剖宮產(chǎn)率的不斷上升已引起社會的廣泛關(guān)注。隨著孕期對分娩知識的宣傳及人們對陰道分娩的認知程度提高，陰道分娩率呈上升趨勢，需要陰道助產(chǎn)分娩的比例也在相應(yīng)上升，如何提高陰道助產(chǎn)分娩技術(shù)水平，降低母兒風(fēng)險及并發(fā)癥，是我們面臨的現(xiàn)實問題。目前，在臨床中應(yīng)用比較廣泛的陰道助產(chǎn)分娩技術(shù)是低位產(chǎn)鉗術(shù)或出口產(chǎn)鉗術(shù)[1]，臨床常見的陰道助產(chǎn)技術(shù)有產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭真空吸引術(shù)，也越來越受到關(guān)注?，F(xiàn)將胎頭真空吸引術(shù)的臨床研究作一綜述。

1 真空助產(chǎn)技術(shù)的研究發(fā)展概況

來自英國愛丁堡的James Young Simpson通常被認為是使用現(xiàn)代真空助產(chǎn)技術(shù)幫助陰道分娩的先驅(qū)。但是，直到1950年，當(dāng)Malmstrom首次引進不銹鋼金屬吸杯時，手術(shù)陰道分娩才開始出現(xiàn)革命性變化。真空助產(chǎn)作為一個安全的可以取代產(chǎn)鉗的方法和理念在美國的發(fā)展落后于歐洲國家。但是在1992年，美國的真空助產(chǎn)使用率已經(jīng)超過了產(chǎn)鉗助產(chǎn)使用率[2]。

然而，在過去的20年里，手術(shù)陰道分娩整體使用率在下降，同時剖宮產(chǎn)率正在上升。然而，美國每年分娩總數(shù)仍有約10%是真空或者產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩的[2]。手術(shù)陰道分娩整體比率下降的主要原因是擔(dān)心醫(yī)療糾紛、來自患者的阻力、有經(jīng)驗醫(yī)生數(shù)量的減少。作為一個結(jié)果，年輕醫(yī)生受訓(xùn)的機會越來越少，由于缺乏這方面培訓(xùn)而導(dǎo)致較高的并發(fā)癥。

現(xiàn)在，極少有醫(yī)生愿意去教授產(chǎn)鉗助產(chǎn)的“藝術(shù)”，因此手術(shù)陰道分娩的焦點在于優(yōu)化真空助產(chǎn)設(shè)備。然而，關(guān)于真空助產(chǎn)設(shè)備易于使用并需要較少技巧的觀念，導(dǎo)致了學(xué)習(xí)真空助產(chǎn)基本技巧的機會較少，進而技術(shù)落后，手術(shù)質(zhì)量低下，難以達到母親和新生兒所預(yù)期的最佳效果。因此，對真空助產(chǎn)進行全面了解和分析，尤其是對其技術(shù)的應(yīng)用評估和指南解讀在臨床上非常重要。

2 產(chǎn)鉗助產(chǎn)的分類和應(yīng)用

1988年2月，ACOG(美國婦產(chǎn)科學(xué)會)修訂了產(chǎn)鉗助產(chǎn)的分類。這次修訂糾正了之前版本的一些明顯不足，包括出口產(chǎn)鉗的定義范圍太窄和中位產(chǎn)鉗的分類范圍太大。這次修訂出現(xiàn)了三個明顯的變化：①出口分娩種類的增加，允許枕前和枕后位有限的旋轉(zhuǎn)；②限制高于+2 cm的胎頭下降水平中位助產(chǎn)操作；③創(chuàng)造了一個中間的分類狀態(tài)即低位產(chǎn)鉗[3]。盡管ACOG這一分類指南源于對產(chǎn)鉗使用的規(guī)范，很重要的是他亦可被視作手術(shù)陰道分娩的分類指南。這種定義旨在對手術(shù)陰道分娩(產(chǎn)鉗和真空)中可能對產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生的損傷進行分類，因此也同樣適用于這兩種技術(shù)。

