鐘萍，吳爵

近年來，住院患者擅自離院造成的各種意外是護理不良事件最突出的原因之一[1]?；颊呱米噪x院是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)護人員允許私自離開醫(yī)院的行為?；颊呱米噪x開醫(yī)院，使生命安全受到威脅的概率增大。一旦發(fā)生意外事件，給醫(yī)院和/或患者及家庭帶來嚴重損失，且可能引起嚴重的醫(yī)患矛盾[2]。本研究通過對126例住院患者擅自離院的原因進行分析，并探討其應(yīng)對策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月～2017年6月，本院共發(fā)生126例患者擅自離院，其中男性57例，女性69例；平均年齡（46±1.5）歲；小學(xué)及以下文化42例，中專48例，?？萍耙陨?6例；外科33例，內(nèi)科62例，其它科室31例?；颊呔凑髑筢t(yī)護人員同意，擅自離開醫(yī)院時間≥3 h。

1.2 資料收集本院自2016年6月開始，針對擅自離院患者自行設(shè)計了《患者擅自離院原因登記表》。該登記表結(jié)合文獻及前人研究基礎(chǔ)上，將患者擅自離院原因分為5類，包括患者安全意識欠缺、社會心理因素、環(huán)境因素、醫(yī)療護理服務(wù)不到位、其他原因等。在使用表格前，護理部對表格的填寫使用進行了專項培訓(xùn)，護士對登記表的內(nèi)容完全理解、登記方式熟練掌握。登記的時間安排在患者返院后48 h內(nèi)，地點一般安排患者所在病房。在填寫登記表時，責任護士應(yīng)以誠相待，熱情、謙虛、有禮貌，詢問的語言要通俗易懂，并及時填寫登記表。

2 結(jié)果

截止2017年6月份，全院共發(fā)生擅自離院126例，均由患者所在科室填寫了《患者擅自離院原因登記表》。研究者對每份登記表進行編號，由2名經(jīng)驗豐富的護理安全管理委員會委員對資料進行統(tǒng)計，并交叉核對，相同原因累加計算總和，采用百分比表示，結(jié)果見表1。

表1126 例住院患者擅自離院原因

3 原因分析

3.1 患者安全意識缺乏住院患者群體在組成上具有復(fù)雜性、多變性和差異性等特點，部分患者文化程度較低、風(fēng)險防范意識差，因此，對擅自離院的潛在的危險認識較少。此外，部分醫(yī)務(wù)人員未能詳盡告知患者住院期離院的潛在風(fēng)險，患者對擅自離院的認知程度低。部分患者未認真閱讀和理解《住院患者離院責任書》，使其形同虛設(shè)。這些情況均可導(dǎo)致患者對擅自離院責任制度理解不透徹、不重視[3]。

3.2 社會心理因素住院是一種負性的生活體驗，對于突如其來的疾病，本身就是一種應(yīng)急源，患者在住院期間往往表現(xiàn)為抑郁、焦慮、孤獨癥狀，社會適應(yīng)能力下降；患者擔心一個人在病房，沒有家屬陪伴，牽念家人。隨著住院時間的延長、用藥與治療增加、經(jīng)濟狀況降低等因素的不斷刺激，導(dǎo)致患者在住院期間產(chǎn)生不適與厭倦，隨時尋找機會回家或外出會友、購物、逛街等。

3.3 環(huán)境因素我國醫(yī)療條件有限，大部分醫(yī)療機構(gòu)床位緊張、患者多，不能達到一人一間的住院條件，必須面臨與陌生人同住同吃的客觀現(xiàn)狀。許多患者無法適應(yīng)突然的生活習(xí)慣、環(huán)境條件的改變，造成一定的心理壓力，主觀上產(chǎn)生想逃離的心理，從而伺機離開醫(yī)院。

3.4 醫(yī)療護理服務(wù)不到位醫(yī)院的服務(wù)保障系統(tǒng)不完善，導(dǎo)致患者的檢查、治療、護理服務(wù)等不能滿足患者的需求；醫(yī)療護理服務(wù)模式、理念轉(zhuǎn)變相對滯后，未能完全做到以患者為中心，引起患者住院的不滿；醫(yī)護人員配置不足，基礎(chǔ)護理等落實不到位等原因，也可到導(dǎo)致患者在病房產(chǎn)生不愉快的體驗，不愿意待在病房里。

