蘇學(xué)剛，冷飛，李強(qiáng)，祁海燕

白內(nèi)障摘除聯(lián)合前部玻璃體切除人工晶狀體（IOL）植入是當(dāng)前治療兒童先天性白內(nèi)障的首選方法，其對兒童眼球發(fā)育的影響及IOL度數(shù)的選擇是業(yè)內(nèi)關(guān)注的重點(diǎn)。由于IOL的屈光度是固定的，這就可能造成生理性晶狀體調(diào)節(jié)力的剝奪，從而使眼球發(fā)育過程中各屈光因素創(chuàng)建的平衡狀態(tài)遭受破壞，使術(shù)后眼球發(fā)育和屈光狀態(tài)發(fā)生不可預(yù)測的改變。有學(xué)者認(rèn)為，IOL眼的“近視漂移”現(xiàn)象超過正常眼[1]，且IOL眼的眼軸發(fā)育亦超過正常眼[2]，但存在爭議。本研究回顧性分析了12歲以內(nèi)先天性白內(nèi)障患兒IOL植入術(shù)后3年屈光狀態(tài)和眼軸增長的變化情況，分析IOL植入術(shù)對先天性白內(nèi)障患兒眼球發(fā)育的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2010年3月～2014年1月順義區(qū)婦幼保健院收治的單純先天性白內(nèi)障患兒55例（110眼），診斷符合中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)視功能、影像學(xué)檢查等確診，排除伴先天性小眼球、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、先天性青光眼、繼發(fā)性青光眼等眼部其他異常者。所有患兒均具有完備的手術(shù)相關(guān)資料及復(fù)診病歷，其中男31例，女24例，年齡19月齡～12歲，平均（4.9±2.8）歲。按IOL植入術(shù)年齡分為＜2歲組15例（30眼，男7例，女8例），2～6歲組26例（52眼，男15例，女11例），7～12歲組14例（28眼，男9例，女5例）。

1.2 手術(shù)方法根據(jù)眼軸長度和角膜曲率，用SRK/T公式計算IOL屈光度數(shù)，＜2歲者保留3.00～5.00 D，2～6歲者保留0.00～3.00 D，7～12歲者保留-1.00～0.00 D，各患兒按眼球的具體發(fā)育情況酌情調(diào)整。手術(shù)由同一術(shù)者在顯微鏡下進(jìn)行，采取球周阻滯麻醉或全身麻醉，行角鞏膜隧道切口，用板層刀穿刺入前房并向內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，然后在前囊行5.5 mm環(huán)形撕開，采取超聲乳化摘除白內(nèi)障。將皮質(zhì)吸除干凈后，向晶狀體囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，然后在后囊中央部行3 mm環(huán)形撕開，進(jìn)行前部玻璃體切除，再次注入透明質(zhì)酸鈉后植入IOL[日本HOYA公司pc-60R型，國藥管械（進(jìn)）字2016第3221200號]。縫合鞏膜切口，結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg+妥布霉素2萬U。術(shù)后常規(guī)抗感染，術(shù)后1個月時根據(jù)驗(yàn)光結(jié)果配戴視遠(yuǎn)和視近眼鏡，并結(jié)合相關(guān)的弱視治療和訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)前后均由同一技師進(jìn)行驗(yàn)光、裂隙燈、眼壓等常規(guī)眼部檢查，同時采用DGH4000型A超測量儀（美國）測量眼軸長度，采用Canon R50型電腦自動驗(yàn)光儀（日本）檢查角膜曲率、屈光狀態(tài)?；純盒g(shù)后常規(guī)復(fù)診，每隔1～3個月檢影驗(yàn)光，每年測量眼軸。每位患兒均隨訪3年以上，以術(shù)后1個月為基線，記錄術(shù)后1、2、3年眼軸長度、屈光度的變化量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析（F檢驗(yàn)），兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組術(shù)后屈光度變化術(shù)后100眼（90.9%）出現(xiàn)近視移動，10眼（9.8%）出現(xiàn)遠(yuǎn)視移動，且年齡越小，向近視方向發(fā)展的程度越明顯。各年齡組術(shù)后同一時間屈光度變化量均有顯著差異（P＜0.05），同一時間點(diǎn)比較，＜2歲組屈光度變化量明顯大于2～6歲組及7～12歲組，2～6歲組明顯大于7～12歲組。見表1。

2.2 各年齡組術(shù)后眼軸長度變化術(shù)后110眼均出現(xiàn)眼軸長度增加，且年齡越小，眼軸長度增加的程度越明顯。各年齡組術(shù)后同一時間眼軸增長量也均有顯著差異（P＜0.05），同一時間點(diǎn)比較，＜2歲組眼軸長度增長量明顯大于2～6歲組、7～12歲組，2～6歲組明顯大于7～12歲組。見表2。