修訂后的系統(tǒng)推薦使用胎兒頭部顱骨最低點與母體坐骨棘的相對位置(厘米數(shù))來判斷，等于或低于母體坐骨棘分別用0～5 cm來描述下降程度，用來替代之前劃分產(chǎn)道為三部分的方法(0～3+)。在這個系統(tǒng)中，“銜接”意為BPD(雙頂徑)已經(jīng)通過骨盆入口，并且胎頭先露點至少在坐骨棘水平(S=0)。但是，當(dāng)胎頭塑形嚴重時可能會誤導(dǎo)陰道指診。因此，Crichton在1974年指出除了通過陰道檢查判斷先露水平，還可以配合腹部檢查[4]。這種方法使得操作者評價胎頭時把位置分為5個階段—這可以明顯感覺高于骨盆邊緣。如果是一個未塑形的胎頭僅僅是2/5先露，那么一旦枕骨到達坐骨棘水平觸診就會高于骨盆上口。如果胎頭大于2/5先露，觸診就會高于恥骨聯(lián)合，不管先露水平在陰道指診中如何，就應(yīng)該認為胎頭尚未銜接，此時應(yīng)該避免手術(shù)分娩。

3 產(chǎn)婦的選擇和評估

真空助產(chǎn)的適用產(chǎn)婦選擇是至關(guān)重要的。即使有充分的指征要求盡快娩出胎兒，但在使用真空助產(chǎn)之前，仍然要考慮和評估許多可能對手術(shù)效果產(chǎn)生影響的因素。這些因素可以被大致分為四類：懷孕和分娩的歷史、母體整體狀況、胎兒整體狀況、操作者的經(jīng)驗和技能。

3.1 懷孕和分娩的歷史 了解某些與懷孕有關(guān)的危險因素(例如母體出血功能紊亂、心肺疾病史、糖尿病等)對于分娩過程和可能的手術(shù)分娩的影響是很重要的。此外，分娩過程中第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的進展也需要進行正確評估。有一種趨勢是人們接受二產(chǎn)程的合理時間開始延長，這主要是由于局部麻醉使用的增加和持續(xù)的胎兒監(jiān)護。很重要的一點是，分娩過程出現(xiàn)異常情況越多，并發(fā)癥發(fā)生的概率就會越高，不管我們的分娩技術(shù)如何提高[5]。

3.2 產(chǎn)婦的評估 對產(chǎn)婦的評估非常重要，其中包括她作為一個手術(shù)過程中的重要合作伙伴的意愿和能力。真空助產(chǎn)中需要母親的努力。因為產(chǎn)婦的宮縮力越大，需要真空助產(chǎn)的牽引力就越小，也就會降低并發(fā)癥的發(fā)病率。此外，鼓勵產(chǎn)婦用力，甚至必要時使用催產(chǎn)素，都是極重要的。手術(shù)操作者需要盡最大努力地利用分娩過程中產(chǎn)生的子宮收縮力量。

3.3 胎兒的評估 對胎兒的評估，包括胎兒心率(FHR)追蹤的評價，以及評估胎兒體重(EFW)。在助產(chǎn)中，面對一個不確定的FHR追蹤，其挑戰(zhàn)性遠大于追蹤一個確定的FHR，因為這存在一種潛在的胎兒并發(fā)癥，而且其速度亦很重要。雖然并非是嚴謹?shù)目茖W(xué)定義，評估EFW仍然很重要。在病歷中清晰標記的EFW，在如今日益增加的醫(yī)患糾紛中具有現(xiàn)實的意義。

3.4 操作者的經(jīng)驗和技能 為了達到真空助產(chǎn)的最佳效果，操作者的技能和水平應(yīng)該需要達到臨床要求，并可以處理手術(shù)的潛在風(fēng)險。當(dāng)我們在評估陰道手術(shù)助產(chǎn)的效果時，這方面常常被忽略，但是這對于手術(shù)結(jié)果確實有重大影響。因此，對于操作者的適當(dāng)培訓(xùn)和教育應(yīng)該是要優(yōu)先考慮的。

3.5 適應(yīng)證[6]以下情況是VAD最為常見的適應(yīng)證，需要謹記的是，這些必須是在宮口開全、胎頭銜接的情況下：①第二產(chǎn)程延長；②胎兒有宮內(nèi)窘迫；③母體因素需要縮短第二產(chǎn)程。