3.5 其他原因老年患者慢性病多，如糖尿病、高血壓等，長期多次住院治療，對疾病重視不夠，認為外出是很正常的事情；部分有精神癥狀患者在住院期間受到強迫服藥、病房噪聲以及與同病房患者的相處不和諧等不良刺激，容易發(fā)生擅自離院的行為；另外如有特殊信仰的患者，認為生病不應(yīng)該住院等，種種因素均可能導(dǎo)致患者擅自離院。

4 對策建議

4.1 提高患者安全防范意識安全防范意識指在生活生產(chǎn)中面對各種安全隱患本能存在的一種安全防范基礎(chǔ)認識，包括對風(fēng)險應(yīng)對的準備、防御、減少損失的策略及建議、引導(dǎo)。醫(yī)院應(yīng)該重視患者安全文化的建設(shè)，推進安全文化的落實，將患者的安全放在第一位。

在患者入院時，醫(yī)護人員就應(yīng)該通過多形式、多途徑對患者進行安全宣教，告知患者病情的多變性與復(fù)雜性。如果脫離開醫(yī)護人員的監(jiān)管，倘若病情發(fā)生變化，無法得到及時的救治措施；也會造成治療的中斷，導(dǎo)致病情觀察不及時與病歷記錄不完整；擅自離院可增加外出途中意外事件的發(fā)生，如走失、交通事故、跌倒等。同時，醫(yī)院可通過制作圖文并茂的宣傳手冊、微信講堂等途徑，宣傳擅自離院的危害相關(guān)知識，加深患者及家屬對擅自離院的認識。告知擅自離院雙方的責任與義務(wù)。醫(yī)護人員對患者的充分告知既是法律與倫理要求，也是避免糾紛的重要措施。雖然患者辦理住院手續(xù)后，醫(yī)院都有監(jiān)管責任，但醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《責任侵權(quán)法》等有關(guān)法律及《住院患者管理制度》等規(guī)章制度，充分告知患者并簽訂《擅自離院責任書》，如果發(fā)生擅自離院，后果自負。

此外，國家政府應(yīng)該從社會醫(yī)療保障系統(tǒng)層面進行干預(yù)，因為患者擅自離院影響治療及發(fā)生意外，延長了住院時間、增加住院費用支出。因此。建議對患者擅自離院不良行為進行記錄，并與住院費用報銷比例進行關(guān)聯(lián)，達到一定的約束作用。

4.2 建立穩(wěn)定的社會支持系統(tǒng)建立穩(wěn)定的社會支持系統(tǒng)不但是患者戰(zhàn)勝疾病的重要影響因素，而且是患者安心住院治療的重要條件之一。首先，家人及朋友的關(guān)心、照護、鼓勵是患者住院后直接的支持，醫(yī)護人員應(yīng)引導(dǎo)他們對患者進行安慰、鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣，免去患者在住院期間的后顧之憂，減少離院；其次，患者來到一個陌生的環(huán)境或多或少存在不適感，加之疾病的困擾，很可能導(dǎo)致情緒的改變，普遍存在心理問題[4]。醫(yī)護人員是患者住院期間主要依賴者和信任者，患者希望得到醫(yī)護人員的特別關(guān)注，選擇非治療時間與患者進行有效溝通，主動了解患者住院期間存在的需求，耐心傾聽患者及家屬的陳述，盡量滿足患者所提出需求的同時，運用共情的方法配合關(guān)心與安慰患者。對于患者疑問、顧慮進行解釋、建議和指導(dǎo)，與患者建立良好的護患關(guān)系，增進患者對工作人員的信任度和其自身安全感。在和諧的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患溝通更加順暢，對于醫(yī)護人員的叮囑與規(guī)定依從性提高。此外，幫助住院患者快速完成角色的轉(zhuǎn)變，增強其心理因素。有研究表明?；颊咴谧o理過程中的角色由被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c，參與形式比其他方式更能促進自身的安全[5]。將患者自身也加入到護理過程中，從根源上加強了護理患者的安全。一般情況下，患者住院行為發(fā)生突然，沒有任何心理與生活準備，打亂了正常的學(xué)習(xí)生活節(jié)奏，嚴重影響了患者社會角色。責任護士在患者入院后，應(yīng)協(xié)助患者處理好這些影響因素，幫助患者盡快熟悉住院環(huán)境，尊重患者風(fēng)俗習(xí)慣與生活習(xí)慣，酌情允許家人陪護照顧，減輕住院的孤獨，盡快幫助患者角色轉(zhuǎn)換，積極調(diào)動患者的社會-家庭支持系統(tǒng)，促進患者角色盡早地成功轉(zhuǎn)變。4.3改善住院環(huán)境改善病房環(huán)境，讓患者感到賓至如歸，給患者一種溫暖的感覺。加強病區(qū)衛(wèi)生清潔工作，督促清潔工人隨時巡查、勤于清掃；為患者提供便民設(shè)施，如微波爐、指甲剪、針線、電吹風(fēng)等，創(chuàng)造一個舒適、安全、溫馨的就醫(yī)環(huán)境；責任護士應(yīng)注重協(xié)調(diào)促進患者與患者之間交流，特別是同病室的患者，鼓勵患者間多溝通，生活上相互幫助，增強患者間的感情，減少陌生感；工作人員應(yīng)做到“四輕”：“走路輕”、“關(guān)門輕”、“說話輕”、“操作輕”，營造一個溫馨愉悅安靜的病房氛圍。

