季美華, 臧 敏，陳 進(jìn)，馬海佳，高 穎，周文庭

(南通市第一人民醫(yī)院,江蘇 南通 226001)

惡性血液病是一組包括白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等多種病種的惡性血液系統(tǒng)疾病，該類患者在住院化學(xué)治療(化療)后出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，且患者免疫系統(tǒng)受損導(dǎo)致免疫功能低下，容易并發(fā)感染，不僅增加了患者的病死率[1]，而且延長住院時間、增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何有效減少或控制感染日益受到關(guān)注。層流病房是單向流局部空氣凈化設(shè)備，其構(gòu)造了一個有效的可移動潔凈空間，潔凈等級達(dá)到百級，有效降低了醫(yī)院感染發(fā)病率，特別適用于惡性血液病患者、放射治療、化療患者及其他免疫力低下的患者在設(shè)備內(nèi)進(jìn)行治療、休息，從而有利于疾病的康復(fù)。本研究對2016年3月—2017年2月某院血液科收治接受化療的惡性血液病患者進(jìn)行回顧性分析，試驗(yàn)組患者入住百級層流病房接受化療，對照組入住普通病房進(jìn)行化療，進(jìn)一步探討百級層流病房在預(yù)防惡性血液病化療后并發(fā)感染的臨床價值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1 研究對象 回顧性調(diào)查2016年3月—2017年2月該院血液科病房收治接受化療的惡性血液病患者，所有患者經(jīng)臨床癥狀、體征和骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等檢查確診[2]，根據(jù)患者的意愿，入住百級層流病房接受化療為試驗(yàn)組，在普通病房接受化療為對照組。

1.2 研究方法和儀器 對照組采用常規(guī)的無菌護(hù)理技術(shù)進(jìn)行護(hù)理，主要包括上呼吸道、口腔、肛門等護(hù)理，入住普通病房。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上入住百級層流病房。百級層流病房是由江蘇環(huán)亞建設(shè)工程有限公司負(fù)責(zé)安裝檢測。單人房間，限溫限濕空調(diào)凈化設(shè)備機(jī)組置于層流病房上方，層流病房外設(shè)置緩沖間、更衣室、過道。工作原理：啟動限溫限濕空調(diào)凈化設(shè)備機(jī)組，空氣通過濾過系統(tǒng)進(jìn)出病房，使患者處于層流環(huán)境。層流參數(shù)：潔凈度100級，氣流形成，垂直層流，氣流速度>0.25～0.5 m/s，室溫24℃，濕度保持50%?；颊咴谌胱恿鞑》壳斑M(jìn)行藥浴，更換消毒好的衣服。層流病房每日用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭床頭柜、床旁桌、室內(nèi)家具表面及地板早晚各一次。出入人員均需穿隔離衣、換拖鞋、戴口罩帽子，接觸患者前后用快速手消毒劑進(jìn)行擦手。各種操作嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)。

1.3 治療方法 急性髓細(xì)胞白血病給予IA、TA、MA、CAG、中劑量Arc-C、FLAG、地西他濱+半量CAG等方案化療，急性淋巴細(xì)胞給予VDLP、VMP等化療。淋巴瘤給予R-CHOP、GDP、GMOX、大劑量MTX等方案化療；多發(fā)性骨髓瘤給予VAD、萬珂+糖皮質(zhì)激素、沙利度胺+糖皮質(zhì)激素等方案化療；MDS給予地西他濱+小劑量Ara-C或地西他濱治療；慢性淋巴細(xì)胞白血病給予RFC、FC等方案化療；巨球蛋白血癥給予血漿置換及R-CHOP等方案化療?；熀蠊撬枰种破诮o予粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)升白細(xì)胞、重組人血小板生成素(TPO)或白介素-11(IL-11)升血小板及輸紅細(xì)胞、單采血小板等支持治療，化療后出現(xiàn)發(fā)熱、感染癥狀，給予美羅培南、萬古霉素、伏立康唑等經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，并根據(jù)血、痰、中段尿培養(yǎng)，降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及胸部CT等檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，治療5～10 d后復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)及定義 (1)醫(yī)院感染發(fā)病率：醫(yī)院感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)按照國家衛(wèi)生部2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行。(2)發(fā)熱持續(xù)時間：自骨髓抑制開始計(jì)算發(fā)熱持續(xù)日數(shù)。(3)抗菌藥物使用時間：自骨髓抑制開始后使用抗菌藥物的日數(shù)。(4)住院時間：指化療結(jié)束后住院日數(shù)。(5)PCT、CRP恢復(fù)正常的時間。

