韋正堂 覃洪斌 蘭元雄 黃 智

(廣西河池市人民醫(yī)院，河池市 547000)

胸外傷中約70%以上合并不同程度的血?dú)庑?，該疾病可能使患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等功能紊亂，甚至死亡[1]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)可為術(shù)者提供開闊術(shù)野，止血效果顯著，但其創(chuàng)傷較大，增加患者痛苦，也影響了術(shù)后恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)在胸外傷診斷、治療中得到了廣泛應(yīng)用，并以其微創(chuàng)、止血可靠等優(yōu)勢備受青睞[2]。對此，本研究觀察VATS和傳統(tǒng)開胸術(shù)在創(chuàng)傷性血?dú)庑刂械闹委熜Ч，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2017年10月我院42例創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊邽檠芯繉ο?。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)B超、X線等檢查確診為創(chuàng)傷性血?dú)庑卣?；血流動力學(xué)指標(biāo)無異常者；年齡18～65歲；具備手術(shù)指征[3]者；自愿簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或嚴(yán)重臟器疾病者；支氣管、氣管、食管損傷者；凝血功能異常者；手術(shù)禁忌證者；妊娠哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)表法將42例創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊唠S機(jī)分為研究組和對照組各21例。研究組采用VATS治療，對照組采用傳統(tǒng)開胸術(shù)治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 研究組取健側(cè)臥位，雙腔氣管插管，全麻；于術(shù)側(cè)第6、7肋間作1.5 cm胸壁切口，將胸腔鏡置入清除血塊、血液，觀察受傷部位情況；閉合性創(chuàng)傷則于胸內(nèi)受傷部位附近肋間再作兩個1～1.5 cm操作口，開放性創(chuàng)傷可利用消毒后傷口為操作口；據(jù)損傷情況選擇電凝、縫扎、鈦夾夾閉等方式止血；以內(nèi)鏡切割閉合器切除肺較大較深或穿透性損傷患者嚴(yán)重?fù)p毀的肺組織；心包損傷者心包裂口擴(kuò)大后觀察心臟表面情況，開窗引流；膈肌穿透傷者擴(kuò)大膈肌裂口檢查腹腔內(nèi)臟器情況，裂口8字縫合修補(bǔ)；溫生理鹽水沖洗胸腔，鼓肺通氣，檢查無活動性出血、肺漏氣等情況；留置引流管。對照組取健側(cè)臥位，單腔氣管插管，全麻；根據(jù)創(chuàng)口情況選擇標(biāo)準(zhǔn)前或后外側(cè)切口，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸探查，其余處理方法同研究組。

1.2.2 觀察指標(biāo) 于術(shù)前(T1)及術(shù)后1 d(T2)采集患者清晨空腹靜脈血4 mL，離心分離血清；采用ELISA法檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)、神經(jīng)肽Y(NPY)、P物質(zhì)(SP)水平；試劑盒均來自上海潤裕生物科技有限公司。觀察手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疼痛持續(xù)時間、住院時間)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo) T1時，兩組血清Cor、NPY、SP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2時，兩組上述指標(biāo)水平均較T1時升高，且研究組各指標(biāo)水平低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者T1、T2時血清Cor、NPY、SP水平比較 (x±s)

注：與T1比較，*P<0.05。

2.2 手術(shù)情況 研究組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、疼痛持續(xù)時間、住院時間均少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)情況比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥 研究組發(fā)生肺部感染1例，包裹性積液2例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%(4/21)；對照組發(fā)生肺部感染1例，包裹性積液2例，切口感染2例，再次開胸止血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%(6/21)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.525，P=0.469)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

近年來，由交通事故、工傷、治安事件等因素導(dǎo)致的胸部創(chuàng)傷發(fā)生率呈上升趨勢[4]。創(chuàng)傷性血?dú)庑卦谛夭縿?chuàng)傷中較常見。部分患者就診時除存在胸部較小創(chuàng)口外，生命體征可無異常，但此類患者存在遲發(fā)性血?dú)庑?、腹部癥狀輕微的膈肌損傷等并發(fā)癥的可能，若不及時發(fā)現(xiàn)，將錯失最佳搶救時機(jī)。

傳統(tǒng)開胸術(shù)對創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咔鍎?chuàng)縫合后行閉式引流，是挽救患者生命的有效措施[5]。但通過觀察引流情況決定是否行開胸手術(shù)，需要較長的等待觀察時間，不僅造成患者不必要的失血，甚至可能因手術(shù)時機(jī)延誤而危及患者生命。且隨著人們健康意識的提高，傳統(tǒng)開胸術(shù)因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等弊端難以滿足患者需求。

VATS作為一種診療新技術(shù)，對胸部創(chuàng)傷的診治體現(xiàn)了重要價值[6]。該技術(shù)使被動等待觀察轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃釉\治，一方面，胸腔鏡可以盡快明確胸內(nèi)損傷情況，爭取急救時間；另一方面還可對患者行微創(chuàng)手術(shù)治療，避免開胸手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷。胸腔鏡可為術(shù)者提供開闊術(shù)野，對于疑有氣管、血管損傷或創(chuàng)面較廣者，輔以小切口或適當(dāng)延長原創(chuàng)口亦可保持術(shù)野開闊，從而達(dá)到探查快速準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小等目的。較傳統(tǒng)開胸術(shù)而言，VATS不僅減輕患者痛苦，利于患者恢復(fù)，還可以較小創(chuàng)口保證美觀，兼有安全、及時和微創(chuàng)等優(yōu)勢[7]。本研究中，行VATS手術(shù)的研究組患者血清Cor、NPY、SP水平及手術(shù)情況各指標(biāo)均優(yōu)于行傳統(tǒng)開胸術(shù)的對照組，且未引起嚴(yán)

重并發(fā)癥，可見VATS手術(shù)相對于傳統(tǒng)開胸術(shù)可在減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、改善手術(shù)情況等方面更具優(yōu)勢，推測與該術(shù)式可盡快明確胸內(nèi)損傷情況以爭取急救時間，并可行微創(chuàng)手術(shù)治療減少手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。白峰等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，VATS手術(shù)在胸部創(chuàng)傷后殘余血胸、持續(xù)性漏氣、創(chuàng)傷后膿胸、出血、凝固性血胸和膈肌損傷等疾病治療中均有良好療效，還可引導(dǎo)鋼絲進(jìn)行肋骨骨折的固定。直視下診斷也可減少剖胸探查率，有助于把握手術(shù)時機(jī)，對胸部創(chuàng)傷的治療有重要意義，與本研究基本一致。但VAST的應(yīng)用也受醫(yī)療技術(shù)水平、疾病嚴(yán)重程度如嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷等情況的限制，此類情況應(yīng)及時予以開胸?fù)尵龋炀然颊呱黐9]。

綜上所述，VATS手術(shù)可盡快明確胸內(nèi)損傷情況以爭取急救時間，并可行微創(chuàng)手術(shù)治療減少手術(shù)創(chuàng)傷，相對于傳統(tǒng)開胸術(shù)可在減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、改善手術(shù)情況等方面更具優(yōu)勢，對改善患者預(yù)后有重要意義。

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