許春財(cái) 徐楊

[摘要]目的 探討后入路小切口清創(chuàng)植骨聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床效果。方法 選取2014年6月～2017年6月我院收治的胸腰椎結(jié)核患者作為研究對(duì)象，按照患者接受的不同手術(shù)方式，分為對(duì)照組（31例）與觀察組（28例），對(duì)照組采用后路清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采用后路小切口清創(chuàng)植骨聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，兩組術(shù)后隨訪時(shí)間均為12個(gè)月。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后畸形矯正情況、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、傷口愈合率、病灶清除情況。結(jié)果 觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，術(shù)后傷口Ⅰ期愈合率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后畸形矯正情況、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、病灶完全清除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 后入路小切口清創(chuàng)植骨聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)能減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血量及引流量，減少內(nèi)固定物與結(jié)核病灶創(chuàng)面直接接觸，提高傷口愈合率及手術(shù)成功率，并能有效清除病灶，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及后凸畸形矯正，可為胸腰椎結(jié)核手術(shù)的治療提供新嘗試。

[關(guān)鍵詞]脊柱結(jié)核；單純后路；經(jīng)皮椎弓根釘；椎間植骨；病灶清除

[中圖分類號(hào)] R529.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（a）-0004-04

脊柱結(jié)核是最常見的一種肺外結(jié)核疾病，因其破壞性較大，常導(dǎo)致脊柱骨質(zhì)破壞、脊髓神經(jīng)受損等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，故在脊柱結(jié)核治療中，全身抗結(jié)核基礎(chǔ)上外科手術(shù)干預(yù)對(duì)糾正畸形、挽救神經(jīng)損傷，恢復(fù)肢體功能，幫助患者重返社會(huì)具有重要意義。近年來，單純后路病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)式越來越多被國內(nèi)醫(yī)生使用。我科在大量使用單純后路病灶清除、椎間植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的基礎(chǔ)上，嘗試開展后入路小切口清創(chuàng)植骨聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)新的手術(shù)方法。本研究回顧性分析兩種方法的臨床療效，論證后路小切口清創(chuàng)植骨聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)在胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療中的可行性。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月～2017年6月收治并獲得隨訪12個(gè)月以上的胸腰椎結(jié)核患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按照患者接受不同的手術(shù)方式，分為對(duì)照組（31例）與觀察組（28例）。對(duì)照組：男18例，女13例；平均年齡（44.65±7.94）歲；胸椎6例，胸腰椎10例，腰椎15例，病變均累及2個(gè)椎體。觀察組：男16例，女12例；平均年齡（48.14±5.80）歲；胸椎5例，胸腰椎10例，腰椎13例，病變均累及2個(gè)椎體。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡均為25～65歲，單純脊柱結(jié)核，病灶累及2個(gè)椎體（即單個(gè)椎間隙），無其他并發(fā)嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、其他部位活動(dòng)性結(jié)核患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前經(jīng)臨床確診脊柱結(jié)核后，均予利福平0.45 g/d（福建古田藥業(yè)，批號(hào)：H35020133），異煙肼0.3 g/d（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：H42022005），乙胺丁醇0.75 g/d（杭州民生藥業(yè)，批號(hào)：H33021602），吡嗪酰胺0.75 g/d（廣州白云山明興制藥，批號(hào)：H44020253）方案抗結(jié)核治療2周，并予臥床休息、營養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)肝腎功能，能夠承受手術(shù)創(chuàng)傷后行手術(shù)治療（準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀加重者予先行手術(shù)治療）。

1.3手術(shù)方法

對(duì)照組采用單純后路病灶清除椎間植骨開放椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷「┡P位，透視定位后，以病變椎體為中心，向上下各延長(zhǎng)2個(gè)椎體，做后正中縱向切口，逐層切開皮膚、皮下組織，沿棘突及椎板骨面剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露以病椎為中心上下各2個(gè)椎體椎板及上下關(guān)節(jié)突，切除病變節(jié)段椎體棘突、關(guān)節(jié)突、椎板、橫突，剔除骨質(zhì)周圍軟組織以備植骨（骨量不夠者取髂骨），打開病灶，小心保護(hù)脊髓硬脊膜，由外側(cè)膿腔開始，清除干酪樣組織、刮除殘留椎間盤、死骨及周緣硬化骨，雙側(cè)貫通，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗后，椎間缺損處可植入混有鏈霉素自體骨塊或填滿自體骨粒鈦籠，創(chuàng)面局部灑入鏈霉素，更換手套及器械，于病灶上下2個(gè)椎體雙側(cè)置入椎弓根螺釘，根據(jù)脊柱生理曲度及擬矯正后凸角度預(yù)彎連接棒，上連接棒，適當(dāng)加壓至后凸畸形矯正滿意后，鎖緊螺帽，放置引流管，關(guān)閉傷口。