2結(jié)果

2.1 一般資料 2016年3月—2017年2月共收治接受化療惡性血液病患者267例，試驗(yàn)組74例，對照組193例。其中男性152例，女性115例；年齡18～88歲，平均年齡：試驗(yàn)組(51.26±8.12)歲，對照組(52.43±9.82)歲。其中初發(fā)、復(fù)發(fā)和接受強(qiáng)化治療的急性白血病65例，淋巴瘤79例，骨髓增生異常綜合征49例，多發(fā)性骨髓瘤57例，慢性淋巴細(xì)胞白血病11例，巨球蛋白血癥6例。試驗(yàn)組與對照組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1惡性血液病患者的一般資料比較[例(%)]

Table1Comparison of general data in patients with HM (No. of cases[%])

項(xiàng)目試驗(yàn)組(n=74)對照組(n=193)χ2P急性白細(xì)胞21(28.4)44(22.8)0.9040.375 初發(fā)4(5.4) 8(4.1)0.1970.650 復(fù)發(fā)2(2.7) 3(1.6)0.3830.625 強(qiáng)化15(20.3)33(17.1)0.3650.615惡性淋巴瘤25(33.8)54(28.0)0.5750.375 初發(fā)6(8.1)12(6.2)0.3040.635 維持化療19(25.7)42(21.8)0.4640.455骨髓增生異常綜合征15(20.2)34(17.6)0.2510.645 初發(fā)5(6.8) 9(4.6)0.4720.485 維持化療10(13.5)25(13.0)0.0150.950多發(fā)性骨髓瘤11(14.8)46(23.8)2.5620.125 初發(fā)3(4.1)10(5.2)0.1470.915 維持化療8(10.8)36(18.6)3.7600.550慢性淋巴細(xì)胞白血病1(1.4)10(5.2)1.9860.155 初發(fā)0(0.0) 2(1.4) 維持化療1(1.4) 8(4.1)巨球蛋白血癥1(1.4) 5(2.6)0.3740.619 初發(fā)0(0.0) 1(0.5) 維持化療1(1.4) 4(2.1)入院前感染21(28.4)44(22.8)0.9040.375深靜脈置管52(70.3)118(61.1)1.9300.175化療前粒細(xì)胞減少6(8.1)25(13.0)1.2160.275

2.2 兩組患者治療期間感染情況比較 治療期間醫(yī)院感染發(fā)病率試驗(yàn)組為47.3%(35/74)，對照組為72.0%(139/193)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.404，P<0.001)。兩組患者感染部位均以呼吸道、消化道、泌尿道為主，兩組患者感染部位構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.905，P>0.05)。見表2。兩組患者共檢出病原菌45株，試驗(yàn)組檢出7株，對照組檢出38株，檢出病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌及酵母菌屬，兩組患者感染病原菌構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.367，P>0.05)。見表3。

2.3 感染病例治療期間時間指標(biāo)比較 試驗(yàn)者發(fā)熱持續(xù)時間、抗菌藥物使用時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

2.4 感染病例治療期間感染指標(biāo)比較 試驗(yàn)組感染治療前后血清PCT、CRP水平均低于對照組(均P<0.05)，試驗(yàn)組PCT、CRP恢復(fù)正常的時間短于對照組(均P<0.001)。見表5。