4.4 “以人為本”提高護理服務(wù)水平落實整體責任制護理，深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。從患者入院開始，按照責任制整體護理要求安排責任護士。安排責任護士時，應(yīng)充分考慮護士層級水平，對于病情相對危重、重大手術(shù)的患者需由年資高、經(jīng)驗豐富、處理問題能力強的護士負責。深入整體責任制護理，不僅能加強基礎(chǔ)護理服務(wù)，更能充分實現(xiàn)對患者的生活照顧，例如幫助進食、洗頭、擦身、排便等，提高患者住院的舒適度。同時護理人員與患者有更多的交流溝通時間，增進護患、醫(yī)患之間的彼此信任，滿足患者愛與歸屬的需要，從而最大限度地減少患者擅自離院的可能[6]。

4.5 熟悉患者病情，重點患者重點預(yù)防對于老年慢性病患者、有精神史、特殊信仰的患者實施個性化護理。由于夜班人員較少，護士除了分級護理規(guī)定的時間外很少巡視患者，讓患者有擅自離院可乘之機。因此，除了遵醫(yī)囑執(zhí)行分級護理外，對于特殊患者，應(yīng)該熟悉患者病情，多巡視病房、關(guān)心患者，掌握患者整體情況的動態(tài)變化，同時做到靈活機動處理。在對患者擅自離院原因回顧性評估時發(fā)現(xiàn)，一些細心的患者觀察到護士醫(yī)生常規(guī)的工作模式，利用兩個巡視時間點之間的空檔和工作人員薄弱的時機來達到擅自離院的目的。而這些患者往往都是一些生命體征平穩(wěn)的二級護理和三級護理患者。因此，對于這些患者應(yīng)加強宣傳教育，并加強同病房患者間的相互監(jiān)督，以防止擅自離院的發(fā)生。對于容易發(fā)生擅自離院的高危人群，醫(yī)院人員應(yīng)該隨時處于戒備狀態(tài)，隨時巡視，高度重視患者的病情與心理變化，并進行動態(tài)評估，預(yù)防在前。所以，根據(jù)患者特殊情況靈活掌握分級護理巡視時間，對患者住院安全管理以及防止特殊患者擅自離院至關(guān)重要。

總之，患者在住院期間擅自離院的主要原因是安全意識缺乏、社會心理因素、住院的環(huán)境因素以及在住院期間得不到滿意的護理服務(wù)等，因此，醫(yī)護人員及管理者應(yīng)針對這些原因，尋求根本的解決辦法，減少患者擅自離院的發(fā)生，保障患者安全，避免糾紛的發(fā)生。

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[3]趙美劍,丁雪珍,應(yīng)曉霞.老年患者擅自離院原因分析及風(fēng)險防范[J].中醫(yī)藥管理雜志,2014(3):442-443.

[4]鄧云龍,張?zhí)?馬鑫.綜合醫(yī)院住院患者心理問題篩查量表的初編及臨床意義探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2014(5):71-74.

[5]劉虎子.患者家屬角色轉(zhuǎn)變后的心理分析及應(yīng)對措施[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20(27):157-159.

[6]劉娜,劉娟.夜間擅自離院患者需求的調(diào)查分析[J].中外醫(yī)療,2010,29(26):27.