3.6 禁忌證 VAD的臨床禁忌證有：①早產(chǎn)兒(通常定義為胎齡36+6周，認為VAD可以用于在更早胎齡，但尚未達成一致)[7-8]；②胎兒骨骼(顱骨)發(fā)育不良；③胎兒出血性疾??；④胎頭未銜接；⑤宮口未開全；⑥明顯頭盆不稱(定義為胎頭塑形嚴重并增加，在宮縮正常時胎頭先露部分仍無法下降)；⑦胎位不明[9]。

操作者應(yīng)該放棄一些常用的錯誤概念，例如當(dāng)胎位不明時，真空助產(chǎn)應(yīng)該可以代替產(chǎn)鉗助產(chǎn)。操作者還應(yīng)該小心可能出現(xiàn)的一些嚴重問題，如認為胎兒可能需要“營救手術(shù)”，因為這類嬰兒也許早已經(jīng)受傷，但是會歸咎于真空助產(chǎn)技術(shù)及其操作者。

使用胎兒頭皮電極(FSE)或者胎兒頭皮取樣，已經(jīng)不再作為真空助產(chǎn)的禁忌證。早期的文獻曾經(jīng)描述使用真空助產(chǎn)后胎兒頭皮出血和胎頭血腫來評估嬰兒狀況[10]。但是，最近的文獻并不確定這些是與真空助產(chǎn)有關(guān)的并發(fā)癥[11]。

4 關(guān)于俯屈點

1954年，Rydberg報道了這一位點，即后囟前3 cm與矢狀縫交叉點[12]。這個位點是胎頭完全俯屈時在骨盆軸方向的最佳徑線所在位置。這個俯屈位置可以促進胎頭均傾和胎頭俯屈，呈現(xiàn)出相對于母體骨盆的最佳胎頭徑線。1976年，Bird開始強調(diào)達到“俯屈中值應(yīng)用”的重要性，以此促進VAD的安全性和有效性[13]。他使用這個概念來改進原來的Malmstrom真空吸杯，并且在不良胎位(枕后位OP和枕橫位OT)上使用VAD并取得巨大成功。1990年，Vacca創(chuàng)造了一個新的名詞“俯屈點”來描述胎兒頭部的這一位點，當(dāng)吸杯中心覆蓋在這個位置時，吸杯就可以幫助胎頭達到“俯屈中值應(yīng)用”這一效果[14]。Vacca使用了Rydberg的描述和Bird的概念，簡化和定義了VAD技術(shù)的旋轉(zhuǎn)力，這一概念是相對于Dennen關(guān)于產(chǎn)鉗的“旋轉(zhuǎn)點”并被大家所接受。因此，俯屈點就是吸杯放置在胎頭時吸杯的中心點，后囟向前沿著矢狀縫3 cm。

5 吸杯的選擇及原因

常見的吸杯可以分為兩大類：硬吸杯(最初的Malmstrom吸杯、之后的蘑菇形吸杯)和軟吸杯(鐘罩型/喇叭形吸杯)。最早的金屬吸杯因為笨重難用和損傷胎頭而被廣為詬病。而軟吸杯，鐘罩形或者喇叭形則因為失敗率較高和更易滑脫也受到批評[16]。軟吸杯最初被人們推崇是因為其較小的嬰兒和產(chǎn)婦損傷，但是隨后針對兩種吸杯的研究顯示，軟吸杯可以降低短期和表面的頭皮影響，但是不會改變嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，而且也不會造成神經(jīng)科影響或者產(chǎn)婦產(chǎn)道損傷[15]。一般來說，軟杯用于出口或低位枕前位<45度助產(chǎn)，硬“前”杯則用于出口或低位枕前位<45度助產(chǎn)，硬“后”杯用于枕前位>45度助產(chǎn)及枕后位、枕橫位助產(chǎn)。

大多數(shù)和真空助產(chǎn)有關(guān)的嬰兒并發(fā)癥是由于吸杯位置放置不當(dāng)造成的，這點和使用產(chǎn)鉗造成的嬰兒并發(fā)癥不同。因此，吸杯的材料并不重要，只要滿足操作者正確放置到胎兒頭部的俯屈點即可。

