鄭祖高　陳宣煌　吳獻(xiàn)偉

【摘要】 目的：探討脛骨中下段開放性骨折閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的手術(shù)方法、安全性和臨床療效。方法：選取2010年1月-2014年1月筆者所在醫(yī)院116例脛骨中下段開放性骨折的患者，采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后指導(dǎo)早期功能鍛煉、定期復(fù)查，隨訪。結(jié)果：所有病例均得到隨訪，無1例感染，骨折均愈合良好，功能恢復(fù)滿意。結(jié)論：交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療脛骨中下段開放性骨折較理想的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 交鎖髓內(nèi)釘； 脛骨開放性骨折； 內(nèi)固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）31-0005-03

【Abstract】 Objective：To explore the surgical methods， safety and clinical efficacy of intramedullary nail internal in treatment of the middle and lower segment open fractures of tibia.Method：From January 2010 to January 2014，116 patients with the middle and lower segment open fractures of tibia were included in the study，and treated by intramedullary nail internal fixation.Postoperative early functional exercise，regular review and follow-up were strictly performed.Result：All cases were followed up，no case of infection，fractures were healed well，function recovered satisfactorily.Conclusion：Intramedullary nail internal fixation is the ideal surgical treatment to the middle and lower segment open fractures of tibia.

【Key words】 Intramedullary nail； Open fractures of tibia； Internal fixation

First-authors address：Affiliated Hospital of Putian University，Putian 351100，China

對(duì)于脛骨中下段開放性骨折，如何采用有效固定方式、合理處理傷口、避免感染，一直是臨床骨科探索的問題。傳統(tǒng)手術(shù)常用外固定支架或接骨板內(nèi)固定治療，但外固定支架影響患者衣著及活動(dòng)，靠近踝關(guān)節(jié)更影響功能鍛煉，接骨板內(nèi)固定增加了皮膚縫合的張力及可能感染的機(jī)會(huì)，影響傷口愈合。筆者于2010年1月-2014年1月對(duì)116例脛骨中下段開放性骨折的患者，采用清創(chuàng)閉合復(fù)位脛骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組116例全部為脛骨中下段外傷性新鮮開放性骨折，術(shù)前檢查示無明顯手術(shù)禁忌癥，排除病理性骨折，術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。其中男66例，女50例；年齡22～69歲，平均37.4歲；左側(cè)51例，右側(cè)65例；受傷原因：車禍傷52例，摔傷64例。根據(jù)Gustilo開放性骨折分型[1]：Ⅰ型46例，Ⅱ型63例，ⅢA型7例，均無動(dòng)脈損傷，其中7例為多發(fā)傷，13例為脛骨多段骨折，合并腓骨骨折81例，急診復(fù)位固定108例，延遲閉合復(fù)位內(nèi)固定8例。

