伏海平+劉華興+曾顯榮

摘 要：目的 采用改良后路腰椎間融合術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)，觀察其臨床效果。方法 自2013年6月～2016年3月采用改良PLIF治療退變性腰椎不穩(wěn)患者26例，所有患者定期隨訪，評估其JOA評分。結(jié)果 26例患者隨訪18～30個月，JOA評分由術(shù)前（11.38±1.6）分上升到末次隨訪的（27.05±1.4）分，其中優(yōu)19例，良5例，中2例。所有患者術(shù)后1年CT掃描可見完全的椎間骨組織生長，完全骨性融合。結(jié)論 改良PLIF治療退變性腰椎不穩(wěn)癥最大限度的保留了脊柱后柱結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，植骨融合率高，臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞：改良PLIF；聚醚醚酮椎間融合器；退行性腰椎不穩(wěn)癥

中圖分類號：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.071

文章編號：1006-1959（2018）02-0181-03

Abstract：Objective To treat degenerative lumbar instability by modified posterior lumbar interbody fusion and observe its clinical effect.Methods From June 2013 to March 2016，26 patients with degenerative lumbar instability were treated with modified PLIF.All patients were followed up regularly to evaluate the JOA score.Results 26 patients were followed up for 18-30 months.The JOA score increased from （11.38±1.6） to （27.05±1.4） at the last follow-up，of which 19 were excellent，5 were good and 2 were fair.All patients underwent 1-year CT scan showed complete intervertebral bone growth，complete bone fusion.Conclusion The modified PLIF treatment of degenerative lumbar instability retained the posterior column of the maximum structure，small trauma，high fusion rate，clinical efficacy satisfactory.

Key words：Improved PLIF；Polyetheretherketone cage；Degenerative lumbar instability

腰椎退變性不穩(wěn)定被認(rèn)為是引起腰痛和坐骨神經(jīng)痛的常見原因[1]，是引起中老年腰腿痛較常見疾病。后路腰椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）具有充分減壓、即刻的腰椎穩(wěn)定性重建以及可靠骨性融合等特點，是手術(shù)治療的首選方式，但傳統(tǒng)的PLIF破壞了后柱結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷大、硬膜囊及神經(jīng)根牽拉嚴(yán)重，髓核的摘除不同程度的使椎體高度丟失，增加了術(shù)后后柱不穩(wěn)定，本次改良PLIF 避免了椎體高度的丟失，穩(wěn)定了脊柱的重要組成部分，26例患者療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者男17例，女9例，年齡53～68歲，平均年齡（57±1.2）歲，L3/4 2例，L4/5 11例，L5/S1 13例，L4/5、L5/S1兩節(jié)段椎間失穩(wěn)3例。伴椎間盤突出17例（18間隙），伴椎管狹窄13例（14間隙）。

1.2臨床表現(xiàn) 患者術(shù)前均有腰痛伴下肢放射痛、麻木、小腿脹痛不適感，單側(cè)18例，雙側(cè)8例。伴有間隙性跛行13例。術(shù)前均行腰椎過伸過屈位X片支持退變性腰椎失穩(wěn)癥，即椎體前后移位≥3 mm，責(zé)任椎間隙骺板夾角>10°，并行腰椎CT或MRI檢查觀察硬膜囊及神經(jīng)根受壓情況。術(shù)后每3個月檢查腰椎正側(cè)位X線片，術(shù)后1年行薄層螺旋CT掃描三維重建檢查植骨融合情況。

