姜永紅

[摘要] 目的 探討宮腔鏡下子宮縱隔切除的效果，并比較不同術(shù)后宮腔粘連預(yù)防方法的價值。 方法 選擇2010年1月～2012年12月本院收治的子宮縱隔患者96例，隨機(jī)分為三組，各32例，均行宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)治療，為預(yù)防宮腔粘連，A組患者術(shù)后放置圓形宮內(nèi)節(jié)育器（3個月后取出），B組患者術(shù)后口服雌激素（2個月），C組患者未進(jìn)行特殊處理。術(shù)后3個月行宮腔鏡檢查，觀察子宮縱隔殘留及宮腔粘連情況，術(shù)后隨訪2年，觀察各組患者妊娠情況。 結(jié)果 術(shù)后3個月，A、B、C組術(shù)后子宮縱隔殘留率分別為12.50%、9.38%、15.62%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A、B、C組宮腔粘連發(fā)生率分別為9.38%、6.25%、12.50%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后2年，三組妊娠率和妊娠時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 宮腔鏡下子宮縱隔切除安全有效，但術(shù)后應(yīng)用雌激素或節(jié)育環(huán)對預(yù)防宮腔粘連、增加妊娠率等并無明顯作用。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；子宮縱隔；宮腔粘連；妊娠

[中圖分類號] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）02（a）-0054-03

Effect analysis of uterine septum resection under hysteroscopy and comparison of different postoperative intrauterine adhesion prevention methods

JIANG Yong-hong

Department of Gynaecology and Obstetrics，People′s Hospital of Wenshan Prefecture in Yunnan Province，Wenshan 663000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of uterine mediastinal resection under hysteroscopy and compare the value of different intrauterine adhesion prevention methods. Methods 96 patients with uterine mediastinum from January 2010 to December 2012 in our hospital were selected and randomly divided into three groups，each group of 32 cases，all patients were given hysteroscopic uterine septum resection treatment.After surgery，patients of group A were given IUD placement（removal after three months），patients of group B were given estrogen oral（two months），and patients of group C without special treatment.After operation of 3 months，uterus residual mediastinal and uterine adhesion were observed by hysteroscopy，pregnancy rate was observed in 2 years follow-up. Results After operation of 3 months，postoperative uterus residual mediastinal rate of group A，group B and group C was 12.50%，9.38%，15.62% respectively，with no statistical difference（P>0.05）.The incidence of intrauterine adhesions of group A，group B and group C was 9.38%，6.25%，12.50% respectively，with no statistical difference（P>0.05）.After operation of 2 years，pregnancy rate and gestational age of three groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）. Conclusion Uterine septum resection under hysteroscopy is safe and effective，but the estrogen and intra uterine device have no significant effect in intrauterine adhesion prevention and pregnancy rate increasing.

