鄒文茂，李景輝，鄧 超，劉 蕾，李 碩

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院，海南 ?？?570208)

類鼻疽是由類鼻疽伯克霍爾德菌(Burkholderiapseudomallei，BP)引起的一種人獸共患的地方性傳染病，1912年 Whitemore和Krishnaswami在泰國(guó)首次報(bào)道[1]。最常見(jiàn)于東南亞和澳大利亞北部[2-4]，也廣泛分布于我國(guó)南方地區(qū)，如海南、廣東、廣西和福建[5]。海南省是我國(guó)類鼻疽的主要疫源地，也是中國(guó)目前類鼻疽伯克霍爾德菌分離率最高的地區(qū)[6]。由于類鼻疽的臨床特點(diǎn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，有俗稱“似百病”，故極易誤診，且病情進(jìn)展快，病死率高，故早期診斷和及時(shí)合理治療顯得尤為重要。國(guó)外有大樣本量的病例報(bào)道[7-8]總結(jié)了當(dāng)?shù)仡惐蔷业奶攸c(diǎn)，國(guó)內(nèi)以個(gè)案報(bào)道居多。為提高對(duì)類鼻疽的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將某院收治的35例類鼻疽的臨床資料報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院2012年3月—2017年2月收治的經(jīng)各種標(biāo)本(血、痰、尿、關(guān)節(jié)液、骨髓及各種穿刺液)培養(yǎng)確診的35例類鼻疽病例。

1.2 研究方法 回顧性調(diào)查患者的病歷資料，調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、職業(yè)、是否為海南本地居民、發(fā)病時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、臨床診斷、治療與預(yù)后等情況。

1.3 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用Excell軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

2結(jié)果

2.1 一般資料 35例類鼻疽患者，男性32例(91.4%)，女性3例(8.6%)；年齡32～82歲，平均年齡50.3歲；農(nóng)民6例(17.1%)，工人4例(11.4%)，自由職業(yè)者16例(45.7%)，園丁1例(2.9%)，其他職業(yè)8例(22.9%)；海南當(dāng)?shù)鼐用?3 例(94.3%)，在海南居住的外地居民2例(5.7%)；發(fā)病季節(jié)：1～3月4例(11.4%)，4～6月3例(8.6%)，7～9月18例(51.4%)，10～12月10例(28.6%)。

2.2 診斷與誤診 入院時(shí)確診類鼻疽2例(5.7%)，高度疑似3例(8.6%)，誤診30例(85.7%)；初發(fā)34例(97.1%)，復(fù)發(fā)1例(2.9%)。本病確診主要依靠各種標(biāo)本培養(yǎng)出BP，2例因有外院培養(yǎng)結(jié)果而入院時(shí)得到確診，3例高度疑似患者有相對(duì)典型的臨床特點(diǎn)，入院后均培養(yǎng)出BP而確診。

2.3 治療與預(yù)后 所有患者在入院時(shí)均采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物抗感染治療，入院后培養(yǎng)出BP的藥敏結(jié)果證實(shí)，有23例(65.7%)已選用敏感抗菌藥物，其余病例根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物。此外，還采用外科治療，其中穿刺引流4例(11.4%)，手術(shù)治療7例(20.0%)。病情好轉(zhuǎn)或痊愈26例(74.3%)，放棄治療2例(5.7%)，死亡7例(20.0%)。

2.4 臨床特點(diǎn)

2.4.1 基礎(chǔ)疾病 以糖尿病最為常見(jiàn)(29例，82.9%)，其次為慢性心臟疾病(7例，20.0%)、免疫疾病(4例，11.4%)、慢性肺部疾病(2例，5.7%)及慢性腎臟疾病(1例，2.9%)。

2.4.2 首發(fā)臨床癥狀 以發(fā)熱最常見(jiàn)(31例，88.6%)，其次為咳嗽(12例，34.3%)、氣促(10例，28.6%)、腹痛(5例，14.3%)、上下肢痛 (4例，11.4 %)及關(guān)節(jié)痛(2例，5.7%)。

2.4.3 感染部位 感染部位主要為血液(30例，85.7%)，其次為肺(19例，54.3%)、脾及皮膚軟組織(各7例，各占20.0%)、肝(5例，14.3%)、骨髓(3例，8.6%)、關(guān)節(jié)(1例，2.9%)、腹腔(1例，2.9%)，腹腔感染為腹膜透析相關(guān)性類鼻疽。

2.4.4 標(biāo)本來(lái)源 以血標(biāo)本培養(yǎng)出BP最為常見(jiàn)(30例，85.7%)，其次為各種穿刺液(13例，37.1%)、痰(7例，20.0%)、尿及關(guān)節(jié)液(各1例，各占2.9%)。

2.4.5 影像特征 肺部CT表現(xiàn)為滲出、高密度影、空洞，見(jiàn)圖1A、B。肝、脾、腎的CT表現(xiàn)為低密度灶，邊界較清，見(jiàn)圖1C、D。骨和軟組織的磁共振(MRI)表現(xiàn)為骨髓炎和軟組織膿腫，見(jiàn)圖2A、B。

