林偉民 林旺 蘇郁 郭衛(wèi)中 李園園

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)交鎖髓內(nèi)釘早期動(dòng)力化治療在下肢骨干骨折中的臨床價(jià)值。 方法 方便選取2015年1月—2017年12月該院收治的下肢骨干骨折患者112例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組56例，兩組均予以交鎖髓內(nèi)釘治療及常規(guī)干預(yù)，觀察組增加早期動(dòng)力化治療，比較兩組的治療效果。 結(jié)果 觀察組平均骨折愈合時(shí)間（14.52±1.41）周，顯著低于對(duì)照組的（19.27±2.05）周（t=14.286，P<0.05），且延遲愈合率（0.00%）、感染率（1.78%）及下肢靜脈血栓率（0.00%）亦明顯低于對(duì)照組（χ2=5.486、4.349、4.402，P<0.05）；觀察組患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（94.64% vs 78.57%，χ2=4.926，P<0.05）。結(jié)論 下肢骨干骨折患者行交鎖髓內(nèi)釘早期動(dòng)力化治療，可有效縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 下肢骨干骨折；交鎖髓內(nèi)釘；早期動(dòng)力化治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）11（b）-0050-03

Clinical Analysis of Effect of Interlocking Nail Early Dynamization in Treatment of Patients with Diaphysial Fractures of Lower Extremity

LIN Wei-min， LIN Wang， SU Yu， GUO Wei-zhong， LI Yuan-yuan

Department of Orthopedics， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fu'an， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of interlocking nail early dynamization in treatment of patients with diaphysial fractures of lower extremity. Methods 112 cases of patients with diaphysial fractures of lower extremity admitted and treated in our hospital from January 2015 to December 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 56 cases in each， both groups used the interlocking nail therapy and routine intervention， while the observation group increased the early dynamization， and the treatment effect was compared between the two groups. Results The average fracture healing time in the observation group was obviously lower than that in the control group[（14.52±1.41）weeks vs （19.27±2.05）weeks，（t=14.286， P<0.05）]， and the delayed healing rate， infection rate and venous thrombosis rate of lower extremity were respectively 0.00%， 1.78% and 0.00%， which were obviously lower than those in the control group （χ2=5.486， 4.349， 4.402， P<0.05）， and the excellent and good rate of recovery of affected side was obviously higher than that in the control group（94.64% vs 78.57%）（χ2=4.926， P<0.05）. Conclusion The interlocking nail early dynamization in treatment of patients with diaphysial fractures of lower extremity can effectively shorten the fracture healing time， promote the recovery of affected sides， and reduce the occurrence risk of postoperative complications.

[Key words] Diaphysial fractures of lower extremity； Interlocking nail； Early dynamization therapy

近年來(lái)，隨著交通事業(yè)的快速發(fā)展、城市基礎(chǔ)建設(shè)的增多以及人口的老齡化，骨折的發(fā)病率逐漸上升，其中尤以下肢骨折最為常見(jiàn)。下肢骨折好發(fā)于脛骨和股骨骨干，因其解剖位置低，故而穩(wěn)定性差，容易損傷血管，因而此部位骨折具有創(chuàng)傷大、骨折復(fù)雜、治療難度大，療效各異，致殘率高等特點(diǎn)，患者日常生活受影響顯著[1-2]。目前，臨床治療下肢骨干骨折的方法很多，其中交鎖髓內(nèi)釘是應(yīng)用率較高且效果較好的方法之一，但仍有部分患者術(shù)后發(fā)生延遲愈合、骨不連、下肢靜脈血栓等不良情況，影響治療效果及預(yù)后[3]。因此，如何促進(jìn)骨折有效愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生成為研究的重點(diǎn)。該院于2015年1月—2017年12月期間收治的112例下肢骨干骨折患者中開(kāi)展交鎖髓內(nèi)釘早期動(dòng)力化治療，療效令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院骨科收治的112例下肢骨干骨折患者作為研究對(duì)象，均為單側(cè)骨折，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組56例，其中對(duì)照組，男33例，女23例；年齡22～69歲，平均年齡（41.83±8.65）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間0.5～7 d，平均（3.91±1.64）d；骨折部位：股骨17例，脛骨13例，脛腓骨26例；AO分型：A型18例，B型27例，C型11例；致傷原因：交通事故23例，墜跌16例，重物砸傷12例，其他原因5例。觀察組中，男31例，女25例；年齡23～71歲，平均年齡（42.05±9.12）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間0.6～8 d，平均（4.07±1.73）d；骨折部位：股骨19例，脛骨12例，脛腓骨25例；AO分型：A型19例，B型24例，C型13例；致傷原因：交通事故21例，墜跌14例，重物砸傷14例，其他原因7例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、骨折情況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT等檢查確診為下肢骨干骨折；②新鮮閉合骨折，且無(wú)重要神經(jīng)、血管損傷；③符合手術(shù)指征；④自愿參加該次研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性或開(kāi)放性骨折；②嚴(yán)重軟組織挫傷或神經(jīng)血管損傷；③凝血功能、免疫功能異常者；④認(rèn)知障礙、精神疾病等各種原因無(wú)法配合治療及隨訪者。

