夏秀芳+曾靖華+劉衛(wèi)珍

摘 要：目的 探討球囊子宮支架用于宮腔粘連分離術(shù)后的療效觀察及護(hù)理。方法 選取我院2014年7月～2015年6月收治63例宮腔粘連患者行宮腔鏡電切分離術(shù)后采用球囊子宮支架預(yù)防宮腔再粘連，并施行3個月人工周期治療，術(shù)前實(shí)施健康知識宣教，術(shù)后觀察記錄患者生命體征及陰道流血情況。結(jié)果 宮腔粘連患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況，32例恢復(fù)正常，15例明顯好轉(zhuǎn)，總有效率74.60%。宮腔粘連患者治愈35例，好轉(zhuǎn)15例，總有效率79.36%。結(jié)論 球囊子宮支架用于宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防宮腔再粘連，臨床效果安全有效，護(hù)理上加強(qiáng)對患者實(shí)施積極有效的護(hù)理措施及健康教育，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生，是宮腔粘連手術(shù)成功的重要保證。

關(guān)鍵詞：球囊子宮支架；宮腔粘連；宮腔鏡電切分離術(shù)

中圖分類號：R473.71 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.061

文章編號：1006-1959（2018）02-0158-03

Abstract：Objective To investigate the curativeand nursing care effect of uterine balloon stents after separation of intrauterine adhesions.Methods From July 2014 to June 2015 in our hospital，63 patients with intrauterine adhesions underwent hysteroscopic resection of the uterine cavity to prevent intrauterine reunion with balloon-shaped uterine stent.The patients were treated with artificial cycle for 3 months.Implementation of health knowledge mission，postoperative observation of patients with vital signs and vaginal bleeding.Results The menstruation of the patients with intrauterine adhesions was recovered after operation in 32 cases and recovered to normal in 15 cases，the total effective rate was 74.60%.35 cases were cured and 15 cases improved.The total effective rate was 79.36%.Conclusion The clinical effect of balloon uterine stents for preventing intrauterine re-adhesion after separation of intrauterine adhesions is safe and effective.It is an important guarantee for the successful operation of intrauterine adhesions to strengthen the positive and effective nursing measures and health education to prevent the occurrence of complications.