A：胸部CT可見(jiàn)雙肺多發(fā)斑片狀高密度影，呈棉花團(tuán)樣改變；B：胸部CT可見(jiàn)右肺小空洞；C：腹部CT可見(jiàn)肝內(nèi)低密度灶、脾內(nèi)低密度灶；D：腹部CT可見(jiàn)右腎低密度灶

圖1類鼻疽患者CT 檢查結(jié)果

Figure1Computed tomography image of patients with melioidosis

A：下肢MRI可見(jiàn)右股骨中段骨皮質(zhì)不規(guī)則增厚，骨髓腔內(nèi)少許低信號(hào)影，周邊軟組織腫脹，其內(nèi)可見(jiàn)片狀高T2W1異常信號(hào)；B：右下肢MRI可見(jiàn)右股內(nèi)側(cè)囊狀長(zhǎng)T2異常信號(hào)，邊界模糊，周邊軟組織稍腫脹

圖2類鼻疽患者M(jìn)RI 檢查結(jié)果

Figure2Magnetic resonance imaging of patients with melioidosis

3討論

BP是一種革蘭陰性需氧菌，存在于土壤和水中[9]。類鼻疽是由BP引起的一種熱帶傳染病，雖然可通過(guò)皮膚、吸入、攝入等途徑感染，但經(jīng)皮感染最常見(jiàn)[10]。糖尿病是類鼻疽最重要的易感因素，其次是酒精中毒、慢性肺部疾病和慢性腎臟病[11-17]。但是不同研究顯示，最常見(jiàn)的易感因素有差別。在澳大利亞，540例類鼻疽患者中糖尿病213例(39%)、酒精中毒211例(39%)、慢性肺疾病140例(26%)，酒精中毒和糖尿病為類鼻疽最主要的易感因素[7]，而在馬來(lái)西亞只有糖尿病作為最主要的易感因素[18-20]。本研究顯示糖尿病是最常見(jiàn)的易感因素，慢性心臟病、慢性肺部疾病、免疫疾病等也是其易感因素，但有文獻(xiàn)[7]報(bào)道540例中106例(20%)無(wú)易感因素。其流行也受氣候的影響，雨水季節(jié)易流行[21-22]。本文大多數(shù)病例的發(fā)病時(shí)間也為海南7～9月份的雨水季節(jié)。

本病的感染部位見(jiàn)于各個(gè)部位，血、肺部是最常見(jiàn)的感染部位，其次是皮膚和軟組織、骨和關(guān)節(jié)、肝、脾、腦，更少見(jiàn)的有泌尿生殖系統(tǒng)、腮腺、淚囊、口腔[7-8, 21]，與本研究提示的血、肺、肝、脾、皮膚軟組織、骨等是常見(jiàn)的好發(fā)部位相吻合。其臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多樣，感染途徑?jīng)Q定最初的主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)呼吸道和皮膚感染是最主要的感染途徑，可分別引起肺炎、皮膚軟組織膿腫和蜂窩織炎[8, 23]。文獻(xiàn)[8]報(bào)道發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)感染、軟組織感染是急診和入院的主要原因，本研究中的35例患者中31例因發(fā)熱入院。因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，所以誤診和漏診的比例非常高。楊美玲[24]報(bào)道，4例發(fā)生在廣西的類鼻疽在培養(yǎng)出BP之前全部誤診。何遠(yuǎn)學(xué)等[25]報(bào)道2000—2007年25例類鼻疽病例幾乎全部誤診。本研究的病例中，2例在入院時(shí)因已有外院培養(yǎng)結(jié)果才得以確診，3例高度疑似類鼻疽，30例誤診，所以誤診率亦相當(dāng)高，故重視本病的早期診斷非常重要。Deris等[18]推薦快速的實(shí)驗(yàn)室診斷和提高可疑類鼻疽的診斷水平來(lái)提高治療效果和減少病死率。體液培養(yǎng)出BP是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，但臨床上培養(yǎng)需要3～5 d，且本病進(jìn)展快，病死率高，因此，對(duì)提示有感染的臨床表現(xiàn)時(shí)，除盡早完善各種標(biāo)本的培養(yǎng)，還需積極完善必要的影像學(xué)檢查(如B超、CT、MRI等)。肺部X線、CT可提示急性肺炎、膿腫、結(jié)節(jié)[26-28]；CT提示肝膿腫、脾膿腫、皮膚軟組織膿腫，MRI提示骨髓炎、關(guān)節(jié)炎[29-30]；盡管跟其他細(xì)菌感染的表現(xiàn)很相似且難以鑒別，但多系統(tǒng)受累，這些提供了重要的線索[31]。同時(shí)結(jié)合臨床特點(diǎn)可輔助本病的臨床診斷，且影像學(xué)又能提供定位診斷，為必要的外科干預(yù)提供依據(jù)。因此，對(duì)于類鼻疽疫區(qū)或去過(guò)疫區(qū)的、伴有易感因素的患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛等各種感染表現(xiàn)時(shí)，要高度懷疑本病的存在，盡早完成各種標(biāo)本的培養(yǎng)及影像學(xué)檢查明確診斷。

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