許麗梅 王凱玲 陳后煌 付愛蘭 賈良良 何曉娟 李慧 葉蕻芝?李西海

【摘要】 膝為筋之府，為肝所主，增齡衰老所引發(fā)肝血不足、疏泄失調(diào)，導(dǎo)致筋失所養(yǎng)，是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要病理特征。在外邪侵襲、肝不榮筋等內(nèi)外因素作用下，引發(fā)筋的病變，并隨疾病的進(jìn)展累及至骨，從而影響膝關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力的動態(tài)平衡，最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎。本文基于“肝主筋”理論，探討膝骨關(guān)節(jié)炎筋痿的病因病理特點(diǎn)及治療方法，旨在豐富膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)理論，為臨床治療提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 肝主筋； 筋痿； 膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎病在筋骨，病位在肝腎，以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)致痿為本，以腠理空虛復(fù)感風(fēng)寒濕邪致痹為標(biāo)[1]。肝主筋，故筋有賴于肝血的濡養(yǎng)，才能筋力強(qiáng)健，運(yùn)動靈活有力。若肝臟功能出現(xiàn)異常，難以濡養(yǎng)周身筋脈，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸不利甚至變形的重要原因[2]。本文基于“肝主筋”理論，結(jié)合關(guān)節(jié)周圍筋的生理病理特征，探討膝骨關(guān)節(jié)炎筋及筋痿的病理特點(diǎn)及治療。

1 中醫(yī)筋理論的概況

1.1 中醫(yī)對筋的認(rèn)識 早在數(shù)千年前中醫(yī)就對筋有深刻的認(rèn)識。《易經(jīng)·系辭》曰“然筋，人身之經(jīng)絡(luò)，……，無處非筋，無處非絡(luò)，聯(lián)絡(luò)周身。”說明起先中醫(yī)認(rèn)為筋是廣泛分布于機(jī)體的經(jīng)絡(luò)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對筋的論述較為詳細(xì)，《靈樞·經(jīng)脈》曰“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！睂⒔顨w屬于“五體”之一，是構(gòu)成人體的主要結(jié)構(gòu)；《素問》曰“諸筋者，皆屬于節(jié)?！苯罡接诠嵌塾陉P(guān)節(jié)，是聯(lián)結(jié)肌肉、骨節(jié)的重要組織，可見筋與骨肉的關(guān)系極為緊密。同時(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對宗筋的理解有廣義和狹義兩方面，《素問·痿論篇》曰“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”此乃廣義之宗筋，為諸筋聚集處；《素問·厥論篇》曰“前陰者，宗筋之所聚?！贝四霜M義之宗筋，代指前陰。《說文解字》從字面上闡釋了筋的含義，其曰“筋者，肉之力也。從月從力，所以明其義也。從竹者，以竹之為物多節(jié)，所以明其形也”。從月，明確筋是軟組織；從力，表明筋與力量產(chǎn)生有關(guān)；從竹，說明筋可以有竹節(jié)樣變化[3]?！额惤?jīng)》曰“筋力剛勁，故能約束骨骼，動作強(qiáng)健”。闡明束骨利關(guān)節(jié)是筋的主要作用。

1.2 中醫(yī)筋的范疇 《雜病源流犀燭》曰“筋也者，……，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動者也……人身之筋，到處皆有，縱橫無算”，可見筋是人體復(fù)雜而龐大的整體系統(tǒng)。中醫(yī)所認(rèn)識的“筋”不是將各個部位的筋組織簡單相加，而是強(qiáng)調(diào)功能和結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一[4]。中醫(yī)“筋”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所對應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)尚無統(tǒng)一，故本文在“筋”功能的基礎(chǔ)上，從以下解剖結(jié)構(gòu)來探討中醫(yī)“筋”的含義。

肌肉及其附屬組織：其中肌肉包含骨骼肌和平滑肌，附屬組織則有肌腱、韌帶[5]。身體的所有活動都是由骨骼肌收縮完成的，并且影響機(jī)體的力量和耐力，而筋能夠通過伸縮變形產(chǎn)生力量[6]，完成肢體的活動，說明兩者在這方面是相通的。同時(shí)筋不僅包括外周骨骼肌系統(tǒng)，還包括內(nèi)臟平滑肌系統(tǒng)[7]。故筋主司運(yùn)動，既主骨骼肌的自主運(yùn)動，也主平滑肌的自律運(yùn)動。

筋膜（結(jié)締組織）：《素問·痿論》曰“肝主身之筋膜。”筋膜即筋之集聚成薄膜狀。有研究表明，筋膜來源于中胚層間充質(zhì)細(xì)胞中的未分化部分，并組成一個新的系統(tǒng)，該系統(tǒng)在組織學(xué)則為結(jié)締組織，從解剖學(xué)則為全身的筋膜支架[8]。筋保護(hù)內(nèi)臟的功能與筋膜的作用極為相似，研究表明，神經(jīng)、血管、器官、肌肉等均被筋膜（結(jié)締組織）包裹[9]，對組織器官起重要支撐和保護(hù)作用。