2.3 術(shù)后視力術(shù)后1年，矯正視力0.1～0.4有45眼（40.9%），≥0.5有65眼（59.1%）；術(shù)后2年，矯正視力0.1～0.4有21眼（19.1%），≥0.5有89眼（80.9%）；術(shù)后3年，矯正視力0.1～0.4有8眼（7.3%），≥0.5有102眼（92.7%）。

3 討論

嬰幼兒的眼球發(fā)育十分迅速，2歲內(nèi)眼軸迅速增長，之后增長減慢并持續(xù)到8～10歲，同時屈光度也在不斷變化，從出生時的2.00～3.00 D逐漸發(fā)展到正常成人的0～0.50 D，這種由生理性遠(yuǎn)視轉(zhuǎn)變?yōu)檎暤默F(xiàn)象稱之為近視漂移。

與正常眼比較，IOL屈光度是固定的，其屈光度調(diào)節(jié)力的喪失使屈光狀態(tài)向近視方向變化的趨勢更大，故先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后“近視漂移”現(xiàn)象超過正常眼。從本研究看，先天性白內(nèi)障患兒IOL植入術(shù)后的屈光狀態(tài)總體上呈近視漂移的趨勢，且手術(shù)年齡越小，向近視方向發(fā)展的程度越明顯。但I(xiàn)OL植入后并非所有患兒的屈光狀態(tài)都為近視漂移，本研究中有10眼（9.8%）出現(xiàn)遠(yuǎn)視移動，這在其他文獻(xiàn)中也有報道。Seymenolu等[4]推測，可能為術(shù)后因玻璃體彈性擠壓作用使IOL向前推移所致，仍需深入研究。

有學(xué)者認(rèn)為，IOL的植入可加速眼軸發(fā)育，特別是術(shù)前已形成弱視者，其眼軸發(fā)育程度明顯超過正常眼，而眼軸增長是IOL植入術(shù)后近視化的影響因素[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后所有患兒IOL眼的眼軸長度均增長，尤其是2歲內(nèi)的患兒眼軸增長十分明顯，2歲以后則變得相對緩慢，但這種眼軸增長情況尚在正常范圍內(nèi)，提示植入IOL并不會影響到眼軸的正常發(fā)育。

值得注意的是，影響IOL植入術(shù)后眼軸發(fā)育的因素很多，如晶狀體摘除、IOL植入、弱視、術(shù)后視功能、手術(shù)年齡等。為了減少影響因素，將正常對側(cè)眼作為患眼的對照，分析IOL植入對眼球發(fā)育的影響應(yīng)該更加準(zhǔn)確。IOL植入眼與正常對側(cè)眼的眼軸差異越小、手術(shù)年齡越小，弱視程度越輕，術(shù)后視力恢復(fù)越好[6]。但本研究均為雙眼發(fā)病，故未能涉及于此，未來可作研究。

表1 各年齡組術(shù)后屈光度變化量（D）

表2 各年齡組術(shù)后眼軸長度增長量（mm）

先天性白內(nèi)障患兒IOL植入術(shù)后，隨著年齡增長，屈光度變化及眼軸長度變化趨于緩慢，但變化情況均在正常范圍內(nèi)，表明IOL植入術(shù)不會對先天性白內(nèi)障患兒眼球發(fā)育產(chǎn)生明顯影響。

[1]黃艷.人工晶狀體植入術(shù)治療兒童白內(nèi)障臨床效果及影響因素[J].國際眼科雜志,2015,15(2):273-275.

[2]鄭新寶,黃鈺森.單眼先天性白內(nèi)障形覺剝奪患者的眼軸發(fā)育特點(diǎn)[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志,2016,18(11):685-688.[3]中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組.第15屆全國白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)術(shù)會議紀(jì)要[J].中華眼科雜志,2013,49(10):767-768.

[4]SeymenoluG,BaserEF.Efficacyofselectivelaser trabeculoplasty in Phakic and Pseudophakic Eyes[J].Journal of Glaucoma,2015,24(2):105-10.

[5]李克勤,楊怡,黃懷潔,等.軸性高度近視白內(nèi)障和非近視性白內(nèi)障患者眼軸長度與晶狀體厚度的相關(guān)性研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015，23(18):1543-1546.

[6]Jyoti Sapkota,劉馨,樊帆,等.先天性白內(nèi)障手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2016,16(4):285-288.