[Key words] Hysteroscopy；Uterus mediastinum；Intrauterine adhesion；Pregnancy

子宮縱隔是先天性子宮畸形的一種，約占子宮畸形的80%～90%[1]，主要是由于子宮發(fā)育過程中腔化不全導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為宮底有一個結(jié)締組織為主的脊突向?qū)m腔。子宮縱隔非常容易引起不孕、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)等，造成不孕不育或妊娠結(jié)局不良，嚴(yán)重影響女性，尤其是生育期女性的身心健康[2]。傳統(tǒng)治療多采用開腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)治療，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)展，宮腔鏡手術(shù)已成為子宮縱隔的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。另外，關(guān)于術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防方法，臨床并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案，多采用短期留置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)或使用雌激素的方法，但關(guān)于最佳預(yù)防方式仍存在爭議[4]。本文選擇本院收治的子宮縱隔患者，觀察宮腔鏡手術(shù)效果及不同宮腔粘連預(yù)防方法對患者帶來的收益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年1月～2012年12月收治的子宮縱隔患者96例，全部患者均經(jīng)宮腔鏡檢查明確子宮縱隔，均存在不孕或多次流產(chǎn)情況，均為已婚生育期女性，對本研究均知情同意；排除子宮腫瘤患者，有心、肝、腎、凝血、免疫功能障礙者，存在生殖系統(tǒng)感染者，合并不適合妊娠的其他疾病者。全部患者隨機(jī)分為三組，各32例。A組患者年齡23～32歲，平均（27.9±3.6）歲；有不孕史8例，流產(chǎn)或早產(chǎn)史24例；宮腔深度（7.2±0.8） cm；縱隔基底寬度（19.6±4.7） mm；縱隔長度與宮深關(guān)系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分別有6、17、9例。B組患者年齡22～35歲，平均（28.2±4.0）歲；有不孕史6例，流產(chǎn)或早產(chǎn)史26例；宮腔深度（7.0±0.9） cm；縱隔基底寬度（19.8±4.6） mm；縱隔長度與宮深關(guān)系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分別有6、19、7例。C組患者年齡23～35歲，平均（28.5±3.9）歲；有不孕史9例，流產(chǎn)或早產(chǎn)史23例；宮腔深度（7.2±1.1） cm；縱隔基底寬度（20.2±4.5） mm；縱隔長度與宮深關(guān)系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分別有8、14、10例。三組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡下縱隔切除 全部患者均在月經(jīng)干凈3～5 d進(jìn)行手術(shù)，采用奧林巴斯30。宮腔鏡系統(tǒng)，5%葡萄糖溶液為膨?qū)m介質(zhì)，術(shù)前晚陰道放置米索前列醇400 μg軟化宮頸；術(shù)前取截石位，全身靜脈麻醉，進(jìn)鏡后觀察子宮縱隔位置形態(tài)及雙側(cè)輸卵管開口情況，以兩側(cè)輸卵管連線水平為中線剪切縱隔，直至距左右側(cè)輸卵管開口2～3 mm處，可見兩側(cè)宮角及輸卵管開口，檢測創(chuàng)面無出血后退鏡，術(shù)畢。

1.2.2 術(shù)后宮腔粘連處理方法 A組患者術(shù)畢時放置圓形宮內(nèi)節(jié)育器（3個月后取出）。B組患者術(shù)后口服戊酸雌二醇3 mg，2次/d，連用2個月；服用雌激素第12天加用黃體酮膠囊50 mg，2次/d，連用10 d。C組患者未進(jìn)行特殊處理。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個月行宮腔鏡檢查，觀察子宮縱隔殘留及宮腔粘連情況，術(shù)后隨訪2年，觀察各組患者妊娠情況，統(tǒng)計(jì)妊娠率、流產(chǎn)率，記錄妊娠時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均順利完成宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)，未出現(xiàn)子宮穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3個月行宮腔鏡復(fù)查顯示子宮內(nèi)膜均修復(fù)良好，部分子宮縱隔殘留者行二次手術(shù)處理，其余患者宮腔形態(tài)未見明顯異常。術(shù)后3個月，三組縱隔殘留、宮腔粘連發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2年，三組妊娠率和妊娠時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 三組術(shù)后治療效果及妊娠情況的比較[n（%）]

3 討論

子宮縱隔是子宮先天發(fā)育過程中，腔化不全的表現(xiàn)，表現(xiàn)為宮底有一個結(jié)締組織為主的脊突向?qū)m腔，雙宮角深邃，宮腔容積比較小，大縱隔會導(dǎo)致不孕，中小縱隔會導(dǎo)致患者流產(chǎn)早產(chǎn)等。宮腔鏡下子宮縱隔切除具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后仍可以維持子宮壁的完整性，遠(yuǎn)期妊娠后仍可經(jīng)陰道分娩，被臨床廣泛肯定，已成為子宮縱隔首選及標(biāo)準(zhǔn)治療方法[5-6]。本文全部患者均采用宮腔鏡下子宮縱隔切除治療，手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)子宮穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較好，術(shù)后少數(shù)患者出現(xiàn)縱隔殘留，均行二次手術(shù)處理，患者術(shù)后妊娠率均在50%左右，說明宮腔鏡下子宮縱隔切除能促進(jìn)患者妊娠[7]。