在美國，盡管軟吸杯更容易被人們接受，但是必須認識到，吸杯中心位置和牽引導(dǎo)管的結(jié)合會限制其移動。操作者無法在左右前后任何一個方向移動軟吸杯超過1～3 cm，這是因為導(dǎo)管和吸杯的高度受到母體組織的阻礙。如果嬰兒是枕前位(OA)出口位置，并且無明顯頭盆不稱，此時俯屈點會接近陰道口，市場上所有的吸杯，包括軟吸杯都可以使用。但是，當(dāng)有明顯的頭盆不稱時、嬰兒下降為低位或者中位，或者胎位不正(枕后位OP或者枕橫位OT)時，市場上可用的覆蓋在嬰兒俯屈點上吸杯的作用就非常有限。目前有兩家公司生產(chǎn)的塑料材質(zhì)的Bird后位吸杯可供選擇(Omni-Cup,Kiwi, Clinical Innovations, Murray, UT; M-Select Cup,Mityvac, Cooper Surgical, Trumbull, CT, USA)。如同傳統(tǒng)的Bird吸杯，這些吸杯可被用于所有胎方位，因為他們都具有較薄的吸杯和相應(yīng)的創(chuàng)新設(shè)計，可以滿足在產(chǎn)道內(nèi)較大幅度的移動。

6 真空助產(chǎn)的牽引方法

與使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)一樣，正確的真空助產(chǎn)牽引方向仍然需要沿著骨盆軸。牽引用力需要在宮縮開始時進行，在整個過程中伴隨母親的產(chǎn)力而平穩(wěn)用力。在宮縮間隙牽引要停止，如果牽引或者停止期間聽到“嘶嘶”的聲音，則代表有真空泄露。助產(chǎn)期間需要持續(xù)鼓勵母親一起努力。此外，操作者需要隨時告知目前的分娩進展程度，要有意識地避免任何外力旋轉(zhuǎn)或者左右搖擺運動，因為這些操作只能增加所謂的“曲奇切割刀”的頭皮撕裂的發(fā)病率和吸杯突然滑脫的概率。

為了實現(xiàn)正確地沿著產(chǎn)軸方向牽引，可以推薦跪位或者坐位操作。這些操作位置可以幫助操作者實現(xiàn)用一個向下的方向牽引，這種軸向牽引方法會通過保持俯屈點位于產(chǎn)軸上方或者后方的方式，幫助胎兒先露部分俯屈。保持這種姿勢非常重要，尤其是真空助產(chǎn)牽引中胎兒頭皮尚未在陰道口顯露時。對于較低牽引位置，當(dāng)胎兒頭皮可見，或者當(dāng)胎頭已經(jīng)下降到出口時，牽引方向可以慢慢向上，直到站立姿勢變得合適。必須非常清楚地認識到，骨盆和產(chǎn)道的相對位置好像一個灶臺管道，上面和下面的相對角度大約90度，在真空助產(chǎn)中的牽引方向必須考慮這一角度的變化。真空助產(chǎn)中最常見的一個錯誤，是牽引方向過早向前(上)。之所以如此是因為吸杯位于胎兒雙頂徑(BPD)即胎兒頭部最大徑線之前大約6 cm，一旦在陰道口可以看到吸杯，操作者就開始向上牽引。不幸的是，此時使用的力量會被母親的恥骨聯(lián)合阻力所抵消，原因是此時胎兒頭部的最大徑線并未完全通過母親骨盆。因此，向下牽引的時間會輕微長于預(yù)期，直到BDP完全通過骨盆。

至于牽引手，操作者應(yīng)該保持一個指尖姿勢，即手掌打開、掌心向上，遠端指關(guān)節(jié)彎曲，輕輕握住牽引桿。對于大多數(shù)情況而言，握住牽引桿的指尖的牽引力已經(jīng)足夠。同時防止用力過大的一個好辦法是操作者向身體內(nèi)部彎曲手臂，僅僅使用臂力而非全身力量[16]。

