謝朝云，閆 飛，熊永發(fā)，熊 蕓，楊忠玲 ，楊 懷

(1 貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 都勻 558000; 2 貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

脊柱手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，加上手術(shù)后多采取創(chuàng)傷性診療措施，患者存在基礎(chǔ)疾病等原因，容易導(dǎo)致住院患者術(shù)后出現(xiàn)感染，其中以肺部感染較為常見(jiàn)。研究[1]顯示,肺部感染占脊柱手術(shù)后醫(yī)院感染的47.37%，術(shù)后并發(fā)肺部感染，不僅會(huì)增加患者心理壓力和負(fù)面情緒、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生理痛苦，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)身體各器官功能衰竭，甚至死亡，影響患者恢復(fù)及預(yù)后，威脅患者生活質(zhì)量和生命安全。故本研究回顧性分析某院2008年5月—2016年6月脊柱手術(shù)住院患者，旨在通過(guò)了解脊柱手術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防及降低該類(lèi)患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取某院2008年5月—2016年6月行脊柱手術(shù)的住院患者612例 , 其中男性393例，女性219例,年齡18～87歲，平均年齡為(48.32±13.70) 歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為脊柱手術(shù)住院患者,同時(shí)滿(mǎn)足衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)社區(qū)獲得性肺部感染患者；(2)手術(shù)前發(fā)生的肺部感染者；(3)呼吸道檢出定植菌未感染者；(4)非手術(shù)患者發(fā)生肺部感染。

1.3 研究方法 回顧性調(diào)查行脊柱手術(shù)的住院患者，按照術(shù)后是否發(fā)生肺部感染，分為無(wú)肺部感染組和肺部感染組，收集并記錄每例患者的性別、年齡、住院天數(shù)、有無(wú)長(zhǎng)期吸煙、有無(wú)慢性肺部疾病、有無(wú)糖尿病、手術(shù)節(jié)段數(shù)、麻醉方式、有無(wú)置入材料、手術(shù)時(shí)間、出血量、是否預(yù)防性使用抗菌藥物、臥床時(shí)間、是否使用糖皮質(zhì)激素、是否留置導(dǎo)尿管、有無(wú)機(jī)械通氣、有無(wú)霧化吸入、血清清蛋白、血糖、血紅蛋白等情況。霧化吸入方法：痰液黏稠不易咳出的患者，術(shù)前1 d開(kāi)始予以氨溴索(2 mL，15 mg)，融入0.9%氯化鈉注射液中(5.0 mL)，藥物完全霧化并被吸入，待霧化器內(nèi)無(wú)液體剩余時(shí)停止霧化，霧化吸入時(shí)間為15～20 min，2 次/d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入多因素logistic回歸分析，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 術(shù)后肺部感染發(fā)生率 2008年5月—2016年6月行脊柱手術(shù)住院患者共612例, 其中術(shù)后發(fā)生肺部感染43例，脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率為7.03%。

2.2 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、是否置入材料、有無(wú)預(yù)防性使用抗菌藥物4個(gè)因素與脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后肺部感染無(wú)關(guān)(均P>0.05)；患者住院時(shí)間≥30 d、長(zhǎng)期吸煙、有慢性肺部疾病、有糖尿病、手術(shù)節(jié)段數(shù)≥2、全身麻醉、手術(shù)時(shí)間≥4 h、出血量≥500 mL、臥床時(shí)間≥7 d、使用糖皮質(zhì)激素、留置導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣、血清清蛋白<30 g/L、血糖≥11 mmol/L、血紅蛋白<90 g/L 14個(gè)因素是脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而霧化吸入是保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 多因素logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的15個(gè)變量納入logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，結(jié)果顯示住院天數(shù)≥30 d 、長(zhǎng)期吸煙、有慢性肺部疾病、全身麻醉、臥床時(shí)間≥7 d、使用糖皮質(zhì)激素6個(gè)因素均是脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05),而霧化吸入是脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后發(fā)生肺部感染單因素分析結(jié)果

表2 脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后發(fā)生肺部感染多因素logistic回歸分析