子宮縱隔切除處前后子宮壁沒有任何子宮內(nèi)膜組織，血管分布較少，理論上術(shù)后可能出現(xiàn)宮腔粘連[8]。目前，臨床普遍使用的預(yù)防術(shù)后宮腔粘連的方法為短期放置節(jié)育環(huán)或雌激素治療，至于其對宮腔粘連的預(yù)防效果或遠(yuǎn)期妊娠獲益缺乏系統(tǒng)性評價，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用意見不統(tǒng)一。術(shù)后應(yīng)用雌激素預(yù)防宮腔粘連的機(jī)制主要是高雌激素環(huán)境可以快速刺激子宮內(nèi)膜發(fā)育，加速縱隔切開區(qū)上皮化[9]，有研究顯示，縱隔切除后宮腔粘連主要發(fā)生于術(shù)后1周左右，體內(nèi)升高的內(nèi)源性雌激素水平足以誘發(fā)縱隔切開區(qū)組織上皮化[10]；國外也有學(xué)者研究顯示，術(shù)后加用雌激素并沒有增強(qiáng)宮腔粘連的預(yù)防作用[11]。應(yīng)用節(jié)育環(huán)主要是通過節(jié)育環(huán)的屏障作用阻隔宮腔前后壁粘連，Tonguc等[12]的研究表明，宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)對預(yù)防術(shù)后宮腔粘連沒有任何影響。筆者將近年收治的子宮縱隔患者隨機(jī)分為三組，縱隔切除術(shù)后分別行雌激素、放置節(jié)育環(huán)或不進(jìn)行任何處理，結(jié)果顯示三組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且遠(yuǎn)期隨訪顯示患者妊娠率也無明顯差異，可見應(yīng)用節(jié)育環(huán)或雌激素對預(yù)防子宮縱隔切除術(shù)后宮腔粘連并無明顯作用，患者在遠(yuǎn)期妊娠方面也沒有明顯獲益，與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符[13]。

總之，宮腔鏡下子宮縱隔切除安全有效，但術(shù)后應(yīng)用雌激素或節(jié)育環(huán)對預(yù)防宮腔粘、增加妊娠率等并無明顯作用，至于臨床是否需要常規(guī)術(shù)后應(yīng)用上述方法還需進(jìn)行大樣本量的系統(tǒng)評價。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 潘孝華.宮腔鏡診治子宮縱隔的臨床觀察[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，47（6）：699-702.

[2] 董建春，馬德美，馬艷秋，等.電視宮腔鏡電切術(shù)治療子宮縱隔24例[J].中國內(nèi)鏡雜志，2001，7（4）：17-19.

[3] 黃曉兵，王素敏.宮腔鏡電切術(shù)治療子宮縱隔23例臨床分析[J].中國婦幼保健，2007，22（18）：2483-2484.

[4] 秦玉靜，王曉雷，于景榮，等.宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)對生殖預(yù)后的影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（1）：64-65.

[5] 艾繼輝，權(quán)效珍，靳鐳，等.宮腔鏡治療縱隔子宮的臨床觀察及探討[J].中國婦幼保健，2011，26（25）：3971-3973.

[6] 馮明月，譚慧珍，王中潔，等.腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡電切術(shù)治療子宮縱隔的臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（17）：46-48.

[7] 朱一萍，趙棟，吳悅茜，等.宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)后妊娠的分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，33（2）：80-82.

[8] 曹華斌，涂靈，羅明燕，等.宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)后防宮腔粘連方法的探討[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（11）：1138-1141.

[9] 熊小娟，胡盛桂，雷美云.戊酸雌二醇預(yù)防宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連研究[J].九江醫(yī)學(xué)，2009，24（4）：6-8.

[10] 顧海燕.宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)后防宮腔粘連方法的探討[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展，2012，33（3）：184-185，181.

[11] Rmer T，Schmidt T，F(xiàn)oth D.Pre-and postoperative hormonal treatment in patients with hysteroscopic surgery[J].Contrib Gynecol Obstet，2000，20：1-12.

[12] Tonguc EA，Var T，Yilmaz N，et al.Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septumresection [J].Int J Gynaecol Obstet，2010，109（3）：226-229.

[13] Brucker SY，Rall K，Campo R，et al.Treatment of congenital malformations[J].Semin Reprod Med，2011，29（2）：101-112.

（收稿日期：2014-12-10 本文編輯：李亞聰）