1.3方法 采用全身麻醉，俯臥于弓形架上。取后正中人路，暴露需融合節(jié)段的棘突、椎板、雙側(cè)小關(guān)節(jié)、橫突根部。在C臂X線機透視下，于病變間隙的上下椎體兩側(cè)置入椎弓根螺釘，選擇有癥狀一側(cè)行椎板間隙擴大“開窗”，切除同側(cè)下關(guān)節(jié)突下半部及部分上關(guān)節(jié)突（雙側(cè)均有神經(jīng)癥狀者切除癥狀嚴(yán)重側(cè)，對側(cè)行開窗減壓），“開窗”約15 mm×15 mm骨窗，注意保留椎板的上1/3，切除黃韌帶，徹底松解神經(jīng)根。腦棉保護(hù)神經(jīng)根及硬脊膜，將神經(jīng)根及硬膜囊輕輕拉向?qū)?cè)，切開纖維環(huán) ，直視下用專用攪刀呈斜向刮除殘留的髓核、部分纖維環(huán)、軟骨終板，直至有點狀滲血的骨性終板融合面，安裝預(yù)彎棒，輕度撐開椎間隙，復(fù)位不穩(wěn)椎體，最后擰緊所有螺釘撐開椎間隙，恢復(fù)椎間高度，修剪切除的椎板及小關(guān)節(jié)組織（若骨量不足則取髂后上棘骨塊）成顆粒狀，部分填塞椎間隙的前部打壓植骨，另外部分填充Cage內(nèi)，根據(jù)椎間隙的相應(yīng)高度，呈內(nèi)傾45°斜向置入相應(yīng)型號的聚醚醚酮型Cage，注意cage置入椎間隙中央，椎間置入單枚Cage，松開椎弓根螺釘系統(tǒng)適 當(dāng)加壓間隙以防Cage 后移人椎管，再以椎弓根螺釘系統(tǒng)適當(dāng)加壓Cage。

1.4術(shù)后處理 患者術(shù)中無神經(jīng)根損傷、無硬膜囊撕裂。術(shù)后切口置引流，48 h內(nèi)拔除。術(shù)后應(yīng)用抗生素1～3 d，術(shù)后第1 d行雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后1周胸腰支具保護(hù)下地行走。1例術(shù)后出現(xiàn)皮下脂肪液化壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥治愈。endprint

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 26例患者隨訪18～30個月，平均24.2個月。采用JOA下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)29分法（從癥狀、體征、日常生活動作和膀胱bladder function方面）評估臨床療效。好轉(zhuǎn)率（RIS）=[（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（29-術(shù)前評分）]×100%。RIS>75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，RIS<25%為差?；颊哂尚g(shù)前平均（11.38±1.6）分，升致末次隨訪的平均（27.05±1.4）分，其中優(yōu)19例，良5例，中2例。

2.2影像學(xué)結(jié)果 從影像學(xué)評價椎間融合的標(biāo)準(zhǔn)包括：拍攝動力X線片，觀察融合節(jié)段在屈伸狀態(tài)下沒有相對運動；移植骨塊間有連續(xù)骨小梁形成；Cage前方形成骨橋：移植骨塊周圍沒有透亮帶形成；上下終板間形成連續(xù)性骨痂。

術(shù)后腰椎X線片復(fù)查見椎間隙高度恢復(fù)，椎體序列恢復(fù)，椎弓跟釘及融合器位置良好。術(shù)后1年CT掃描三維重建可見椎間完全的骨連接，達(dá)到骨性融合，無內(nèi)固定松動或斷裂，無Cage移位、沉陷，椎管無狹窄。典型病例見圖1。

3 討論

老年退行性腰椎不穩(wěn)是各種原因引起關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、黃韌帶肥厚、椎間盤突出、椎體終板增生，脊柱解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了超出其生理限度的移位，椎體間相對移位超過3 mm，一系列病理改變導(dǎo)致腰椎中央管或側(cè)隱窩平面容積異常，內(nèi)徑狹窄，椎體終板件可見骨橋形成，引起神經(jīng)根、馬尾及血管受壓而出現(xiàn)臨床癥狀，神經(jīng)根可能在 2個不同水平分別或同時受壓，即中央管、側(cè)隱窩。保守治療效果不佳應(yīng)及早行手術(shù)治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同手術(shù)指證是：①腰腿痛伴間歇性跛行，并進(jìn)行性加重者，僅腰痛而無下肢癥狀者不是手術(shù)指證；②大部分或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失；③出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀；④影像學(xué) M RI檢查椎管直徑<12 mm，或側(cè)隱窩直徑<4 mm，硬膜外脂肪層消失，腰腿痛癥狀明顯。

手術(shù)治療退變性腰椎失穩(wěn)癥的目的主要是通過減壓、固定和融合重建脊柱穩(wěn)定性，即解除神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫和重建椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。PLIF是治療退變性腰椎失穩(wěn)癥有效方法之一[2]。但是通常需行切除包括棘上韌帶、棘間韌帶、全椎板及雙側(cè)小關(guān)節(jié)等后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，椎體前凸，并進(jìn)一步破壞矢狀面的平衡，嚴(yán)重者可發(fā)生Cage移位。并且由于術(shù)中硬膜及神經(jīng)根暴露較多，導(dǎo)致術(shù)后硬膜外纖維化、粘連和疤痕形成，后期可引起腰背疼痛綜合癥。

