劉漢輝++李輝++劉鵠

[摘要]目的 探討一期單純經(jīng)后路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的效果。方法 選取我院2008年3月～2013年10月收治住院的63例胸腰段結(jié)核患者為研究對象。入選病例均采用一期單純經(jīng)后路病灶清除、椎體間植骨融合、釘棒內(nèi)固定治療，術(shù)前、術(shù)后予規(guī)范的抗結(jié)核治療。根據(jù)患者的疼痛視覺模擬評分（VAS）、Cobb角矯正、神經(jīng)功能恢復及結(jié)核轉(zhuǎn)歸、植骨融合等情況評價臨床療效。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為（210.0±45.8）min，術(shù)中出血量為（550±139）ml。63例患者均獲隨訪，時間為（31.0±12.1）個月，植骨融合時間為（5.0±1.3）個月。所有患者未出現(xiàn)切口感染、慢性竇道形成、感染性腦脊髓膜炎等并發(fā)癥，末次隨訪時未見結(jié)核復發(fā)。21例術(shù)前有神經(jīng)功能障礙的患者神經(jīng)功能改善1～2個等級；VAS評分由術(shù)前（7.8±0.7）分降至術(shù)后（1.9±0.3）分（F=21.4，P<0.05）；Cobb角由術(shù)前（27.6±5.3）°矯正為末次隨訪時（9.8±4.3）°（F=83.6，P<0.05），終末矯正率為63.5%。結(jié)論 采用一期單純經(jīng)后路病灶清除、椎體間植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)式治療短節(jié)段且病灶較局限的胸腰椎結(jié)核可取得良好的效果。

[關鍵詞]脊柱結(jié)核；后入路手術(shù)；病灶清除；植骨融合；內(nèi)固定

[中圖分類號] R529.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0063-05

Clinical effects analysis of one stage simple posterior approach in the treatment of thoracic and lumbar spine tuberculosis

LIU Han-hui LI Hui LIU Hu

Spinal Surgery，Nanhai District People′s Hospital of Foshan City in Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528200，China

[Abstract]Objective To explore the clinical effects of one stage simple posterior approach in the treatment of thoracic and lumbar spine tuberculosis.Methods 63 patients with thoracic and lumbar spine tuberculosis in our hospital from March 2008 to October 2013 were selected as study object.All patients were used one stage simple posterior debridement，interbody fusion and screw rod internal fixation，anti tuberculosis treatment before operation and after operation were used.The clinical effects were evaluated according to pain visual analogue scale （VAS），Cobb angle correction，recovery of neurological function，prognosis of tuberculosis and bone graft fusion.Results All patients were successfully completed surgery，and the operation time and bleeding during operation was respectively （210.0±45.8）min and （550±139） ml.63 patients were followed up，and the following up time and bone graft fusion time was respectively （31.0±12.1） months and （5.0±1.3） months.No patients appeared complications of incision infection，chronic sinus formation and infectious meningitis.No recurrence of tuberculosis was seen at the last follow-up.The neurological function of 21 patients with neurological dysfunction improved 1 to 2 grades；VAS score reduced from （7.8±0.7） scores before operation to （1.9±0.3） scores after operation （F=21.4，P<0.05）；Cobb angle was corrected from （27.6±5.3）° before operation to （9.8±4.3）° at the last follow-up （F=83.6，P<0.05） and the last correct rate was 63.5%.Conclusion Using one stage simple posterior debridement，interbody fusion and screw rod internal fixation in treating short segment and circumscribed lesions of thoracic and lumbar tuberculosis can get good treatment effects.