1.2 治療方法

兩組均予以閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療及常規(guī)干預(yù)。入院后即刻進(jìn)行消腫、脫水、患肢牽引等常規(guī)處理；積極完善術(shù)前檢查，包括血尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、生化指標(biāo)等，排除手術(shù)禁忌；待損傷部位完全消腫后進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘治療；術(shù)前備皮、常規(guī)抗生素預(yù)防感染，采取連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶下手術(shù)治療。對(duì)照組行交鎖髓內(nèi)釘治療，具體操作為：患者取仰臥位，待麻醉成功，首先在C型臂X線機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位，矯正重疊移位；然后選擇正確的插置點(diǎn)后，置入髓內(nèi)釘導(dǎo)針，常規(guī)擴(kuò)髓，置入長(zhǎng)度和直徑合適的交鎖髓內(nèi)釘；透視下查看復(fù)位情況，滿意后安裝髓內(nèi)釘鎖釘瞄準(zhǔn)架并打入螺釘固定髓內(nèi)釘，固定方式為骨折近端采用動(dòng)力加靜力螺釘固定，遠(yuǎn)端采用靜力螺釘固定，再次透視確認(rèn)，即可縫合手術(shù)切口，并行棉墊加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染、預(yù)防并發(fā)癥及康復(fù)訓(xùn)練。

在上述治療基礎(chǔ)上，觀察組接受早期動(dòng)力化治療，即手術(shù)后第6周（C型骨折可根據(jù)情況適當(dāng)延后1～2周）拆除近端所有靜力螺釘，保留一枚動(dòng)力螺釘，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者骨折部位骨痂形成的監(jiān)測(cè)，并根據(jù)自身情況制定個(gè)性化鍛煉方案。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組骨折愈合（即X線片提示骨折對(duì)位、骨折線模糊并有連續(xù)骨痂形成，同時(shí)骨折部位無(wú)壓痛、叩擊痛及反?；顒?dòng)）時(shí)間、骨折愈合不良及并發(fā)癥發(fā)生情況；同時(shí)，根據(jù)Johner-wruch評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患肢功能，優(yōu)：行走及關(guān)節(jié)活動(dòng)均正常，且對(duì)日常生活及工作無(wú)影響；能工作；良：能工作，可有跛行、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、軟組織損傷、疼痛4項(xiàng)中的1～2項(xiàng)；可：能工作，可有跛行、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、軟組織損傷、疼痛4項(xiàng)中的3～4項(xiàng)；差：不能工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合及并發(fā)癥比較

觀察組和對(duì)照組平均骨折愈合時(shí)間分別為（14.52±1.42）周、（19.27±2.05）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.286，P<0.05）；觀察組延遲愈合病例顯著少于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組感染及下肢靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患肢功能恢復(fù)情況比較

治療后，觀察組患肢功能獲優(yōu)44例（78.57%），良9例（16.07%），可3例（5.36%），優(yōu)良率94.64%；對(duì)照組中，優(yōu)33例（58.93%），良11例（19.64%），可9例（16.07%），差3例（5.36%），優(yōu)良率78.57%；兩組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.926，P<0.05）。

3 討論

下肢骨干骨折是骨傷科常見(jiàn)疾病，多為滑倒、扭傷、暴力撞擊等所致，伴隨車(chē)禍等高能量損傷的增多，下肢骨折目前多呈現(xiàn)創(chuàng)面大、骨折粉碎、移位明顯等特點(diǎn)，若治療不當(dāng)將嚴(yán)重影響患者的下肢負(fù)重和日常生活。目前，交鎖髓內(nèi)釘是治療下肢骨干骨折的常用方法之一，穩(wěn)定性高且具有一定彈性，能夠?yàn)楣钦塾咸峁┝己玫牧W(xué)環(huán)境[4]；同時(shí)術(shù)中不剝離碎骨折塊骨膜，有利于骨折愈合；術(shù)中因擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨屑可作為植骨材料保留在骨折端，能夠起到促進(jìn)骨折愈合的作用。但長(zhǎng)期臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，骨不連、骨折延遲愈合、下肢靜脈血栓等不良事件仍是交鎖髓內(nèi)釘治療后無(wú)法避免、亟待解決的問(wèn)題。