3討論

本研究結(jié)果顯示，2008年5月—2016年6月某院脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率為7.03%。單因素分析結(jié)果顯示，患者住院天數(shù)≥30 d、長(zhǎng)期吸煙、有慢性肺部疾病、有糖尿病、手術(shù)節(jié)段數(shù)≥2、全身麻醉、手術(shù)時(shí)間≥4 h、出血量≥500 mL、臥床時(shí)間≥7 d、使用糖皮質(zhì)激素、留置導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣、血清清蛋白<30 g/L、血糖≥11 mmmol/L、血紅蛋白<90 g/L共14個(gè)因素是脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，而霧化吸入是脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的保護(hù)因素。住院時(shí)間越長(zhǎng)患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)越大[2]。合并慢性肺部疾病患者，體內(nèi)代謝紊亂，體質(zhì)消耗使免疫功能減退[3-6]，患者有效咳嗽能力減弱，支氣管上皮纖毛清除分泌物功能下降, 排痰不暢，呼吸通氣受阻，二氧化碳?xì)埩袅吭黾?，致使患者發(fā)生術(shù)后肺部感染增加[7-8]。糖尿病患者高血糖可使血漿滲透壓上升，病原菌的生長(zhǎng)繁殖加快，同時(shí)中性粒細(xì)胞趨化、吞噬、殺菌能力降低，肺部清除病原菌的能力降低，免疫機(jī)能下降，導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力下降[9]。

長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管不僅損傷尿道黏膜，引起尿道炎，同時(shí)患者下床活動(dòng)受限，腹式呼吸，淺呼吸變淺，痰液排出受限而淤積，可增加患者術(shù)后肺部感染。采用機(jī)械通氣破壞正常呼吸道的自然屏障,功能殘氣不足，肺組織順應(yīng)性降低，生理無(wú)效腔和氣管血流比例失調(diào)，防御屏障受到削弱，術(shù)后肺部感染增加[10-11]。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素抑制中性粒細(xì)胞趨化作用，機(jī)體免疫機(jī)能下降，術(shù)后易于并發(fā)肺部感染[12]。長(zhǎng)期吸煙可損傷支氣管上皮纖毛，使其清除分泌物的功能下降,支氣管肺毛細(xì)血管收縮，肺換氣功能受阻；延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者的免疫功能影響增大，患者肺功能順應(yīng)性下降，從而增加患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的概率，與董明等[13]研究結(jié)果相似。

手術(shù)節(jié)段多，則手術(shù)創(chuàng)傷增大，失血量增加，脊柱穩(wěn)定性下降，需要臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)受限，可增加術(shù)后肺部感染。由于氣管插管以及麻醉等因素的影響，患者術(shù)后肺部感染率高于椎管內(nèi)麻醉患者[14]?；颊唛L(zhǎng)期臥床痰在肺內(nèi)墜集，排痰不暢，阻塞氣道，易引起術(shù)后肺部感染[15]。血漿清蛋白含量低，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，機(jī)體免疫力下降[16-17]。術(shù)中失血量多及貧血患者，血紅蛋白濃度降低，使機(jī)體免疫力降低，患者正常呼吸功能受到影響，也是脊柱手術(shù)患者術(shù)后肺部感染上升的原因之一[18]。

霧化吸入能濕潤(rùn)氣道，稀釋痰液，排出黏痰，減輕呼吸道炎癥反應(yīng)與局部水腫, 其中氨溴索主要成分為鹽酸溴環(huán)己胺醇，能調(diào)節(jié)漿液性與黏液性分泌，刺激呼吸道界面活性劑產(chǎn)生，使呼吸道纖毛和痰液之間黏著力減少，保護(hù)呼吸系統(tǒng)，降低脊柱手術(shù)患者肺部感染率，與相關(guān)研究[19-20]結(jié)果一致。

本研究顯示，預(yù)防性使用與未預(yù)防性使用抗菌藥物脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后肺部感染率無(wú)差異(P>0.05)，提示預(yù)防性使用抗菌藥物不僅不能減少術(shù)后肺部感染發(fā)生率，反而可使病原菌耐藥性上升，給臨床治療帶來(lái)困難[21]。

綜上所述，預(yù)防脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后肺部感染應(yīng)從控制吸煙、縮短住院時(shí)間、治療慢性肺部疾病、正確選擇麻醉方式、嚴(yán)格圍手術(shù)期管理、合理使用糖皮質(zhì)激素、鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)和采取霧化吸入促進(jìn)排痰等因素入手，同時(shí)治療糖尿病控制血糖，減少不必要的留置導(dǎo)尿管和機(jī)械通氣等創(chuàng)傷性治療，正確選擇手術(shù)節(jié)段，熟練掌握手術(shù)技巧，減少術(shù)中出血和手術(shù)時(shí)間，及時(shí)糾正低蛋白血癥、貧血，不應(yīng)依賴(lài)通過(guò)預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防和減少脊柱手術(shù)住院患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生[22]。

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