[Key words]Spinal tuberculosis；Posterior approach；Lesion clearance；Bone graft fusion；Internal fixation

近年來，脊柱結(jié)核的發(fā)病率呈上升趨勢，其多發(fā)生于兒童與青少年（<30歲占80%），常導致骨質(zhì)破壞、椎體塌陷、脊柱畸形，甚至截癱等嚴重后果，致殘率較高[1-2]。在應用有效抗結(jié)核藥物的基礎上，積極進行手術(shù)干預，徹底清除病灶，矯正后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，是目前學術(shù)界普遍認同的治療有手術(shù)指針脊柱結(jié)核的主要方法[3-4]。長期以來，脊柱結(jié)核從前方入路進行病灶清除幾乎已成為很多脊柱外科醫(yī)師的常規(guī)選擇。然而，該術(shù)式存在入路復雜、手術(shù)創(chuàng)傷大、長節(jié)段固定不牢靠、矯形效果較差等不足[5-6]。因此，脊柱外科醫(yī)師們一直在尋求一種簡單、有效的手術(shù)治療方案。近年來，國內(nèi)外有部分學者提出一期單純經(jīng)后路術(shù)式治療脊柱結(jié)核取得滿意效果，但目前報道仍不多。為驗證此手術(shù)方法的有效性，本科采用一期單純經(jīng)后路病灶清除、椎體間植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定治療胸、腰椎結(jié)核患者，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2008年3月～2013年10月收治的63例胸腰段脊柱結(jié)核患者。其臨床表現(xiàn)有腰背痛、肋間神經(jīng)痛、脊柱后凸畸形等。21例伴有下肢神經(jīng)功能障礙，其中2例胸椎結(jié)核患者神經(jīng)功能障礙呈進行性加重。脊髓損傷按ASIA分級（ASIA損傷分級：A級，完全性損傷，骶段S4～5無任何運動及感覺功能保留；B級，不完全性損傷，神經(jīng)平面以下，包括骶段S4～5存在感覺功能，但無任何運動功能；C級，不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力<3級；D級，不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力≥3級；E級，正常，感覺和運動功能正常）[7]為：A級1例，B級3例，C級7例，D級10例。脊柱病變節(jié)段后凸Cobb角為16°～35°，平均（27.0±5.3）°。血沉56～113 mm/h，平均（87.0±20.3）mm/h。影像學檢查主要有椎體破壞或塌陷，椎間隙變窄、消失，椎旁或椎前膿腫形成，膿性壞死組織突入椎管壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)。納入標準：累及一個運動節(jié)段的結(jié)核病灶；病灶相對局限，無大的流注膿腫；合并脊柱后凸畸形。排除標準：累計多個節(jié)段的結(jié)核病灶；有大的流注膿腫；病灶較分散，預計后路手術(shù)難以達到較徹底清除；有活動性肺結(jié)核者。其中男37例，女26例；年齡21～58歲，平均（36.2±11.3）歲；病程8個月～5年，平均（13.6±4.3）個月；T6～7者4例，T8者5例，T11～12者8例，T12～L1者8例，L1～2者9例，L3～4者11例，L4～5者15例，L5者3例。本研究項目實施前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，所有入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準備 對于無神經(jīng)功能損傷癥狀或功能障礙無進行性加重的患者，術(shù)前常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核治療2～4周[8]：異煙肼（300 mg，1次/d，口服）、利福平（450 mg，1次/d，口服）、吡嗪酰胺（1000 mg，1次/d，口服）、鏈霉素（750 mg，1次/d，肌注），并予護肝藥物治療，加強營養(yǎng)，積極糾正貧血及低蛋白血癥。待結(jié)核中毒癥狀減輕、血紅蛋白>100 g/L、血沉<60 mm/h時手術(shù)。對2例下肢神經(jīng)功能障礙呈進行性加重的患者，經(jīng)抗結(jié)核治療5～7 d后行手術(shù)治療。術(shù)前行X線、CT、MRI等檢查確定病椎及膿腫位置。

