鄒秀珍，茆海豐，史家欣，田麗梅，劉善善，潘立業(yè)，陳亞男，劉 菁

(連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222002)

醫(yī)院感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不僅增加了患者的病死率，延長住院時間，還造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟損失。隨著抗菌藥物的廣泛使用，診療過程中各種侵襲性操作增多，醫(yī)院感染發(fā)生率和細(xì)菌耐藥性均有增高趨勢，給臨床診療帶來了困難。為了解筆者所在醫(yī)院醫(yī)院感染的流行狀況，便于針對性制定醫(yī)院感染防控措施，對某三級綜合醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)生情況和分離菌的耐藥性進行回顧性分析?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1 資料來源 選取某三級綜合醫(yī)院2014年1月—2016 年12 月出院患者217 303 例，其中男性109 045例，女性108 258例，平均年齡43.8歲。

1.2 醫(yī)院感染病例監(jiān)測 采用醫(yī)院感染實時監(jiān)控軟件對醫(yī)院感染高風(fēng)險因素進行實時監(jiān)控，同時，醫(yī)院感染專職人員依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》(2009年)，采用前瞻性和回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法，對住院患者醫(yī)院感染情況進行監(jiān)測。

1.3 菌種鑒定及藥敏試驗 采用MicroScan WalkAway 96全自動微生物分析儀進行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗，折點判斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2012年藥敏標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均來自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號)進行判定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 醫(yī)院感染病原體及耐藥性統(tǒng)計中剔除同一患者相同部位的重復(fù)分離菌株。應(yīng)用世界衛(wèi)生組織(WHO)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET 5.6軟件進行病原菌耐藥性分析，SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病情況 2014—2016年共發(fā)生醫(yī)院感染4 750例、5 352例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為2.19%，醫(yī)院感染例次發(fā)病率2.46%。三年醫(yī)院感染發(fā)病率分別為2.47%、2.07%和2.05%，呈下降趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=36.217，P<0.01)。見表1。

表1 2014—2016年醫(yī)院感染發(fā)病情況

2.2 醫(yī)院感染科室分布 三年來，醫(yī)院感染發(fā)病率居前5位的科室均為重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、燒傷整形科、老年醫(yī)學(xué)科和血液科，年度間科室排序略有改變。其中重癥醫(yī)學(xué)科連續(xù)三年均排在首位，醫(yī)院感染發(fā)病率最高(32.84%)。2014—2016年各科室醫(yī)院感染例次發(fā)病率進行統(tǒng)計分析，其中重癥醫(yī)學(xué)科和血液科醫(yī)院感染例次發(fā)病率比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，呈逐年下降趨勢。見表2。

表2 2014—2016年醫(yī)院感染科室分布

2.3 醫(yī)院感染部位構(gòu)成 常見醫(yī)院感染部位為下呼吸道、上呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位、血液系統(tǒng)、腹部和消化系統(tǒng)及皮膚軟組織。2014—2016年醫(yī)院感染部位構(gòu)成比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=70.988，P<0.001)。見表3。

表3 2014—2016年醫(yī)院感染部位分布

2.4 病原菌分布 2014—2016年醫(yī)院感染患者送檢標(biāo)本中共檢出病原菌2 720株，其中革蘭陽性菌461株(16.95%)，革蘭陰性菌2 070株(76.10%)，真菌189株(6.95%)，醫(yī)院感染病原體以革蘭陰性菌為主。革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌為主；革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌為主。見表4。

2.5 主要病原菌耐藥性分析 對常見革蘭陰性桿菌進行抗菌藥物耐藥性分析，結(jié)果提示，大腸埃希菌對第三和四代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物耐藥性較高(>60%)，對阿米卡星、亞胺培南和美羅培南呈現(xiàn)比較好的敏感性(>90%)。與大腸埃希菌不同，肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素的耐藥性較高。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素(亞胺培南、美羅培南)的耐藥率呈逐年上升趨勢(均P>0.01)，對阿米卡星和妥布霉素等氨基糖苷類抗生素的耐藥率相對較低，其中對阿米卡星的耐藥率<5%。鮑曼不動菌對檢測的抗菌藥物耐藥性均較高(>50%)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占60%左右，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌達80%以上，未分離到對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌。見表5～7。

表4 2014—2016年醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成[株(%)]