表2兩組患者治療期間醫(yī)院感染部位分布[例(%)]

Table2Infection sites of two groups of patients during treatment (No. of cases[%])

感染部位試驗(yàn)組對照組呼吸道15(42.9)62(44.6)消化道5(14.3)23(16.6)泌尿道5(14.3)18(12.9)血液3(8.6)12(8.6)口腔3(8.6) 7(5.0)皮膚1(2.8) 5(3.6)中心靜脈置管2(5.7) 4(2.9)其他部位1(2.8) 8(5.8)合計(jì)35(100.0)139(100.0)

表3兩組患者醫(yī)院感染病原菌分布[株(%)]

Table3Distribution of pathogens causing healthcare-associated infection in two groups of patients (No. of isolates[%])

病原菌試驗(yàn)組對照組大腸埃希菌1(14.3)15(39.5)肺炎克雷伯菌1(14.3)5(13.2)嗜麥芽窄食單胞菌2(28.6)4(10.5)銅綠假單胞菌1(14.3)1(2.6)酵母菌屬2(28.6)13(34.2)合計(jì)7(100.0)38(100.0)

表4兩組感染病例時間指標(biāo)比較

Table4Comparison of time index between two groups of infected patients

時間指標(biāo)試驗(yàn)組(n=35)對照組(n=139)tP發(fā)熱持續(xù)時間(d)3.8±1.45.5±2.82.3270.025抗菌藥物使用時間(d)7.6±2.210.8±3.19.756<0.001住院時間(d)15.3±3.118.3±5.94.886<0.001

表5兩組感染病例感染指標(biāo)比較

Table5Comparison of infection index between two groups of infected patients

項(xiàng)目試驗(yàn)組(n=35)對照組(n=139)tPPCT(ng/mL) 治療前0.27±0.121.91±0.5629.285<0.001 治療后0.07±0.020.11±0.066.493<0.001PCT恢復(fù)正常的時間(d)5.1±1.38.7±2.315.000<0.001CRP(mg/L) 治療前65.3±12.2131.5±37.613.142<0.001 治療后9.8±4.510.8±2.92.8730.004CRP恢復(fù)正常的時間(d)5.8±1.17.9±1.314.998<0.001

3討論

化療是惡性血液病的主要治療手段，為了延長惡性血液病患者的無病生存時間，在治療上既要提高完全緩解率，降低復(fù)發(fā)率，又要降低化療引起的并發(fā)癥。惡性血液病反復(fù)化療導(dǎo)致機(jī)體免疫功能極度低下，中心靜脈置管、化療引起嚴(yán)重骨髓抑制，使患者感染發(fā)病率增高，醫(yī)院感染如控制不佳，會成為威脅患者生命的主要因素。文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)白細(xì)胞在(0.2～0.5)×109/L 時普通病房白血病患者感染發(fā)病率高達(dá)100%[3]，國內(nèi)有報(bào)道急性白血病患者發(fā)生醫(yī)院感染高達(dá)98.53%[4]，感染部位及體征不明顯，有的以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，最常見的感染部位以呼吸道、消化道、口腔為主。直接死于感染者可達(dá)42%～56%[5]。