1.2.2手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，患者取俯臥位。結(jié)合患者影像學資料，術(shù)前C形臂機透視定位，以病變椎體為中心做后正中切口，顯露病椎及上下各1～2個椎體的椎板、關節(jié)突關節(jié)、椎弓根及橫突。C形臂機透視確認病椎無誤，當病椎椎體破壞<2/3、椎弓根完整時在病椎上植入椎弓根螺釘；否則僅于病椎上、下相鄰的正常椎體內(nèi)置入椎弓根螺釘，再次透視確認椎弓根螺釘位置良好。安裝病變較輕一側(cè)的連接棒并鎖緊螺帽以獲得臨時固定，防止減壓過程中由于脊柱不穩(wěn)導致脊髓進一步損傷。咬除病變較重側(cè)病椎椎板、黃韌帶、關節(jié)突關節(jié)、橫突及椎弓根（盡量保留棘突及其韌帶結(jié)構(gòu)）。胸椎結(jié)核需切除減壓側(cè)病椎對應的肋骨3～4 cm。為使術(shù)野顯露充分，可切斷并結(jié)扎病椎相應側(cè)的一根肋間神經(jīng)及節(jié)段動脈，緊貼椎體側(cè)面骨膜下剝離，可良好顯露該側(cè)椎管、病變椎間隙、椎體側(cè)前方及椎旁膿腫。保護好脊髓及神經(jīng)根（避免牽拉脊髓），尖刀切開后縱韌帶，用刮匙從側(cè)前方刮除壞死的椎間盤、終板軟骨、椎體內(nèi)病灶、死骨，椎旁有膿腫形成者，用硅膠管吸出膿液，小刮匙刮除膿腔壁，清除干酪樣壞死組織及結(jié)核性肉芽組織。必要時同法清理對側(cè)病灶。待病灶清除干凈、椎管減壓徹底后，用生理鹽水經(jīng)脈沖槍持續(xù)沖洗術(shù)野。修整病椎上下對應骨面至創(chuàng)面滲血明顯，在椎體間骨缺損處嵌入合適的自體或異體塊狀骨。雙側(cè)交替換棒予以矯形固定，并在植骨上下椎體間適當加壓嵌緊植骨塊或鈦籠。探查脊髓及神經(jīng)根，確認無擠壓及過度牽拉。再次透視確定后凸畸形矯正、植骨塊及內(nèi)固定位置滿意后，用雙氧水及生理鹽水反復沖洗術(shù)野。將椎板及小關節(jié)皮質(zhì)骨鑿成魚鱗狀，然后在椎板缺如區(qū)域植入自體或異體骨塊，其余小關節(jié)及椎板處植入自體及異體骨條，同時注入鏈霉素1.0 g、異煙肼0.3 g。放置負壓引流管，逐層關閉切口[9-10]。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后切除壞死組織均送組織病理學檢查，常規(guī)使用抗生素3～5 d，繼續(xù)標準化抗結(jié)核治療12～18個月，同時予護肝治療。24 h引流量<30 ml時拔除切口引流管。臥床1～2周后佩戴腰背部支具開始下床活動，避免彎腰、旋轉(zhuǎn)。術(shù)后6個月內(nèi)，每月行血常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能等檢測，此后3～6個月復查一次，必要時調(diào)整抗結(jié)核藥物種類或劑量。定期復查X線片（術(shù)后1周、第1、3、6、9、12個月各1次，此后每6個月1次）。必要時復查CT或MRI了解病灶清除、植骨融合情況。

1.3觀察指標

隨訪觀察患者結(jié)核轉(zhuǎn)歸、植骨融合（采用Lee等[11]提出的標準判斷）、腰背痛緩解程度（使用VAS評分[12]評價）、神經(jīng)功能恢復（使用ASIA分級評價）及Cobb角矯正情況[使用矯正率及矯正后丟失角度評價：矯正率=（術(shù)前后凸角-術(shù)后后凸角）/術(shù)前后凸角×100%；矯正丟失角度=末次隨訪時后凸角-術(shù)后后凸角]。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，對VAS評分、Cobb角矯正等計量資料多樣本采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后一般情況

手術(shù)時間160～290 min，平均（210.0±45.8）min，術(shù)中出血量380～950 ml，平均（550±139）ml。所有患者無脊髓、大血管及重要臟器損傷，無圍術(shù)期死亡病例，所有患者均獲得隨訪，時間15～42個月，平均（31.0±12.1）個月。3例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)為下肢放射痛，予對癥治療后緩解，無遺留神經(jīng)功能障礙。1例患者因硬脊膜較廣泛粘連，術(shù)中清除病灶時致硬脊膜撕破，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，予臥床制動、切口引流液至清亮并引流量<100 ml時拔除引流管、切口加壓包扎后愈合良好。2例患者因嚴重營養(yǎng)不良，經(jīng)積極抗結(jié)核、營養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥后，傷口延遲愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)切口感染、慢性竇道形成、感染性腦脊髓膜炎等并發(fā)癥。術(shù)后復查未見內(nèi)固定松動、斷裂，無假關節(jié)形成，植骨融合時間3～7個月，平均（5.0±1.3）個月。末次隨訪時未見結(jié)核復發(fā)。