在過去，三次牽引規(guī)則在手術(shù)陰道分娩(OVD)中被普遍認可。遵循這一規(guī)則是為了避免牽引次數(shù)過多，并且希望由此降低并發(fā)癥。但是，當(dāng)胎兒和母親在助產(chǎn)手術(shù)中接受這一操作時，什么才是最急需的呢？ O′Driscoll等[16]根據(jù)一些分娩管理的描述數(shù)據(jù)把第二產(chǎn)程分為兩個階段。第一個階段是下降期，這個階段胎兒橫向穿過產(chǎn)道到達骨盆底；第二個階段是會陰期，這個階段是指胎兒從盆底直到胎兒娩出。利用這一概念，可以降低盆底損傷的發(fā)病率。此外，隨著局部麻醉術(shù)使用的普及，Vacca教授又提出一個使用真空助產(chǎn)的三加三牽引規(guī)則。即是如果每次牽引都有進展，且牽引力不過于大，下降期牽引三次，會陰期牽引三次是可以接受的。這種方法允許會陰慢慢地適應(yīng)胎頭，避免不必要的會陰撕裂和外陰切開術(shù)。

7 真空助產(chǎn)與胎頭自動旋轉(zhuǎn)

人們常常認為真空助產(chǎn)無法旋轉(zhuǎn)胎頭。實際上，很多人被教授說唯一分娩OP或者OT胎兒的方法是使用專門的產(chǎn)鉗(例如Kiellands)直接用OP胎位拉出或者旋轉(zhuǎn)胎頭。然而，研究結(jié)果顯示，當(dāng)真空吸杯放置在俯屈點—后囟前3cm沿著矢狀縫的位置時，沿著正常產(chǎn)軸牽引，≥90%的新生兒會旋轉(zhuǎn)并以O(shè)A胎方位娩出[13，17]。在正常分娩過程中通過獲得胎兒頭部最佳徑線和母親骨盆的配合完全是可以做到的，多數(shù)嬰兒進入骨盆是從OP到OT胎方位，但是大約90%的嬰兒是以O(shè)A胎方位娩出。發(fā)生這種現(xiàn)象是基于眾所周知的分娩基本運動—其中之一就是胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)。正常分娩過程中胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)可以使得胎頭從OT到OA(大約90%左右)，或OT到OP(大約10%左右)。這種運動的結(jié)果是嬰兒頭部會在母親骨盆中以最小的直徑呈現(xiàn)，并且在通過產(chǎn)道時遇到的阻力最小。在使用真空助產(chǎn)時這種過程也應(yīng)發(fā)揮作用—即嘗試去重新調(diào)整頭盆相對位置和(或)促進胎頭沿著母親骨盆附屈。真空助產(chǎn)中的這種過程同樣可以促使胎頭以最小徑線、最小阻力通過產(chǎn)道。因此，胎頭旋轉(zhuǎn)的重現(xiàn)是一種“自動旋轉(zhuǎn)”過程，并非強力為之。但是不可在胎兒頭部實施物理旋轉(zhuǎn)吸杯，因為這將導(dǎo)致頭部撕裂和吸杯滑脫的可能性陡增。

8 放棄真空助產(chǎn)術(shù)的情形和時機

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，既定規(guī)則很少有絕對狀態(tài)。但是，關(guān)于放棄真空助產(chǎn)手術(shù)的指南一定要引起重視，因為他可以幫助操作者降低嚴重損傷的發(fā)病率。當(dāng)然，這并不意味著所有損傷都可以避免；事實上，某些損傷在吸杯放置前已經(jīng)發(fā)生[4-5]。不過，應(yīng)該意識到在使用正確的技術(shù)和無法“正?！笔中g(shù)時應(yīng)果斷放棄，這非常重要，可以顯著降低損傷發(fā)病率和嚴重程度。如上所述，一名經(jīng)過充分訓(xùn)練的操作者，在兩次牽引胎頭沒有下降，或“3+3牽引”后胎頭沒有娩出時，應(yīng)該放棄手術(shù)。必須注意，牽引時胎頭沒有下降，極少會是因為力量不夠—大多數(shù)成功的真空助產(chǎn)只需要25lb(11.25 kg)或以下的力量[17]。事實上，牽引時胎頭下降不足的主要原因是吸杯位置不佳[偏離中線和(或)俯屈不足]，或牽引方向不正確及明顯頭盆不稱。吸杯滑脫曾經(jīng)被認為是真空助產(chǎn)的一種安全機制。這種概念源自早期Wylie對于產(chǎn)鉗的研究，研究結(jié)果顯示，產(chǎn)鉗助產(chǎn)中在胎兒頭部可以施加高達75lb(33.75 kg)的力量[17]。然而，在力量遠未達到這一數(shù)值時，真空吸引裝置就會脫離胎兒頭皮。實驗室研究證實，真空分離所需的最大力量為40lb(18 kg)[18]，這個結(jié)果使之顯得比產(chǎn)鉗更為安全。因此，臨床操作者開始相信，吸杯滑脫可以避免施加在胎頭上的牽引力量過大。但是，他們沒有意識到的是，伴隨吸杯滑脫出現(xiàn)的負壓突然消失，是眾多手術(shù)并發(fā)癥的誘發(fā)因素，例如帽狀腱膜下和顱內(nèi)出血等[19，25]。此外，頭皮擦傷、撕裂、水腫也和滑脫次數(shù)呈現(xiàn)正相關(guān)[15，24]。如果牽引力需要克服胎頭下降的阻力大于吸杯的附著力，吸杯就會滑脫，不管吸杯設(shè)計多么完美或者吸杯位置多么正確。因此，盡可能減小牽引力和減少滑脫次數(shù)非常重要。另外一些可能導(dǎo)致吸杯滑脫的因素有牽引方向偏離產(chǎn)軸、真空設(shè)備不利、負壓施加不足、產(chǎn)瘤過大(使用軟吸杯時)等。如果出現(xiàn)一次吸杯滑脫，再次使用之前需要徹底評價吸杯放置位置和是否有母體組織被吸入吸杯下。需要牢記的是，正確的吸杯放置位置和沿著骨盆軸牽引可以防止大多數(shù)吸杯滑脫。