觀察組采用后路小切口病灶清除椎間植骨聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療。患者取俯臥位，透視定位后，以病變椎體為中心，作后正中縱向小切口，逐層切開皮膚、皮下組織，沿棘突及椎板骨面剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露病椎兩側(cè)椎板及上下關(guān)節(jié)突，切除病變節(jié)段椎體棘突、關(guān)節(jié)突、椎板、橫突，剔除骨質(zhì)周圍軟組織以備植骨（骨量不夠者取髂骨），小心保護(hù)脊髓硬脊膜，由外側(cè)膿腔開始，清除干酪樣組織、刮除殘留椎間盤、死骨及周緣硬化骨，雙側(cè)貫通，大量生理鹽水反復(fù)沖洗后，椎間缺損處可植入混有鏈霉素自體骨塊或填滿自體骨粒鈦籠，創(chuàng)面局部灑入鏈霉素，更換手套和鋪巾后，于病椎上下兩椎體透視下經(jīng)皮置入椎弓根釘，預(yù)折彎塑型連接棒，導(dǎo)向器導(dǎo)引下，沿椎旁肌肌纖維間隙置入連接棒（連接棒穿過創(chuàng)面范圍肌肉時(shí)小心保護(hù)，盡量避免連接棒穿出創(chuàng)面），適當(dāng)加壓至后凸畸形矯正滿意后，鎖緊螺帽，創(chuàng)面留置引流管，關(guān)閉傷口。

1.4 術(shù)后處理

兩組病例術(shù)后均繼續(xù)予規(guī)范抗結(jié)核治療，檢測(cè)肝腎功能，臥床休息，營養(yǎng)支持，引流液<30 ml/d后拔除引流管，拔除引流管后佩戴支具逐漸下床活動(dòng)。及時(shí)處理抗癆、手術(shù)及臥床并發(fā)癥。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組病例均行至少行12個(gè)月隨訪，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月返院門診隨訪，術(shù)后6～12個(gè)月，每3個(gè)月返院隨訪。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流液、術(shù)后畸形矯正情況、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、傷口愈合率、病灶清除率情況。其中，神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用神經(jīng)功能ASIA分級(jí)，比較兩組各自術(shù)前、術(shù)后的分級(jí)，兩組間術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪神經(jīng)功能分級(jí)。神經(jīng)功能ASIA分級(jí)在2000年修訂后，至今被廣泛應(yīng)用，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下[2]。A 級(jí)：在脊髓損傷神經(jīng)平面以下，包括骶段S4～S5（鞍區(qū)）無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能保；B級(jí)：在脊髓損傷神經(jīng)平面以下，包括骶段S4～S5區(qū)有感覺功能保留，但無任何運(yùn)動(dòng)功能保留；C級(jí)：在脊髓損傷神經(jīng)平面以下有部分運(yùn)動(dòng)功能保留，但脊髓損傷神經(jīng)平面以下有一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3 級(jí)；D級(jí)：脊髓損傷神經(jīng)平面以下有部分運(yùn)動(dòng)功能， 且脊髓損傷神經(jīng)平面以下至少有一半的關(guān)鍵肌肌力≥3 級(jí)；E級(jí)（正常）：感覺運(yùn)動(dòng)功能均正常。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)后Cobb角矯正值、術(shù)后12個(gè)月Cobb角丟失值的比較

兩組的術(shù)后Cobb角矯正值、術(shù)后12個(gè)月Cobb角丟失值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪神經(jīng)功能ASIA分級(jí)情況的比較

兩組術(shù)前的神經(jīng)功能ASIA分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組內(nèi)各自術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后末次隨訪的神經(jīng)功能ASIA分級(jí)情況均較術(shù)前顯著恢復(fù)，兩組間術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后12個(gè)月末次隨訪的神經(jīng)功能ASIA分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4 兩組術(shù)后傷口Ⅰ期愈合率的比較