表5 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

-：天然耐藥

表6 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

-：天然耐藥

表7 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3討論

2014—2016年筆者所在醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)生率均維持在2%～3%，低于衛(wèi)生部要求的三級綜合醫(yī)院醫(yī)院感染率低于10%的要求。監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示三年醫(yī)院感染發(fā)生率呈下降趨勢，分析原因可能由于本院2013年10月啟用醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)開展院感病例監(jiān)測，在系統(tǒng)運行之初，存在運行不穩(wěn)、工作人員運用不熟、軟件功能待完善等原因，故2014年醫(yī)院感染發(fā)生率較高。隨著系統(tǒng)運行的日趨成熟，2015、2016年醫(yī)院感染發(fā)生例次率降至2.3%左右，反映了醫(yī)院感染管理水平的逐步完善和提高。近年來，本院重視醫(yī)院感染管理工作，通過完善組織建設(shè)，科學(xué)開展醫(yī)院感染監(jiān)測，強化醫(yī)院感染培訓(xùn)和督查等多舉措，有效保障了醫(yī)院感染管理工作有序開展，降低了醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險。本院醫(yī)院感染發(fā)生水平與相關(guān)文獻[1-4]報道存在差異。究其原因，醫(yī)院感染發(fā)生水平可能與醫(yī)院等級、專業(yè)性質(zhì)、醫(yī)院感染防控水平等多方面因素有關(guān)，不同醫(yī)療機構(gòu)間可能存在個體差異。結(jié)合相關(guān)文獻報道結(jié)果，本院醫(yī)院感染發(fā)生水平處于平緩的可控水平，提示醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)保持高度的敏感性，主動查找和捕捉監(jiān)測數(shù)據(jù)的動態(tài)變化，為科學(xué)制定醫(yī)院感染管理決策提供科學(xué)依據(jù)。

醫(yī)院感染部位以呼吸道感染發(fā)生率最高，與相關(guān)文獻[1-5]報道一致，其原因除與呼吸機使用、氣管插管等侵入性操作有關(guān)外，還與病房環(huán)境、設(shè)備等頻繁接觸的物體表面保潔質(zhì)量難以保證，以及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行不到位有關(guān)，提示預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎仍是感染控制工作的重點。本組調(diào)查顯示，本院醫(yī)院感染發(fā)生排名居前五位的科室為重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、燒傷整形科、老年醫(yī)學(xué)科和血液科，與相關(guān)文獻[5]報道基本一致，符合醫(yī)院感染發(fā)生規(guī)律。究其原因可能與以上科室收治的患者多為急危重癥患者，機體免疫力低下、基礎(chǔ)疾病重、接受的侵入性操作較多、接受糖皮質(zhì)激素、化學(xué)治療、放射治療、免疫抑制劑治療等有關(guān)[6]。

本研究中醫(yī)院感染分離病原菌以革蘭陰性菌為主[7]，其中又以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見。革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主，此結(jié)果與國內(nèi)醫(yī)院感染病原菌研究結(jié)果基本一致[2]。三年來真菌檢出數(shù)逐年增加，尤其是熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌和曲霉菌，可能與腫瘤、移植患者使用免疫抑制劑，使用導(dǎo)管、呼吸機等侵入性治療有關(guān)[7]。白假絲酵母菌作為條件致病菌，占真菌的39.68%，已成為醫(yī)院感染常見菌，其原本存在于正常機體口腔、上呼吸道、腸道及陰道，數(shù)量較少，在機體免疫功能或防御力下降時大量繁殖，改變生長形式侵入細(xì)胞引起醫(yī)院感染。

本組調(diào)查資料顯示，常見病原菌對臨床常用的抗菌藥物已產(chǎn)生了較強的耐藥性。其中，大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林等青霉素類藥物的耐藥率較高，達90%左右。肺炎克雷伯菌對臨床常用抗菌藥物普遍耐藥，但對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率低于大腸埃希菌。此外，本院肺炎克雷伯菌對碳青霉烯藥物的耐藥率遠(yuǎn)高于其他報道[8-9]。銅綠假單胞菌對青霉素類抗生素表現(xiàn)出比較高的耐藥性，耐藥率達50%[10]。鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物耐藥率>50%[11]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌三年來未發(fā)生明顯改變，基本維持在60%左右；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥率相對高于金黃色葡萄球菌；未出現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌。本院醫(yī)院感染病原菌耐藥性較高，醫(yī)院感染患者臨床治療性使用抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格遵循藥敏結(jié)果，優(yōu)先考慮敏感性較高的抗菌藥物[12-17]，減少抗菌藥物的不合理使用，同時做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測和防控措施，切實防止耐藥菌的傳播。

本研究對醫(yī)院感染分布特征、病原菌構(gòu)成及耐藥性進行了初步探討，為更好地開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作提供了依據(jù)，但是不同科室醫(yī)院感染有其自身特點，為更好地體現(xiàn)精準(zhǔn)化感控思維，下一步我們將對不同科室醫(yī)院感染分布特征及耐藥性進行分析，從而制定合理的個性化用藥方案，合理使用抗菌藥物，達到減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和控制醫(yī)院感染發(fā)生的目的。

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