動(dòng)力化治療通過(guò)動(dòng)力型固定代替靜力，能夠達(dá)到改善骨折部位局部壓力和血供，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合的目的，是對(duì)交鎖髓內(nèi)釘治療的優(yōu)化和改進(jìn)[5]。該研究將交鎖髓內(nèi)釘+早期動(dòng)力化治療用于下肢骨干骨折的臨床治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組平均骨折愈合時(shí)間（14.52±1.41）周，顯著低于對(duì)照組的（19.27±2.05）周（P<0.05），且患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（94.64% vs 78.57%，P<0.05）。可見(jiàn)，早期動(dòng)力化治療在促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)患肢功能方面具有積極意義，分析其原因：①早期動(dòng)力化是采用動(dòng)力固定取代傳統(tǒng)靜力固定，可以加強(qiáng)骨折端的應(yīng)力刺激，減少遮擋，有利于術(shù)后康復(fù)鍛煉，改善患肢血運(yùn)，避免骨折部肌肉萎縮，提高骨折愈合穩(wěn)定程度，加速骨折愈合[6]；②早期動(dòng)力化治療可改善骨折相關(guān)因子水平，杜耿等[7]的研究顯示，早期動(dòng)力化后患者血清骨保護(hù)素（OPG）（16.23±1.54）pmol/L和骨鈣素（BGP）（23.22±3.18）μg/L水平明顯上升，OPG和BGP分別是反映成骨蛋白活躍程度和骨形成活性的重要指標(biāo)，其水平的升高與骨重建密切相關(guān)；葉文清等[8]的研究同樣表明，早期動(dòng)力化可使血清BGP、OPG等骨折愈合因子水平升高，同時(shí)使細(xì)胞間可溶性黏附分子（sICAM-1）水平降低，進(jìn)而防范骨折延遲愈合、骨不連等不良事件的發(fā)生。但是，該方法也不是一勞永逸的，要嚴(yán)格掌握治療時(shí)機(jī)，治療過(guò)早可能對(duì)尚未穩(wěn)定的骨折造成不良影響，甚至發(fā)生二次骨折，而治療過(guò)晚會(huì)因骨質(zhì)過(guò)度硬化而降低治療效果，增加不良反應(yīng)發(fā)生率。目前，臨床普遍認(rèn)為，下肢骨干骨折早期采用動(dòng)力化治療的最佳時(shí)間為術(shù)后6周。該研究皆在術(shù)后6周進(jìn)行動(dòng)力化治療，結(jié)果觀察組延遲愈合、感染及下肢靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘早期動(dòng)力化治療可有效縮短下肢骨干骨折患者骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。但本次研究樣本量較少，研究結(jié)果可能存在偏倚，且對(duì)應(yīng)用早期動(dòng)力治療的適應(yīng)證、禁忌癥、最佳治療時(shí)機(jī)、作用機(jī)制以及對(duì)不同類(lèi)型骨折的療效是否一致等未做進(jìn)一步研究，還需大樣本、多中心研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 焦曉虎，陳時(shí)高，孫軍鎖.帶血管腓骨移植加橋接固定治療下肢骨折術(shù)后骨缺損的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017， 19（5）：354-357.

[2] Ewan Victoria， Newton Julia L， Rushton Steven， et al. Oral hygiene of hospitalised older patients with lower limb fracture[J].Age and Ageing，2016，45（6）：887-890.

[3] 張君哲.交鎖髓內(nèi)釘早期動(dòng)力化治療脛骨中下段骨折療效分析[J].臨床外科雜志，2015，23（5）：349-350.

[4] Daolagupu AK， Mudgal A，Agarwala V， et al. A compara tive study of intramedullary interlocking nailing and minim ally invasive plate osteosynthesis in extra articular distal tibial fractures[J].Indian Journal of Orthopaedics，2017，51（3）：292-298.

[5] L Claes. Dynamization of fracture fixation： Timing and metho ds[J].Der Unfallchirurg，2018，121（1）：3-9.

[6] 鄭立檳，吳軻，袁立仁，等.動(dòng)力與靜力交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療成年新鮮股骨干骨折的比較研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（6）：589-591.

[7] 杜耿，張晶，劉烈東，等.交鎖髓內(nèi)釘早期動(dòng)力化對(duì)創(chuàng)傷性骨折后愈合的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（34）：6724-6726.

[8] 葉文清，柯連海，李列大.交鎖髓內(nèi)釘早期動(dòng)力化在促進(jìn)脛骨骨折愈合及控制不良情況發(fā)生中的效果研究[J].骨科， 2014，5（2）：107-109.

（收稿日期：2018-08-17）