1.2 方法

急診患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者仰臥體位，患肢大腿上止血帶備用。傷口生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗3遍，絡(luò)合碘消毒、鋪巾，清除異物及缺血失活組織，剔除骨面污物，修整皮緣，再次傷口沖洗、消毒、鋪巾，伴腓骨中下段骨折（一般為閉合性）者，先覆蓋包扎脛骨傷口，取腓骨中下段后外側(cè)切口，予接骨板固定，逐層關(guān)閉切口。脛骨傷口予以縫合或不縫合，患肢屈髖、屈膝，踝關(guān)節(jié)中立位，取髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)縱行切口，長約3～5 cm，沿髕韌帶中央切開，在脛骨結(jié)節(jié)上緣，髕腱止點(diǎn)上方，脛骨平臺(tái)下約1 cm的斜坡處，以骨錐順脛骨髓腔方向開孔，牽引復(fù)位維持骨折端，床邊C臂透視位置滿意，用擴(kuò)髓器逐號(hào)擴(kuò)髓，擴(kuò)髓方向需與髓腔的方向一致（從所選的髓內(nèi)釘直徑小2號(hào)開始，擴(kuò)至所選的髓內(nèi)釘直徑大1號(hào)），取合適直徑、長度的交鎖髓內(nèi)釘置入髓腔，先安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下，鉆孔、測(cè)深、攻絲，擰入骨折遠(yuǎn)端鎖釘。再安裝近端瞄準(zhǔn)器，擰入近端鎖釘，安放主釘封帽，C臂X線機(jī)透視髓內(nèi)釘及鎖釘位置正確，脛骨骨折端對(duì)位對(duì)線尚可，分別縫合各切口，術(shù)畢。延遲固定的8例因局部皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重疑感染可能，僅傷口清創(chuàng)縫合后行跟骨牽引，觀察治療7～10 d內(nèi)行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后不需要外固定，麻醉恢復(fù)即可進(jìn)行股四頭肌鍛煉，待切口疼痛緩解，即扶雙拐下地患肢不負(fù)重行走，開始行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況，根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)指導(dǎo)負(fù)重時(shí)間及進(jìn)一步的功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間60～90 min，平均78 min，術(shù)中出血35～110 ml，平均60 ml?；颊咔锌诰?甲愈合。全部病例均獲14～24個(gè)月的隨訪，平均隨訪17.6個(gè)月，未見斷釘、內(nèi)固定松動(dòng)、感染及脂肪栓塞、血管神經(jīng)損傷等不良并發(fā)癥，骨折均順利愈合。根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定[2]，評(píng)估內(nèi)容包括傷口愈合情況、愈合畸形、神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛情況、日常活動(dòng)、步態(tài)等，其中，優(yōu)82例，良29例，中5例，差0例，優(yōu)良率達(dá)95.7%。典型病例見圖1。

3 討論

脛腓骨開放性骨折是骨科常見創(chuàng)傷之一，占全身開放性骨折第一位，而又以中下段脛骨應(yīng)力交界集中處骨折居多，多為高能量創(chuàng)傷，軟組織損傷已經(jīng)很嚴(yán)重，由于其解剖結(jié)構(gòu)上周圍組織少，血液供應(yīng)差，加之存在著張應(yīng)力與重力的作用，骨折后穩(wěn)定性差，臨床骨折固定治療較困難，與有較多肌肉及軟組織包繞的骨骼相比，易發(fā)生骨不連和感染等并發(fā)癥[3]，目前尚無一種理想的方法適用于所有類型的骨折患者[4]。臨床共識(shí)的觀點(diǎn)認(rèn)為合理的固定和良好的血液循環(huán)是影響骨折愈合的主要因素，骨折造成的骨折端應(yīng)力狀態(tài)改變是影響骨折愈合最根本的力學(xué)因素，只有糾正這種改變，骨折才能在最佳狀態(tài)下愈合。