Key words：Balloon uterus stent；Intrauterine adhesions；Hysteroscopic resection

宮腔粘連（Intrauterine adhesions，IUA）是子宮內(nèi)膜基底層損傷后修復(fù)障礙導(dǎo)致宮腔部分或全部粘連的病理現(xiàn)象。有報道IUA已嚴(yán)重威脅女性的生殖健康，其可引起月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)、不孕、早產(chǎn)、胎盤粘連或胎盤植入等并發(fā)癥[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）是直視下有針對性地分離或切除宮腔粘連，能恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)、改善癥狀和妊娠分娩結(jié)局，但并不能修復(fù)已被損傷的子宮內(nèi)膜，且手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)過程中纖維瘢痕形成可致宮腔再次粘連，其術(shù)后復(fù)發(fā)率3.1%～23.5%，重度宮腔粘連復(fù)發(fā)率則高達(dá)20%～62.5%[2-3]。為預(yù)防術(shù)后再粘連形成，我們采用輔助措施來隔離手術(shù)創(chuàng)面，以維持正常的宮腔形態(tài)而避免粘連。我院婦科收治的63例IUA患者，采用球囊子宮支架放置術(shù)預(yù)防IUA術(shù)后粘連再形成，并配合精心的護(hù)理及健康教育，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年7月～2015年6月收治婦科的 IUA 患者63例，年齡22～40歲，平均年齡（32.4±3.6）歲；病程1～6年，平均病程 （3.5±1.4）年；其中63例月經(jīng)量減少，30例周期性腹痛，19例系繼發(fā)不孕等。既往有人工流產(chǎn)、清宮術(shù)等宮腔手術(shù)史。本次研究所有程序經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除內(nèi)分泌異?；颊?，嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥患者，禁用雌孕激素者。術(shù)前經(jīng)B超和宮腔鏡檢查，確診為宮腔粘連。其中輕度粘連有28例，中度粘連有25例，重度粘連有10例。IUA分類依據(jù)1988年美國生殖協(xié)會（AFS）制定的 IUA 評分和分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 方法 選擇月經(jīng)干凈后3～7 d，閉經(jīng)者術(shù)前禁止性生活1周，手術(shù)使用日本 Olympus 公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流宮腔鏡系統(tǒng)與液體膨?qū)m機(jī)，予患者膀胱截石位，利用窺陰器對宮頸加以暴露，探測子宮大小與位置，對宮頸加以擴(kuò)張、膨?qū)m，膨?qū)m液為5%葡萄糖液，調(diào)節(jié)膨?qū)m壓力為100～110 mmHg，膨?qū)m液體流速控制在110～150 ml/min，電切功率在220～280 W。將膨?qū)m泵連接管內(nèi)氣體排空后，順著子宮方向緩慢插入宮腔，對宮腔粘連情況（部位、性質(zhì)和范圍）加以觀察；其中Ⅰ度者，利用宮腔鏡前端加以推壓分離或利用刮匙進(jìn)行分離，Ⅱ～Ⅳ度者，利用微型剪或電極進(jìn)行分離，若是分離困難時給予電切分離。術(shù)后放置球囊子宮支架（美國COOK公司生產(chǎn)）5～7 d，并常規(guī)用抗生素3 d預(yù)防感染，同時行人工周期3個月，即用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝（芬嗎通，荷蘭蘇威制藥有限公司生產(chǎn)）口服1片/d，28 d為一個療程。前14 d，口服1片/d白色片（內(nèi)含雌二醇2 mg）。后14 d，口服1片/d灰色片（內(nèi)含雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg）。一個療程28 d結(jié)束后，應(yīng)于第29 d起繼續(xù)開始下一個療程，共3個周期，3個周期后復(fù)查宮腔鏡。endprint

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：患者由于宮腔粘連導(dǎo)致長期閉經(jīng)、不孕，家庭和社會壓力大，心理負(fù)擔(dān)重，并且缺乏對所患疾病知識的認(rèn)知，難免產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。因此術(shù)前對患者進(jìn)行健康知識教育尤為重要：責(zé)任護(hù)士術(shù)前向患者介紹疾病的病因、發(fā)生發(fā)展和預(yù)后，手術(shù)方法、儀器設(shè)備、科室醫(yī)護(hù)人員技術(shù)力量等，消除患者緊張情緒，以積極的心態(tài)配合各項(xiàng)治療護(hù)理。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查儀器性能是否良好，使醫(yī)療儀器處于完好備用狀態(tài)。患者進(jìn)行必要的婦科檢查、血液常規(guī)檢查。囑患者術(shù)前禁食6～8 h，保持腸道清潔，并排空膀胱。

1.3.2術(shù)中護(hù)理 ①做好物品、急救藥品的準(zhǔn)備，做好手術(shù)配合。②患者取膀胱截石位，注意保暖，保持患者體位舒適，做好安全防范，避免電灼傷。③盡量減少灌洗液的的壓力，宮腔壓力應(yīng)控制在110 mmHg以下，保證排出管通暢，使用低溫膨?qū)m液，可刺激血管收縮，降低膨?qū)m液的吸收，并統(tǒng)計出入量。嚴(yán)密觀察患者生命體征、血氧飽和度及監(jiān)測電解質(zhì)變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告手術(shù)醫(yī)生和麻醉師，保持靜脈管路的暢通，保證膨?qū)m液連續(xù)灌注，預(yù)防膨?qū)m液滴空，防止發(fā)生“過度水化綜合征”、空氣栓塞等并發(fā)癥[7]。