關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊和滑膜：“膝為筋之府”，故關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜同屬于中醫(yī)“筋”的范疇，為肝所主[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為軟骨退變屬于痿證，軟骨退變是膝骨性關(guān)節(jié)炎的特征性病理改變，當(dāng)關(guān)節(jié)負(fù)荷發(fā)生傳導(dǎo)紊亂，異常應(yīng)力作用于軟骨表面時(shí)，可導(dǎo)致軟骨膠原纖維斷裂，最終改變骨關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)態(tài)[11-12]。筋通過約束骨骼，與之保持力學(xué)動態(tài)平衡[13]，協(xié)助屈伸關(guān)節(jié)以維持機(jī)體的正常運(yùn)動功能。并且，筋在關(guān)節(jié)周圍匯集，體現(xiàn)了約束和保護(hù)功能[14]。

2 筋的生理與病理特點(diǎn)

2.1 筋的生理特點(diǎn) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為筋的生理功能有以下三個方面：一，筋歸屬“五體”，與脈、皮、肉、骨一體是構(gòu)成和維持人體的重要組織，使機(jī)體的動作強(qiáng)勁有力并具有持久性；再者筋作為機(jī)體的骨架連接結(jié)構(gòu)，使形體具有一定的韌性和剛性[15]。二，筋匯集于膝關(guān)節(jié)周圍，發(fā)揮連接、約束和保護(hù)關(guān)節(jié)的作用，對關(guān)節(jié)組成和機(jī)體運(yùn)動起重要作用[16]。三，筋附著于骨，通過筋的收縮與弛張，使全身肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動自如，調(diào)節(jié)各項(xiàng)運(yùn)動[17]。筋還有區(qū)別間隔滑利組織、協(xié)助器官完成運(yùn)動、維持骨骼位置穩(wěn)定的功能[18]。

2.2 筋的病理特點(diǎn) 筋病的病因，可有外感六淫、飲食失調(diào)、過度勞累、七情內(nèi)傷等[19]。外感六淫中，濕邪、燥邪是筋病變的主要因素?！鹅`樞·九宮八風(fēng)》曰：“犯其雨濕之地，則為痿。”《素問·生氣通天論篇》曰：“濕熱不攘，大筋耎短，小筋弛長，……，弛長為痿?！薄端貑枴ばC(jī)病原式》曰：“十月風(fēng)病勢甚而成筋緩者，燥之甚也?！本f明濕邪易傷筋致痿，而燥邪傷筋可使筋肉松弛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸拔哆^于辛，筋脈沮弛?！毙聊苌?， 過之則傷筋， 致筋脈弛緩軟弱。《靈樞·九針論》曰：“形數(shù)驚恐，筋脈不通?！毙误w屢遭驚恐易致氣血紊亂，筋脈不暢，引起肢體麻木等癥狀。

3 肝主筋的生理病理特點(diǎn)

3.1 肝主筋的生理特點(diǎn) “肝主筋”理論是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要組成部分，在于闡述“肝”的生理、病理特征?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“肝者，……，其華在爪，其充在筋……為陽中之陽氣，通于春氣”，說明肝是筋力的來源，同時(shí)也是運(yùn)動耐力源泉[20]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“肝生筋?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸案沃魃碇钅??！标U明了肝和筋的密切關(guān)系?！鹅`樞·經(jīng)脈別論》曰“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！备谓邮瘴赶玫乃染珰夂螅瑢⑵漭敳加诮?，發(fā)揮其滋養(yǎng)筋的作用；然肝主疏泄，只有當(dāng)肝之疏泄條達(dá)舒暢時(shí)，精微才能布散于筋，保障機(jī)體關(guān)節(jié)正常而有序的運(yùn)行[21]。

3.2 肝主筋的病理特點(diǎn) 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“風(fēng)傷筋，燥勝風(fēng)。”風(fēng)氣通于肝，肝主筋，故風(fēng)淫所傷，常病及于筋?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸案螝鉄?，……，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！备螝庥艚Y(jié)化熱，耗傷肝陰，肝所主之筋膜失養(yǎng)，拘急攣縮，甚則發(fā)為筋痿。“肝主一身之筋”，肝體陰而用陽，具有保持氣血調(diào)和的功能，肝陰肝陽平衡，則筋之功能運(yùn)行順暢。若肝氣不足，筋脈沒有充分的營養(yǎng)供應(yīng)，則活動不利[22]，正如《素問·上古天真論》所說：“七八，肝氣衰，筋不能動。”若外感風(fēng)、寒、濕邪使機(jī)體局部氣行阻滯、血行不暢，亦可影響筋功能發(fā)揮[23]。“肝為剛臟”，主升、主動，故肝陽易亢，而肝血易虛，導(dǎo)致肝臟功能失常，筋失濡養(yǎng)，產(chǎn)生筋脈拘急等病理變化[24]。

