黃小軍

[摘要]目的比較CT引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效。方法選擇2012年12月～2014年12月我院骨科收治的96例脊柱結(jié)核患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各48例。觀察組患者行CT引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開放手術(shù)，比較兩組患者的療效，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、椎體骨性愈合時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果觀察組和對(duì)照組患者的總有效率分別為93.75%、91.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量為（25.1±7.6）mL，明顯少于對(duì)照組的（289.8±53.1）mL，且觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、椎體骨性愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組；觀察組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論CT引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核效果較好，具有操作簡(jiǎn)單、安全，可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)手術(shù)；CT引導(dǎo)；脊柱結(jié)核；開放式手術(shù)

脊柱結(jié)核居骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的首位，約占發(fā)病率的1/3～2/3，其致殘率較高，相關(guān)研究報(bào)道，脊柱結(jié)核會(huì)引起患者截癱、脊柱后凸畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者非損傷性截癱最重要的原因之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，臨床已加強(qiáng)對(duì)脊柱結(jié)核防治工作的重視，已將其列為脊柱外科研究中的重要內(nèi)容。隨著對(duì)脊柱結(jié)核研究的不斷深入及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)于CT引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的研究越來(lái)越多，本研究中應(yīng)用CT引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選取2012年12月～2014年12月我院骨科收治的96例脊柱結(jié)核患者作為研究對(duì)象。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的低熱、胸腰背痛、下肢放射痛等臨床表現(xiàn)，同時(shí)經(jīng)血沉、c反應(yīng)蛋白等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，cT/X線或MRI檢查確診為脊柱結(jié)核。本組患者中，男54例，女42例，年齡18～72歲，平均（39.7±20.1）歲；病灶分布：胸椎49例，腰椎27例，胸腰段13例，骶椎7例；病程6個(gè)月～3年不等，平均（10.5±2.8）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冏刁w內(nèi)結(jié)核；病灶內(nèi)小死骨、空洞形成；合并輕度神經(jīng)壓迫癥狀，神經(jīng)功能Frankel分級(jí)C級(jí)及以下者；無(wú)法耐受外科根除術(shù)者。將96例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各48例，兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，根據(jù)患者不同的脊柱結(jié)核部位選擇不同的手術(shù)入路，待病灶清除后，常規(guī)放置鏈霉素1～2g。術(shù)后，患者臥床休息，應(yīng)用廣譜抗菌藥物5～7d。

觀察組患者行CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)。患者取俯臥位，局部麻醉后，應(yīng)用64層CT掃描迅速確定椎體病灶部位和椎旁膿腫的范圍，并對(duì)進(jìn)針角度、深度及具體的切口位置進(jìn)行確定，選擇合適的手術(shù)入路。胸椎結(jié)核患者采用肋骨和椎弓根間入路或椎弓根上入路；腰椎結(jié)核患者經(jīng)Kambin三角于后外側(cè)進(jìn)入椎間隙。使用經(jīng)皮擴(kuò)張?zhí)坠転榛颊呓⒔?jīng)皮通道，對(duì)病灶進(jìn)行清除和膿液的抽取，對(duì)患者的硬脊膜進(jìn)行最大程度的減壓，并將膿液標(biāo)本進(jìn)行病理檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；運(yùn)用大量生理鹽水+異煙肼對(duì)病灶進(jìn)行沖洗，膿腫較大者可置入雙腔引流管，引流管的數(shù)目一般為2～5個(gè)，具體情況根據(jù)病灶及膿腫的數(shù)目而定，無(wú)明顯膿腫患者可僅置入中心靜脈導(dǎo)管以利于局部化療。手術(shù)結(jié)束后，患者常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物5～7d；術(shù)畢即連接引流管和進(jìn)水管，每日應(yīng)用時(shí)生理鹽水和異煙肼，行2～3周的持續(xù)灌注；患者均進(jìn)行局部化療，應(yīng)用利福平粉針劑0.45g+異煙肼0.3g，隔日注入1次。

所有患者在手術(shù)前后均給予標(biāo)準(zhǔn)、全程、足量抗結(jié)核藥治療，患者的治療時(shí)間為6～12個(gè)月。所有患者均定期進(jìn)行血、尿常規(guī)，肝、腎功能等檢查，每8周進(jìn)行x線或CT檢查，觀察患者的脊柱生理弧度變化以及骨性融合情況。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的治療效果、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、椎體骨性愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