骨折接骨板內(nèi)固定手術(shù)，需要相對(duì)較長的切口，不可避免地要對(duì)骨膜和軟組織進(jìn)行較大范圍的剝離和暴露，會(huì)進(jìn)一步破壞骨折端的殘存血供[5]。接骨板及螺釘也會(huì)對(duì)骨折局部造成擠壓，易引起血流不暢[6]，接骨板及螺釘固定于脛骨骨干的一側(cè)，無法提供人體中心直線軸向負(fù)荷，容易產(chǎn)生偏心性應(yīng)力分布現(xiàn)象和板釘應(yīng)力集中即所謂的應(yīng)力遮擋，使骨折部位的應(yīng)力明顯減少，偏離生理負(fù)重力線，易出現(xiàn)接骨板下骨質(zhì)疏松與骨萎縮致骨折延遲愈合或不愈合甚至接骨板折彎或斷裂、螺釘松動(dòng)移位[7]。另外，脛骨中下段缺少足夠的軟組織覆蓋，損傷后更易并發(fā)接骨板外露、感染等。骨折外固定支架屬偏心外固定，雖可有效地保護(hù)生物力學(xué)上的血運(yùn)，但遠(yuǎn)離骨干固定，穩(wěn)定性差是其固有的缺陷，早期無法做充分的功能鍛煉，如果骨折端靠近關(guān)節(jié)處更是影響關(guān)節(jié)功能的活動(dòng)，長時(shí)間留置體外有釘?shù)栏腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)以及支架引起的肢體觸碰、行走不便，對(duì)局部皮膚的設(shè)計(jì)或轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮操作造成干擾，不適合于嚴(yán)重軟組織損傷。骨折交鎖髓內(nèi)釘系髓內(nèi)中心性固定，基本滿足骨折愈合的血運(yùn)、微動(dòng)、應(yīng)力這些必要的條件，是一種治療長骨干骨折的有效方法，尤其是對(duì)于粉碎性骨折、多節(jié)段這種較為復(fù)雜的骨折模式[8]，其固定的軸線與肢體力線在一條直線上，在釘體和組織之間提供均勻的彈性壓力分布，其上下鎖釘固定于骨皮質(zhì)，使骨折部位的剪切應(yīng)力、彎曲應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力得到有效控制。從生物力學(xué)分析，交鎖髓內(nèi)釘除抗拉伸強(qiáng)度與加壓接骨板接近外，其抗軸向壓縮，抗彎曲與抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度等性能均強(qiáng)于接骨板[9]。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定骨折，兩端鎖釘能有效防止骨折端短縮及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，使得其所受的應(yīng)力小，被稱為“生物性”內(nèi)固定技術(shù)。其優(yōu)勢(shì)在于，能承受多向應(yīng)力，不易彎曲，可控制骨折部位的軸向力線。髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔后，骨折中心可自動(dòng)對(duì)線復(fù)位，可防止骨折旋轉(zhuǎn)畸形，降低了內(nèi)置物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；雖然較大地破壞了髓內(nèi)血運(yùn)，但相應(yīng)也增加了骨膜血運(yùn)，保留血腫內(nèi)有成骨作用的活性物質(zhì)，有利于骨痂形成，擴(kuò)髓碎屑具有自體植骨效應(yīng)，使骨折斷端更加穩(wěn)定，肌肉能早期收縮及螺釘和螺孔之間、主釘和骨內(nèi)膜之間均產(chǎn)生微動(dòng)使骨折端產(chǎn)生應(yīng)壓力來刺激骨痂的生長，促進(jìn)骨折愈合。另外，髓內(nèi)釘內(nèi)固定骨折，特別是高能量損傷所致的粉碎性、多節(jié)段骨折，不會(huì)擠占骨折端周圍軟組織的空間，無須剝離骨膜和局部軟組織，對(duì)原本血供不豐富的脛骨尤其適用。固定后既維持?jǐn)喙枪悄さ倪B續(xù)性與完整性，又能充分保證肢體長度，擴(kuò)髓時(shí)清除了髓腔表面的污物，使清創(chuàng)更加徹底，具有軟組織損傷小、感染率低、可早期功能鍛煉，達(dá)到微創(chuàng)和骨折愈合迅速，脛骨畸形愈合或不愈合者少[10]。髓內(nèi)釘固定能早期功能鍛煉及下地活動(dòng)，還較好防止了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肺炎、褥瘡、泌尿系感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然髓內(nèi)釘作為一種異物植入，一旦開放性骨折發(fā)生感染易形成生物膜，導(dǎo)致感染經(jīng)久不愈[11]。但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，開放性脛骨中下段骨折內(nèi)固定，關(guān)鍵在于及時(shí)、徹底清創(chuàng)（正確判斷軟組織損傷程度，徹底清除污染物與失活、壞死組織），引流充分，創(chuàng)面軟組織覆蓋好，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面的處理與加強(qiáng)抗菌治療，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定并不是開放性骨折的禁忌證，這與有關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道一致[12]。