1.3.3術(shù)后護(hù)理 ①與手術(shù)室護(hù)士做好交接班，檢查患者皮膚是否完整，給予心電監(jiān)護(hù)6 h，低流量給氧4 h，術(shù)后平臥4～6 h，監(jiān)測患者生命體征并做好記錄，做好安全防范，避免出現(xiàn)跌倒、墜床及其他意外。②做好會陰護(hù)理：宮腔粘連分離術(shù)后患者均有少量陰道流血，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者做好會陰護(hù)理，擦洗會陰1～2次/d，保持會陰清潔，預(yù)防逆行感染；注意觀察陰道流血的顏色、量和性狀，如超過月經(jīng)量或有血塊，應(yīng)囑患者保留護(hù)理墊，以正確估算出血量并及時通知醫(yī)生積極處理。③向患者解釋引起疼痛的原因：由于術(shù)后宮腔放置球囊子宮支架，患者常伴有下腹脹痛、腰酸等癥狀。這是因?yàn)樽訉m痙攣或?qū)m腔操作牽拉植物神經(jīng)引起，一般休息3～4 h可自行緩解，減少患者的緊張情緒，必要時可給予鎮(zhèn)痛劑。④活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后輕微活動，避免劇烈運(yùn)動，防止球囊子宮支架脫出。⑤做好用藥指導(dǎo)：向患者說明按時服藥的重要性，避免漏服。

1.4觀察指標(biāo) 觀察分析臨床治療效果、術(shù)后3個月后粘連情況、術(shù)后并發(fā)癥及月經(jīng)恢復(fù)情況。月經(jīng)恢復(fù)情況：①恢復(fù)正常：月經(jīng)量恢復(fù)正常水平；②明顯好轉(zhuǎn)：月經(jīng)量增多，但仍少于正常經(jīng)量；③無改善：月經(jīng)量較術(shù)前無改善。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：以宮腔鏡下宮腔粘連術(shù)后第3、6、12個月進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后月經(jīng)、腹痛、妊娠情況。評定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：周期性腹痛消失，月經(jīng)量恢復(fù)接近正常，宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)宮角與輸卵管開口清晰可見；②好轉(zhuǎn)：腹痛癥狀消失，經(jīng)量較前增多，仍少于正常，宮腔鏡下宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，可見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口；③無效：癥狀無變化，宮腔形態(tài)無改變。①+②為有效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 此次研究數(shù)據(jù)使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，用？字2檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療后癥狀改善情況 63例宮腔粘連患者經(jīng)行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后放置球囊子宮支架后，周期性下腹疼痛者30例全部緩解，術(shù)后12個月隨訪，19例不孕患者中有受孕9例（47.37% ）。宮腔粘連患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況，32例恢復(fù)正常，15例明顯好轉(zhuǎn)，總有效率74.60%。其中輕度宮腔粘連患者中有21例患者月經(jīng)恢復(fù)正常，7例患者明顯好轉(zhuǎn)，有效率為 100.00%；中度患者中有11例患者月經(jīng)恢復(fù)正常，4例患者明顯好轉(zhuǎn)，有效率為 60.00%；重度患者中僅有4例患者有效，有效率為40.00%，三組間對比均有統(tǒng)計學(xué)差異（？字2=24.22，P<0.001）。說明宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后放置球囊子宮支架及人工周期治療可有效改善癥狀。

2.2術(shù)后宮腔粘連治療情況 63例宮腔粘連患者經(jīng)行球囊子宮支架防粘連后，治愈35例 （55.55%），好轉(zhuǎn)15例（23.81%），總有效50例，總有效率79.36%。其中輕度宮腔粘連患者中有24例患者治愈，4例患者有效，有效率為100.00%；中度患者中有11例患者治愈，5例患者有效，有效率為64.00%；重度患者中僅有6例患者有效，有效率為60.00%，三組間對比均有統(tǒng)計學(xué)差異（？字2=27.92，P<0.001）。說明宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后放置球囊子宮支架聯(lián)合人工周期的綜合治療可預(yù)防宮腔粘連患者術(shù)后再粘連。