患者的療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床癥狀、病灶情況、實(shí)驗(yàn)室檢查以及身體恢復(fù)情況等指標(biāo)綜合考慮，治愈：患者無(wú)病灶局部表現(xiàn)（死腔、死骨、溶骨、硬化；膿腫；竇道），病灶完全愈合；血沉、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白多次檢查均正常；患者無(wú)臨床癥狀，成角畸形<5°，F(xiàn)rankel分級(jí)E級(jí)，工作生活能力恢復(fù)。顯效：有以下一項(xiàng)（死腔、死骨、溶骨、硬化；膿腫；竇道）局部病灶表現(xiàn)，病灶部分愈合；血沉、C反應(yīng)蛋白為20～40mm/h、血紅蛋白9～10g；體溫37～37.5℃，病椎輕微、間斷疼痛；成角畸形5～10°，F(xiàn)rankel分級(jí)D級(jí)，生活能力自理，工作受影響。有效：有以下二項(xiàng)（死腔、死骨、溶骨、硬化；膿腫；竇道）局部病灶變現(xiàn)，病灶未愈合；血沉、C反應(yīng)蛋白為40～60mm/h或未升高、血紅蛋白6～9g；體溫37～38℃，病椎明顯、連續(xù)疼痛；成角畸形10～20°，F(xiàn)rankel分級(jí)C級(jí)，生活工作均受影響。無(wú)效：患者治療后癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查均未見好轉(zhuǎn)或病情加重。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)x100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，以（%）表示；計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效比較

觀察組患者的總有效率為93.75%（45/48），與對(duì)照組的91.67%（44/48）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明CT引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核與傳統(tǒng)開放手術(shù)的效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、椎體骨性愈合時(shí)間比較

對(duì)照組患者的術(shù)中出血量為（289.8±53.1）mL，明顯多于觀察組的（25.1±7.6）mL，而觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、椎體骨性愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)竇道1例，對(duì)照組出現(xiàn)竇道2例，切口不愈合2例，肺不張1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯低于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)情況明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

近年來(lái)，受多種因素（如人員流動(dòng)性增加、不良生活習(xí)慣以及耐多藥結(jié)核菌的出現(xiàn)）影響，結(jié)核病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。相關(guān)資料報(bào)道，全球結(jié)核病患者每年新增800～1000萬(wàn)。肺結(jié)核、消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核等，經(jīng)血液循環(huán)途徑可造成骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，而脊柱結(jié)核為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見情況之一。脊柱結(jié)核的致殘率較高，嚴(yán)重時(shí)甚至造成患者截癱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故及早診斷與治療對(duì)疾病的預(yù)后具有重要意義。目前，手術(shù)治療為脊柱結(jié)核的主要治療方法，但傳統(tǒng)開放手術(shù)治療也存在一些缺陷，如對(duì)患者身體情況的要求較高，手術(shù)創(chuàng)傷較大等等。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)開始被廣泛應(yīng)用于臨床脊柱結(jié)核的治療，且取得了一定的效果。如邵川強(qiáng)等報(bào)道，脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療得到了越來(lái)越多的應(yīng)用，代表了脊柱外科治療方法的新方向。陳武報(bào)道，微創(chuàng)手術(shù)在各個(gè)科室都得到了較好的發(fā)展，在脊柱結(jié)核的治療中也受到醫(yī)師和患者的歡迎。

隨著微創(chuàng)手術(shù)在脊柱結(jié)核中應(yīng)用的越來(lái)越廣泛，關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療脊柱結(jié)核的效果比較的報(bào)道也逐漸增多，多數(shù)研究均認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核效果較好，如詹民報(bào)道，CT引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)是以引流和局部化療為中心，對(duì)患者的全身情況要求較低，手術(shù)創(chuàng)口小，出血量少。劉志修報(bào)道，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)為近年來(lái)新興手術(shù)的代表，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其可縮小手術(shù)范圍，且局部應(yīng)用化療藥物不經(jīng)過(guò)門靜脈系統(tǒng)，減少了藥物對(duì)全身的毒副作用，患者的創(chuàng)傷小。陸曉生等報(bào)道，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核，克服了傳統(tǒng)手術(shù)治療的缺陷，具有療效肯定，操作簡(jiǎn)單、安全，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，治療費(fèi)用低等特點(diǎn)。在本文中也可以看出，對(duì)照組患者的總有效率為91.67%（44/48），觀察組患者的總有效率93.75%（45/48），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明微創(chuàng)手術(shù)的效果與開放式手術(shù)效果無(wú)差異。同時(shí)，在本文中還可以看出，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，且患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、椎體骨性愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明微創(chuàng)手術(shù)患者身體恢復(fù)較快，手術(shù)范圍小不僅可以減輕患者的痛苦，住院時(shí)間的縮短還可在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與上述研究一致。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，表明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)精確、安全，效果較好，與侯著虎報(bào)道一致。以上均表明，與開放手術(shù)治療脊柱結(jié)核相比，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)效果較好，術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低，更容易被患者接受。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核效果較好，操作簡(jiǎn)單，安全，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于此技術(shù)開展的時(shí)間短于傳統(tǒng)開放手術(shù)，尚存在一些不足，還需要進(jìn)一步改善和創(chuàng)新。