最后，應(yīng)當(dāng)注意在真空助產(chǎn)失敗后試圖使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的做法。最近有文獻顯示[17]，在有效宮縮和母體配合情況下，幾乎所有真空助產(chǎn)手術(shù)都可以在15 min內(nèi)完成，如果時間達到20 min，就應(yīng)該考慮放棄該手術(shù)，除非胎兒即將娩出。有研究文獻證實[20]，對比使用單一器械助產(chǎn)，連續(xù)使用器械助產(chǎn)可以導(dǎo)致新生兒發(fā)病率顯著提高。ACOG警告此類操作技術(shù)，但是尚未列入絕對禁忌證。這種技術(shù)存在一個增高的相對風(fēng)險，應(yīng)該盡可能少使用。由于經(jīng)驗不足或者操作失誤導(dǎo)致真空助產(chǎn)失敗時，若胎兒已到達出口位置，再使用產(chǎn)鉗仍然是被限制的。極為重要的一點是，遇到此類情況應(yīng)該毫不猶豫地放棄助產(chǎn)手術(shù)而改為剖宮產(chǎn)手術(shù)。

9 真空助產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥

9.1 母親并發(fā)癥 相比產(chǎn)鉗助產(chǎn)，真空助產(chǎn)對于母親生殖系統(tǒng)的損傷較小，失血較少，母親麻醉需求較少。近年來，與產(chǎn)后盆底損傷有關(guān)的產(chǎn)科并發(fā)癥，包括排泄失禁等引起了人們更多地關(guān)注。當(dāng)女性要求選擇性剖宮產(chǎn)時，經(jīng)?？紤]的一個重要因素就是擔(dān)心產(chǎn)后大小便失禁。在一個預(yù)期、隨機的臨床研究中[21]，F(xiàn)itzpatrick和他的研究團隊對比了真空助產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)對于產(chǎn)婦肛門括約肌功能的影響。研究結(jié)果顯示，在產(chǎn)后短期范圍內(nèi)，與使用真空助產(chǎn)的產(chǎn)婦比較，更多的產(chǎn)鉗助產(chǎn)的產(chǎn)婦抱怨其性生活質(zhì)量顯著降低。這些發(fā)現(xiàn)也被Sultan和他的合作者證實[22]，他們發(fā)現(xiàn)80%的使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的初產(chǎn)婦都會存在一些次級臨床肛門括約肌的損傷，而在真空助產(chǎn)的產(chǎn)婦中則無此現(xiàn)象。因此，毫無疑問，與產(chǎn)鉗助產(chǎn)相比，真空助產(chǎn)對于產(chǎn)婦骨盆短期損傷更小。此外，作為一種器械助產(chǎn)方法，仍然需要一些長期的跟蹤研究來證實和評估產(chǎn)鉗是否應(yīng)該繼續(xù)在分娩中使用。