3討論

宮腔粘連由手術(shù)創(chuàng)傷或感染引起的子宮內(nèi)膜損傷性疾病，給女性患者本人以及家庭成員都帶來影響，特別是妊娠相關(guān)的宮腔操作，如刮宮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)等，導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生率及程度逐漸增加[8]。近年來，醫(yī)學(xué)上微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡下診斷和分離宮腔粘連已經(jīng)成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但治療后再次發(fā)生粘連的概率較高，因此，如何有效地預(yù)防術(shù)后宮腔再次粘連顯得尤為重要[9]。有專家認(rèn)為TCRA 手術(shù)后宮內(nèi)放置節(jié)育器對重度宮腔粘連患者術(shù)后再粘連效果不理想，且有嵌頓的可能，也可能引起嚴(yán)重炎癥反應(yīng)[10]。但Foley球囊導(dǎo)尿管放置時間過長患者會感到不適及有盆腔感染的可能，且充水球囊注水后宮腔壓力不易掌控使球囊壓迫子宮壁，導(dǎo)致內(nèi)膜缺血，影響內(nèi)膜修復(fù)。

TCRA術(shù)后放置COOK球囊子宮支架起機(jī)械屏障及支架作用。和宮內(nèi)節(jié)育器等其他物理屏障比較，球囊子宮支架呈三角形，符合子宮正常生理形態(tài)，能夠維持宮腔邊緣分離，而此處正是IUA 再發(fā)生頻率最高的地方，其放置和取出亦較簡單，并且相對于導(dǎo)尿管球囊不易脫出，減少護(hù)理工作量。COOK球囊能使子宮內(nèi)壁所受壓力均衡，在有效止血的同時，促使子宮內(nèi)膜沿支架表面規(guī)律生長。對于內(nèi)膜嚴(yán)重纖維化的宮腔粘連患者，雌激素可以促進(jìn)內(nèi)膜再上皮化，加速內(nèi)膜層再生，通過形成功能性子宮內(nèi)膜，達(dá)到分離宮腔，預(yù)防再粘連的目的。Myers認(rèn)為使用三角球囊，可以減少圓形球囊引起的過大壓力和子宮內(nèi)膜的缺血性損傷，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。然而TCRA術(shù)后給予雌激素或者雌孕激素人工周期療法來促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)已取得廣泛認(rèn)同，本文汲取宮腔粘連的綜合治療理念，采用TCRA+術(shù)后物理屏障聯(lián)合雌激素的輔助方案治療宮腔粘連，并精心護(hù)理，觀察治療效果。此次研究發(fā)現(xiàn)TCRA聯(lián)合球囊子宮支架放置術(shù)及雌激素人工周期治療可有效減輕TCRA術(shù)后再次發(fā)生粘連的程度，能夠很好的預(yù)防宮腔粘連患者術(shù)后再粘連。endprint

護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者進(jìn)行健康教育，向患者講解放置球囊子宮支架的原理及意義，消除患者思想顧慮。術(shù)后服用芬嗎通促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，告知患者藥理作用，指導(dǎo)患者正確服藥以及隨意停藥或漏服藥帶來的不良后果；囑患者注意個人衛(wèi)生，禁房事、盆浴、游泳1個月；加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防感染的發(fā)生。本組63例IUA通過利用球囊子宮支架預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連，患者月經(jīng)恢復(fù)率達(dá)74.60%，宮腔粘連緩解率達(dá)79.40%，月經(jīng)改善明顯，使子宮內(nèi)膜損傷得以更好的恢復(fù)，提高女性生殖健康。

綜上所述，使用球囊子宮支架預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的方法安全、有效，配合積極有效的護(hù)理及健康教育對于提高手術(shù)成功率具有重要意義。

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收稿日期：2017-8-25；修回日期：2017-9-21

編輯/李樺endprint