術(shù)后對(duì)照組Ⅰ期愈合25例，延期愈合4例（12.85%），感染2例（6.50%），Ⅰ期愈合率為80.65%；觀察組Ⅰ期愈合28例，未出現(xiàn)延期愈合及感染情況，Ⅰ期愈合率為100.00%，觀察組術(shù)后傷口Ⅰ期愈合率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.5 兩組術(shù)后6、12個(gè)月隨訪病灶完全清除率的比較

兩組術(shù)后6、12個(gè)月隨訪的病灶完全清除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能改善效果、術(shù)后病灶完全清除率、術(shù)后Cobb角矯正及術(shù)后12個(gè)月Cobb角丟失等方面與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示觀察組手術(shù)方式的臨床療效與對(duì)照組相當(dāng)；而觀察組的術(shù)中出血、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，術(shù)后傷口Ⅰ期愈合率顯著高于對(duì)照組，提示在特定條件下，觀察組手術(shù)方式治療胸腰椎結(jié)核的效果優(yōu)于對(duì)照組。

本研究中回顧評(píng)價(jià)療效的兩個(gè)重要指標(biāo)：病灶完全清除率及脊柱Cobb角。病灶完全清除是指患者全身狀況顯著改善，局部疼痛癥狀消失或明顯改善，傷口愈合，未見竇道及積膿；影像資料顯示病灶清除處植骨床界面完全融合，無新結(jié)核病灶的出現(xiàn)，符合以上條件視為病灶完全清除[3]。本研究經(jīng)過12個(gè)月隨訪，兩組病例均獲得較理想的病灶清除率，其中對(duì)照組1例患者病灶清除失敗，考慮結(jié)核病菌耐藥，經(jīng)過內(nèi)科更換抗癆方案，再次清創(chuàng)手術(shù)后順利愈合。脊柱后凸Cobb評(píng)價(jià)——角度測(cè)量時(shí)拍攝站立位脊柱正側(cè)位片，測(cè)量畸形-正常椎體上終板與下一正常椎體下終板的延長(zhǎng)線的夾角[4]。單純后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)后興起10余年來，爭(zhēng)議之一便是破壞脊柱后柱，造成原有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致Cobb角矯正有限，且遠(yuǎn)期丟失明顯[5]。而隨著單純后路手術(shù)被廣泛應(yīng)用及不斷成熟，研究發(fā)現(xiàn)，單純后路手術(shù)對(duì)脊柱側(cè)后凸Cobb角度的糾正明顯優(yōu)于前路手術(shù)[6]，且在術(shù)后側(cè)凸、后凸Coob角維持上，較前路手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)[7]。本研究中，觀察組及對(duì)照均采用單純后路手術(shù)，結(jié)果顯示后凸畸形Cobb角矯正度數(shù)及術(shù)后12個(gè)月隨訪Cobb角丟失角度均與國內(nèi)張宏其等[8]報(bào)道的結(jié)果一致，進(jìn)一步證明單純后路手術(shù)的可行性。

單純后路手術(shù)中，另一個(gè)質(zhì)疑點(diǎn)是認(rèn)為其病灶清除不徹底、置入內(nèi)固定物直接暴露于污染創(chuàng)面、破壞脊柱后柱穩(wěn)定等不足，容易導(dǎo)致醫(yī)源性結(jié)核擴(kuò)散、脊柱不穩(wěn)及傷口不愈合等并發(fā)癥[9]。國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過近幾年來隨訪總結(jié)，不斷報(bào)道證實(shí)Ⅰ期單純后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)式治療脊柱結(jié)核安全有效，并未增高不愈合率及復(fù)治率，傷口愈合方面與前路或前后聯(lián)合入路術(shù)式比較并無明顯差異[10-12]，因此單純后路手術(shù)逐漸被臨床醫(yī)生應(yīng)用，其適應(yīng)證包括胸腰椎單節(jié)段的柱結(jié)核；一處病灶不超過一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元的跳躍式脊柱結(jié)核；伴有后凸畸形的單節(jié)段脊柱結(jié)核；后凸畸形進(jìn)行性加重的陳舊性脊柱結(jié)核；膿腫形成且突入椎管壓迫脊髓的脊柱結(jié)核[13]。我院近年來根據(jù)患者的具體情況較早開始采用單純后路病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，臨床工作中發(fā)現(xiàn)傷口延期愈合、傷口感染、結(jié)核病灶擴(kuò)散等問題仍不能被臨床忽略。因此，工作中發(fā)現(xiàn)，臨床治療脊柱骨折經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)式，具有微創(chuàng)置釘，減少健康節(jié)段椎旁肌剝離、關(guān)節(jié)突顯露，提高傷口Ⅰ期愈合率等優(yōu)點(diǎn)[14-16]。我科近年來開始嘗試后路小切口病灶清除椎間植骨聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)式治療單節(jié)段胸腰椎脊柱結(jié)核，本研究結(jié)果顯示，其在傷口愈合方面顯著優(yōu)于單純后路術(shù)式。