9.2 新生兒并發(fā)癥 關(guān)于比較真空助產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)對于新生兒影響的研究文獻存在某種不同意見。但是，相對一致的報道是真空助產(chǎn)可能與較高的胎頭血腫和新生兒黃疸發(fā)病率有關(guān)[23-24]。此外，因與真空助產(chǎn)有關(guān)的嚴重并發(fā)癥，例如頭皮損傷、后期的顱骨損傷、新生兒死亡的原始報道，在美國也被延遲采用。一些技術(shù)可以降低這些并發(fā)癥，但是問題的根本在于，正確的吸杯位置和規(guī)范的技術(shù)操作持續(xù)被忽視。為了減少胎兒頭皮損傷，設(shè)備生產(chǎn)廠家開始制造硅膠或者塑料材質(zhì)的吸杯，用來替代原始的冰冷、堅硬的Malmstrom金屬吸杯。這些較軟材料制造的吸杯使操作者在審美上感覺更加舒服，并且堅信這會降低手術(shù)陰道分娩的并發(fā)癥發(fā)生率[27]，但是此后的隨機性臨床實驗極少支持這一觀點[16]。

9.2.1 頭皮影響 幾乎所有使用真空助產(chǎn)的新生兒頭皮，都會在吸杯覆蓋位置出現(xiàn)不同程度的頭皮影響。但是，這些影響多數(shù)是美觀方面的、臨時的，并且對新生兒并無臨床意義。不過這仍然可能引起未有思想準備的父母相當(dāng)?shù)膿?dān)心。而實際上，更為嚴重的損傷(當(dāng)然極為罕見)是由于吸杯放置位置不佳、牽引力量過大或者過小、明顯頭盆不稱等引起的。

9.2.2 產(chǎn)瘤 產(chǎn)瘤或者人造胎頭水腫，這種情況是由于組織間液和微小出血在吸杯下方位置聚集形成。這種臨時的解剖學(xué)上的變化可以保證吸杯在胎頭附著更加牢固。胎頭組織填充在吸杯內(nèi)部形成一種“內(nèi)部鎖定”樣式。這種樣式在使用硬吸杯時更加常見，軟吸杯時幾乎不存在，而在使用產(chǎn)鉗時則不會出現(xiàn)。它是由于真空(低于大氣壓力)和嬰兒的平均動脈壓之間的壓力梯度造成的。產(chǎn)瘤是吸杯從胎頭移除后立即出現(xiàn)的最明顯的現(xiàn)象，但是它會在隨后的12～18 h內(nèi)消失，而且并無任何長期的臨床影響。

9.2.3 頭皮擦傷和撕裂 臨床報道的頭皮擦傷和撕裂發(fā)生率從1%到82%[26-27]。但是，大多數(shù)研究報告認為頭皮撕裂發(fā)生率在10%左右，其中的絕大多數(shù)屬于表皮擦傷或者輕微程度擦傷。發(fā)生率報道范圍如此廣泛，反映出研究報道的準確性較低和對頭皮裂傷、擦傷以及其他頭皮影響的概念界定不同。明確分類和定義頭皮損傷的不同概念將會為進一步評估真空助產(chǎn)的安全性提供必要的幫助。對于一些更為困難的真空助產(chǎn)，例如枕后位、枕橫位以及中位助產(chǎn)，可能會增加頭皮損傷率。然而，如果做到吸杯位置正確放置、控制好牽引的時間和方向、避免吸杯滑脫等，則絕大多數(shù)此類損傷都可以避免。

9.2.4 視網(wǎng)膜出血 研究文獻顯示，與正常自然分娩和產(chǎn)鉗助產(chǎn)相比，真空助產(chǎn)時嬰兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率更為普遍[28-29]。但是，這種出血一般是臨時性的，無明顯的長期效應(yīng)，也無任何眼科方面的影響[30]。

9.2.5 新生兒黃疸 和視網(wǎng)膜出血類似，新生兒黃疸在真空助產(chǎn)嬰兒中的發(fā)生率也比正常陰道分娩和產(chǎn)鉗助產(chǎn)高一些。盡管如此，我們需要明確的是，對于一些需要光線療法治療的嚴重黃疸(例如高膽紅素血癥等)，兩種手術(shù)陰道分娩技術(shù)之間并無不同[31]。