層流病房是一個獨(dú)立的醫(yī)療護(hù)理單元，是惡性血液病患者接受化療及居住生活場所。層流病房通過高效過濾器的過濾，可以清除99.9%以上的>0.3 μm 塵埃及細(xì)菌而使空氣得以凈化，使之達(dá)到基本無菌的程度[6-7]。按1立方英尺空間空氣中≥0.5 μm 的顆粒量劃分凈化級別：超潔凈區(qū)(100級)、潔凈區(qū)(1 000級)、半潔凈區(qū)(10 000級)和清潔區(qū)。百級層流病房潔凈標(biāo)準(zhǔn)為灰塵顆粒值≤3.5，空氣及物體表面微生物0～5 CFU/cm2[8]。百級層流病房在運(yùn)行狀態(tài)下始終保持潔凈狀態(tài)，為化療的惡性血液病患者提供一個密閉消毒和相對無菌的環(huán)境，極大減少了感染的發(fā)生。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道20例腫瘤患者化療后Ⅳ度骨髓抑制入住層流病房，對感染的發(fā)生起到了有效的預(yù)防作用。國內(nèi)宋斌等[10]報(bào)道328例多發(fā)性骨髓瘤患者中112例患者入住層流病房進(jìn)行全環(huán)境保護(hù)治療，感染發(fā)病率為26.8%(30/112)，216例未進(jìn)行全環(huán)境保護(hù)治療，感染發(fā)病率為56.5%(122/216)，兩組感染發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中試驗(yàn)組和對照組無論年齡、病種還是初發(fā)、復(fù)發(fā)或是維持治療及入院前有無感染、深靜脈置管，兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。試驗(yàn)組入住百級層流病房感染發(fā)病率47.3%，低于對照組72.0%，感染發(fā)病率與周娟等[11]報(bào)道的結(jié)果相近，感染部位以呼吸道、消化道、泌尿道常見，檢出病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌及酵母菌屬，但兩組患者感染部位、檢出病原菌構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。試驗(yàn)組發(fā)熱持續(xù)時間、抗菌藥物使用時間及住院時間均短于對照組，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致，從而加快病床周轉(zhuǎn)，減少了患者住院費(fèi)用。

感染的常用指標(biāo)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT及白介素-6、血培養(yǎng)等，惡性血液病患者化療后大多會出現(xiàn)骨髓抑制，白細(xì)胞數(shù)不能準(zhǔn)確反映感染是否存在，CRP是一種機(jī)體急性時相蛋白，在各種感染和自身免疫性疾病時CRP均會升高。PCT是一種人降鈣素的前體物質(zhì)，無激素活性，由降鈣蛋白、降鈣素和N端殘基片段組成[13]。正常人血漿PCT的濃度<0.05 ng/mL[14]。PCT的產(chǎn)生受細(xì)菌毒素及多種炎性細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，細(xì)菌感染時，內(nèi)毒素是PCT誘導(dǎo)的主要刺激物，同時內(nèi)毒素或細(xì)胞因子抑制PCT分解，PCT釋放入血，使血中PCT濃度升高[15]。文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道惡性血液病并發(fā)感染的患者不僅血清PCT和CRP明顯升高，而且根據(jù)PCT和CRP水平可以判斷感染的程度及抗感染治療的療效。本研究試驗(yàn)組感染病例感染后血清PCT和CRP水平低于對照組，且PCT、CRP恢復(fù)正常的時間短于對照組，說明試驗(yàn)組入住層流病房感染病情較輕且易控制。因此，在有條件的情況下，主張血液病患者在層流病房進(jìn)行化療，以避免醫(yī)院感染的發(fā)生。

多數(shù)醫(yī)院為減少血液病患者醫(yī)院感染，注重隔離、空氣消毒及滅菌，但無濾菌除塵措施。雖然各種空氣消毒是控制感染的重要手段，但存在其局限性[18]。本研究中惡性血液病的病種較全面，客觀反映了接受化療的惡性血液病患者入住層流病房進(jìn)行全環(huán)境保護(hù)不僅減少感染發(fā)病率，而且減少抗菌藥物的使用，縮短住院時間。但由于本研究非前瞻性隨機(jī)對照研究，僅有3張百級層流病床，根據(jù)患者意愿入住層流房的機(jī)會較少，因此，研究的結(jié)果可能有一定的局限性，需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例進(jìn)行研究。本研究表明惡性血液病患者入住百級層流病房進(jìn)行化療可減少感染的機(jī)會，縮短發(fā)熱時間，減少抗菌藥物的使用，縮短住院時間，加快病床周轉(zhuǎn)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，惡性血液病患者入住百級層流病房進(jìn)行化療以減少感染值得臨床進(jìn)一步推廣。

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