4 從“肝主筋”論治膝骨關(guān)節(jié)炎筋痿

4.1 從“肝主筋”論治膝骨關(guān)節(jié)炎筋痿的思路 膝骨關(guān)節(jié)炎病在筋骨，病位在肝腎，以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)致痿為本，以腠理空虛復(fù)感風(fēng)寒濕邪致痹為標(biāo)。膝骨關(guān)節(jié)炎筋痿的病理基礎(chǔ)為軟骨細(xì)胞的代謝紊亂，引起軟骨基質(zhì)降解酶分泌增多，同時(shí)蛋白多糖、Ⅱ型膠原的合成減少，最終引起軟骨退變[1]。從“肝主筋”理論來探討膝骨關(guān)節(jié)炎筋痿的治療，是基于以上理論，旨在通過調(diào)節(jié)肝臟的功能，來加強(qiáng)肝主筋的作用。筋脈強(qiáng)健，則關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性增加。而這將增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，構(gòu)建良好的力學(xué)結(jié)構(gòu)，減少細(xì)胞的凋亡，從而緩解或抑制軟骨退變，改善膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀。

4.2 肝臟與骨關(guān)節(jié)炎筋痿的關(guān)系 肝臟是機(jī)體的物質(zhì)代謝中樞，能夠?yàn)榻罟?、肌肉運(yùn)動提供能量及營養(yǎng)物質(zhì)[25]。脂肪、糖、蛋白質(zhì)通過乙酰化、氧化、分解等在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換為ATP，為機(jī)體提供能量。同時(shí)肝臟的供能過程受核酸的調(diào)節(jié)，如CAMP促進(jìn)脂肪、糖原分解，抑制蛋白質(zhì)合成，從而輸送更多營養(yǎng)物質(zhì)給機(jī)體[26]。此外，CAMP能夠加強(qiáng)肝臟的解毒功能，當(dāng)CAMP水平過低時(shí)，會使肝機(jī)能減退，氨類物質(zhì)合成的尿素減少，血氨升高，導(dǎo)致肝昏迷，出現(xiàn)手足蠕動，肌肉震顫，四肢痙攣等癥狀，即中醫(yī)“血不養(yǎng)筋”的表現(xiàn)。同時(shí)，肝病還會導(dǎo)致胰高血糖素平衡失調(diào)和胰島素代謝紊亂[27]，影響機(jī)體能量代謝，從而影響到肌肉、筋骨?？梢姼闻K與“筋”關(guān)系密切。

4.3 基于“肝主筋”理論提出柔肝法防治“筋”病變 肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，當(dāng)肝氣郁結(jié)，局部出現(xiàn)氣滯血瘀時(shí)[28]，需治以疏泄肝氣，消散郁結(jié)，柔筋以止痛。肝主筋，肝失條達(dá)則筋肉失養(yǎng)[29]，故治療不僅要疏肝理氣，更要養(yǎng)血柔肝以舒筋?！案螢閯偱K，非柔潤不和”，肝臟依賴于陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理作用，肝陰對防止肝臟剛暴太過有重要作用。而OA病程中，常出現(xiàn)肝血虧虛表現(xiàn)，故臨床上要以顧護(hù)肝之陰血為要[30]。肝血得養(yǎng)，肝體得柔，則肝氣自疏，筋脈得充。故治療時(shí)不能僅重視“疏肝”而忽略“養(yǎng)肝養(yǎng)血”的重要性，一味強(qiáng)調(diào)“疏肝”只會加重肝血的耗傷，而在疏肝的同時(shí)養(yǎng)肝，能使肝血充盈，筋脈強(qiáng)健。

綜上，一方面，從中醫(yī)的角度來說，肝主筋，膝為筋之府，膝關(guān)節(jié)功能正常與否與肝密切相關(guān)。若肝陰肝血不足，肝所主之筋膜失養(yǎng)，則可能導(dǎo)致筋痿；另一方面，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說，肝臟作為物質(zhì)代謝中樞，能夠?yàn)榻罟恰⒓∪膺\(yùn)動提供能量及營養(yǎng)物質(zhì)。總之，肝通過復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對筋的功能、代謝進(jìn)行調(diào)控，同時(shí)通過對全身氣血的調(diào)節(jié)，從整體與局部多途徑、多方面調(diào)控筋代謝，可見筋的生理、病理與“肝主筋”理論密切相關(guān)。深入探討“肝主筋”理論在膝骨性關(guān)節(jié)炎中的作用能夠豐富藏象學(xué)說的內(nèi)容，同時(shí)對指導(dǎo)臨床治療也有重大意義。

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（收稿日期：2018-05-23） （本文編輯：程旭然）