9.2.6 胎頭血腫 胎頭血腫一般是指在顱骨骨膜下血清液體的局部聚集，這是由于胎兒頭部局部臨時壓力增加引起的?？梢悦鞔_的一點是,真空助產(chǎn)時其發(fā)生率較產(chǎn)鉗助產(chǎn)和正常引導(dǎo)分娩更為常見。不同報道指出[12-13]，真空助產(chǎn)時其發(fā)生率在1%～25%，平均值大約在12%。然而，胎頭血腫的臨床意義極小。這是由于血液受到骨膜邊界的限制，無法使更多的血液在潛在的空間內(nèi)繼續(xù)聚集。從臨床表現(xiàn)來看，與胎頭血腫有關(guān)的水腫不會跨越顱骨縫線，這點可以和更為嚴重的并發(fā)癥—帽狀腱膜下出血區(qū)分開來。比較典型的是，胎頭血腫可以在幾天內(nèi)消退，一些較大的血腫可能需要幾周時間，但是都無需特別治療[32]。

9.2.7 帽狀腱膜下出血 帽狀腱膜下出血是一種和真空助產(chǎn)有關(guān)的可危及生命的并發(fā)癥，在臨床上必須和胎頭血腫區(qū)分開來。帽狀腱膜下出血形成的原因是：靜脈血管破裂導(dǎo)致血液流出并聚集在頭皮腱膜、帽狀腱膜或者顱骨骨膜中間的空腔。與胎頭血腫不同，顱骨縫線不能限制這種膜內(nèi)空腔，因此嬰兒可能失去高達80%的血量到這種空腔。嬰兒可能出現(xiàn)低血容量性休克，此外還伴隨著頭顱彌漫性腫脹。文獻報道帽狀腱膜下出血的發(fā)生率小于1%[21]，但是如果未經(jīng)處理，死亡和損傷率則高達25%[33]。因此，使用真空助產(chǎn)的嬰兒需要定期的頭皮檢查，以確定沒有出現(xiàn)頭顱彌漫性腫脹。這意味著大部分出生在美國的新生兒，需要定期移除為了保持身體熱量在頭部覆蓋的帽子。此外，產(chǎn)科醫(yī)生還需要注意選擇合適的真空助產(chǎn)設(shè)備，以便后續(xù)追蹤工作可以實施。需要謹記的是，帽狀腱膜下出血在分娩后數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)不會成為臨床證據(jù)[33-34]。

真空助產(chǎn)技術(shù)的未來取決于操作者接受培訓(xùn)的意愿。使用仿真模型，同樣應(yīng)該用于手術(shù)助產(chǎn)的培訓(xùn)[35]。如果使用得當(dāng)，真空助產(chǎn)技術(shù)在臨床產(chǎn)程停止時是一項很好的替代產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)的方法。吸杯放置到俯屈點是關(guān)鍵，這樣做可以使胎頭以最小徑線呈現(xiàn)在母親的骨盆內(nèi)，并因此降低分娩所需的附加牽引力。正確的吸杯選擇同樣重要，尤其是對于存在胎頭旋轉(zhuǎn)不良或者頭盆不稱的情況。人們應(yīng)該更多地使用一個可以移動的真空吸杯，這種吸杯杯體較薄，可以幫助正確放置到幾乎所有胎兒的俯屈點位置。培訓(xùn)醫(yī)生的教學(xué)過程中，沿著母親骨盆軸牽引是另一項極為重要且需要反復(fù)強調(diào)的技術(shù)要點。最后，在出現(xiàn)顯著限制時，及時放棄也不失為一項安全措施。如果這些指南都被遵循，真空助產(chǎn)的成功率就會增加，并發(fā)癥就會降低，與助產(chǎn)有關(guān)的醫(yī)療糾紛也會降低。目前許多有關(guān)研究中存在的問題是，多數(shù)為回顧性研究，回顧性的間隔較短，且常常是多因素研究，并且缺乏隨機性。因此，有必要進行深入研究，以確定器械助產(chǎn)時針對不同情況的最佳方法，尤其是對于手術(shù)陰道分娩技術(shù)對盆底的長期影響。

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