改良PLIF采用癥狀側(cè)擴大開窗，在充分減壓的同時，保留了包括棘上韌帶、棘間韌帶、同側(cè)部分小關(guān)節(jié)及椎板、對側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)不受破壞；大量切除作為疼痛源的椎間盤，應(yīng)用單枚聚醚醚酮型Cage斜形45°置入椎間隙中央代替雙枚Cage，具有以下優(yōu)點：①選擇癥狀側(cè)神經(jīng)根管松解并作為融合器進(jìn)入的通路可有效的保留了后方韌帶復(fù)合體，避免了穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的過多破壞，減少神經(jīng)干擾，保留了對側(cè)運動結(jié)構(gòu)的附著點，有利于腰背肌功能恢復(fù)，可早期下地活動，避免下腰痛及鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。②保留了后方張力帶結(jié)構(gòu)，可通過撐開、壓縮恢復(fù)椎間高度和節(jié)段前凸，重建矢狀面平衡，有效防止Cage后移，使得椎間隙高度獲得恢復(fù)，從而使神經(jīng)根管恢復(fù)張大，繼而減少了術(shù)后因椎間隙高度丟失導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄再次出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀[3]。③選擇單Cage較雙枚Cage簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，減少了出血與創(chuàng)傷，同時降低了患者費用。當(dāng)然，由于單枚Cage與上下終板的接觸面積明顯較雙枚小，終板的中央部分明顯較周緣薄，抗壓能力相對差，是否會引起放置終板中央的單枚融合器下沉，椎間隙塌陷，內(nèi)固定失敗等現(xiàn)象需進(jìn)一步觀察。

術(shù)中操作技巧：①處理椎間盤時椎體上終板不要破壞過多，以專用刮匙刮除上下終板前半部分，以提供良好的植骨床，終板后半部分應(yīng)保留完整，以為Cage 提供良好的支撐，為了確保植骨融合的可靠性，術(shù)中的Cage 的間隙及周圍需植骨并填平壓實，防止脫落。②放置 Cage前測量椎間高度，選擇 Cage時注意按此長度減少1～2 mm，避免在加壓時發(fā)生過度前凸，放置Cage應(yīng)在椎體的中央部位，要定位在中線兩側(cè)，不要過于靠近椎體中央；先撐開椎間隙，椎間隙前半植骨并塞緊，這樣當(dāng)加壓椎弓根螺釘系統(tǒng)時，可以恢復(fù)腰椎生理前凸，又可以防止Cage向后方滑移。③椎弓根螺釘+ Cage固定基礎(chǔ)上加橫向連接桿，目的在于加強內(nèi)固定，可防止旋轉(zhuǎn)利于椎體融合。④有限椎管減壓，其原則是根據(jù)術(shù)前的定性、定量、定位診斷及術(shù)中的病理發(fā)現(xiàn)，決定有限的減壓范圍，對狹窄部位于椎間孔者，則應(yīng)將椎板開窗切除至同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，才能達(dá)到徹底減壓 目的。減壓時決不要去除神經(jīng)根周圍的脂肪組織，同位和上位神經(jīng)根應(yīng)在直視下，避免神經(jīng)根過度牽拉。

我們認(rèn)為，手術(shù)的目的是改善腰腿痛、間歇性跛行、神經(jīng)功能缺失等壓迫癥狀。采用改良PLIF治療退變性腰椎失穩(wěn)癥，創(chuàng)傷小、出血少、保留更多后柱結(jié)構(gòu)，操作簡單減壓徹底，植骨融合率高和椎間隙高度維持良好。當(dāng)然神經(jīng)根徹底減壓是保證手術(shù)療效的前提，對伴有嚴(yán)重椎管狹窄的患者，建議應(yīng)采用傳統(tǒng)PLIF術(shù)。由于椎間融合術(shù)犧牲了節(jié)段間的運動功能，必將導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變加速，更為遠(yuǎn)期的臨床影響和影像學(xué)改變有待于我們進(jìn)一步的隨訪和探討。

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收稿日期：2017-8-14；修回日期：2017-09-13

編輯/王朵梅endprint