綜上所述，后路病灶清除椎間植骨聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)式能實(shí)現(xiàn)單純后路術(shù)式對(duì)脊柱畸形的矯正，具有內(nèi)固定穩(wěn)定、病灶清除理想、損傷并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，又具有鄰近健康節(jié)段椎旁肌及關(guān)節(jié)突破壞少、減少內(nèi)固定物與病灶直接接觸機(jī)會(huì)利于傷口愈合等優(yōu)勢(shì)，將為臨床治療胸腰段脊柱結(jié)核提供一個(gè)新嘗試。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Zumla A，George A，Sharma V，et al.The WHO 2014 global tuberculosis report—further to go[J].Lancet Glob Health，2015， 3（1）：e10-e12.

[2]關(guān)驊，陳學(xué)明.脊髓損傷ASIA 神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)（2000 年修訂）[J].中國脊柱脊髓雜志，2001，11（3）：164.

[3]Singh S，Kumaraswamy V，Sharma N，et al.Evaluation of role of anterior debridement and decompression of spinal cord and instrumentation in treatment of tubercular spondylitis[J].Asian Spine J，2012，6（3）：183-193.

[4]Cheng Z，Wang J，Zheng Q，et al.Anterolateral radical debridement and interbody bone grafting combined with transpedicle fixation in the treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis[J].Medicine （Baltimore），2015，94（14）：e721.

[5]Jain A K，Dhammi IK，Tuberculosis of the spine：a review[J].Clin Orthop Relat Res，2007，460：39-49.

[6]阿巴斯·艾麥提，買爾旦·買買提，盛偉斌，等. 一期病灶清除植骨前路與后路途徑治療脊柱結(jié)核療效比較的Meta 分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2015，15（11）：1293-1300.

[7]黃興舟，趙晨，蒲小兵，等.前路與后路兩種術(shù)式治療單節(jié)段胸椎結(jié)核對(duì)比研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38 （11）：1302-1308.

[8]張宏其，王龍杰，唐明星，等.單純后路、單純前路或前后聯(lián)合入路治療成人胸椎結(jié)核的中期療效分析[J].中華骨科雜志，2016，36（11）：641-650.

[9]崔旭，馬遠(yuǎn)征，陳興，等.脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的原因分析和手術(shù)治療策略[J].中華骨科雜志，2017，37（2）：65-73.

[10]翟生，王武，呂青，等.一期后路病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].中國脊柱脊髓雜志，2016，26（9）：854-857.

[11]Kandwal P，G V，Jayaswal A.Management of tuberculous infection of the spine[J].Asian Spine J，2016，10（4）：792-800.

[12]Kothari M，Shah K，Tikoo A，et al.Short to mid-term term surgical outcome study with posterior only approach on tuberculous spondylodiscitis in an elderly population[J].Asian Spine J，2016，10（2）：258-266.

[13]張宏其，陳筱，郭虎兵，等.單純后路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)證及療效評(píng)價(jià)[J].中國矯形外科雜志，2012，20（3）：196-199.

[14]Court C，Vincent C.Percutaneous fixation of thoracolumbar fractures：current concepts[J].Orthop Traumatol Surg Res，2012，8：900-909.

[15]Rechtine GR，Bono PL，Cahill D，et al.Postoperative wound infection after instrumentation of thoracic and lumbar fractures[J].J Orthop Trauma，2001，15（8）：566-569.

[16]李志良，楊操，熊期，等.Sextent系統(tǒng)下微創(chuàng)經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折療效比較的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（8）：687-691.

（收稿日期：2018-08-23 本文編輯：許俊琴）