手術(shù)注意點(diǎn)：（1）手術(shù)前要清楚X線攝片圖像的比例，測(cè)量換算成脛骨實(shí)際大小，明確人體脛骨最狹窄處髓腔的寬度，作為選擇合適直徑髓內(nèi)釘?shù)膮⒖?，以求?shí)際操作時(shí)達(dá)到髓內(nèi)釘直徑與髓腔寬度最大程度匹配。（2）擴(kuò)髓有明顯阻力感時(shí)，可小心調(diào)整肢體位置，繼續(xù)維持良好對(duì)合，常常可以向骨折遠(yuǎn)端擴(kuò)髓。正確的開孔及擴(kuò)髓的方向和體位是主釘順利置的重要因素。（3）置入髓內(nèi)釘注意在助手維持骨折端穩(wěn)定復(fù)位情況下緩慢徒手旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，不宜用力擺動(dòng)過大或用錘子敲擊、暴力打入。主釘植入后骨折端不變形是放置成功的重要標(biāo)志。（4）穿釘后透視如見骨折斷端有分離，可敲擊手柄或輕輕叩擊足跟部以消除斷端分離。骨折端周圍解剖對(duì)位的骨碎片可不予處理。（5）術(shù)中結(jié)合透視觀察髓內(nèi)釘?shù)拈L度，髓內(nèi)釘要充分通過骨折端，末端距離脛骨下關(guān)節(jié)面0.5～1 cm，并保證髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端能順利鎖入兩枚螺釘。（6）術(shù)中嚴(yán)格無菌觀念、注意無菌操作，仔細(xì)徹底清除骨折端污染組織，避免細(xì)菌存活、定植于傷口。由于肢體受到創(chuàng)傷后，骨折端周圍免疫力及抵抗力下降，而內(nèi)固定物又作為一種異物植入，容易導(dǎo)致殘留細(xì)菌生物膜形成，從而可能引起局部炎癥反應(yīng)，阻礙受傷肢體周圍環(huán)境的重建及修復(fù)，延緩骨痂替代爬行，引起骨壞死吸收，導(dǎo)致切口愈合不良甚至骨延遲愈合和骨不愈合。因此要熟練技術(shù)操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。（7）術(shù)后積極藥物脫水、消腫、抗感染、改善局部血循環(huán)等治療，抬高患肢，敷料包扎松緊適宜，頻繁密切注意患肢腫脹、滲出、血運(yùn)、水泡、皮膚顏色等病情變化，避免骨筋膜室綜合征、局部皮瓣缺血壞死等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

總之，脛骨中下段位于人體中特殊的解剖位置，血液供應(yīng)有限，一旦發(fā)生骨折，不僅骨質(zhì)解剖連續(xù)性中斷，穩(wěn)定性受影響，骨折兩端的供血血管還受到損害，若治療不當(dāng)，會(huì)誘發(fā)傷口皮瓣壞死、感染、骨折端外露、骨折愈合延遲甚至不愈合等并發(fā)癥。因此，選擇合適手術(shù)方式治療脛骨中下段開放性骨折，成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。脛骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定容易控制骨折的力線軸線并抗旋轉(zhuǎn)，兩端鎖定后固定牢靠，手術(shù)操作相對(duì)較簡單、對(duì)組織損傷小、耗時(shí)短，無需等待軟組織情況穩(wěn)定，即可以在傷后早期進(jìn)行手術(shù)。正確的骨折復(fù)位固定和軟組織處理對(duì)于骨折預(yù)后同等重要，髓內(nèi)釘治療脛骨中下段開放性骨折，對(duì)斷端周圍的軟組織損傷較小，術(shù)中出血量少，為患者功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件，本組病例證實(shí)可取得良好的長期臨床和影像學(xué)療效，具有廣闊應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2016-07-20）