2.2 ASIA分級情況、VAS評分和后凸畸形矯正結(jié)果

術(shù)后21例患者的神經(jīng)功能均有不同程度的恢復，分級改善1～2個等級，末次隨訪時ASIA分級情況見表1?；颊哐惩醇袄唛g神經(jīng)痛癥狀均明顯緩解，VAS評分由術(shù)前平均（7.8±0.7）分降至術(shù)后平均（1.9±0.3）分，差異有統(tǒng)計學意義（F=18.3，P<0.05）。Cobb角由術(shù)前平均（27.6±5.3）°矯正為術(shù)后末次隨訪時平均（9.8±4.3）°，差異有統(tǒng)計學意義（F=21.6，P<0.05），終末矯正率為63.5%。術(shù)后1周矯正為（8.6±3.2）°，末次隨訪時Cobb角較術(shù)后1周時丟失角度平均（2.1±0.9）°，后凸畸形矯正滿意。術(shù)后6個月時復查血沉為6～15 mm/h，平均（11.0±3.5）mm/h，均在正常范圍內(nèi)。

2.3典型病例

男性患者，47歲，因腰背痛伴進行性雙下肢疼痛、乏力1個月余來我院脊柱外科就診。經(jīng)影像學及病理學檢查確診為L3～4椎體結(jié)核并椎管內(nèi)膿腫形成（見圖1A、1B），ASIA分級為C級，VAS評分7分，后凸Cobb角13.5°。經(jīng)2周正規(guī)抗結(jié)核治療后于全麻下行一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根釘固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療18個月?；颊咝g(shù)后2周腰背痛緩解，VAS評分1分；神經(jīng)功能恢復良好，至術(shù)后4周ASIA分級為A級；后凸畸形完全矯正。術(shù)后半年椎間椎骨融合良好，內(nèi)固定未見松動。術(shù)后15個月，椎體間植骨完全融合，矯正節(jié)段無明顯角度丟失，椎管內(nèi)容積正常（見圖1C、1D）。

3討論

抗結(jié)核藥物化療是治療脊柱結(jié)核和防止其復發(fā)的重要措施，相當部分患者可通過藥物化療而治愈，但單純藥物治療常常并不能阻止脊柱結(jié)核的畸形進展。Rajasekaran等[13]研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療的兒童脊柱結(jié)核患者中約有39%的病例后凸畸形繼續(xù)進展，最終可導致椎體破壞塌陷、脊柱后凸畸形明顯、頑固性腰背痛、神經(jīng)功能損害等，部分患者即使結(jié)核治愈脊柱畸形仍加重。因此，該部分患者在抗結(jié)核治療基礎上，需要通過手術(shù)治療才能取得較好的療效，脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的是[14-15]：徹底清除感染病灶，解除脊髓神經(jīng)壓迫，預防或糾正后凸畸形、恢復脊柱的穩(wěn)定性，促進盡快康復。目前脊柱結(jié)核手術(shù)可選擇前方入路、后方入路或前后聯(lián)合入路。究竟應用何種手術(shù)方式才能更有效地治療脊柱結(jié)核，是當前脊柱外科醫(yī)師們探討的熱點。

長期以來，多數(shù)學者認為經(jīng)后路行病灶清除，破壞了后柱正常結(jié)構(gòu)，加重了脊柱的不穩(wěn)定，且顯露空間有限，病灶清除可能不徹底，并發(fā)脊髓損傷的風險較大；其次病灶擴散入椎管，可能導致感染性腦脊髓膜炎以及后方結(jié)構(gòu)的持續(xù)破壞，因此不主張采用該入路[16]。目前脊柱結(jié)核外科治療的常用術(shù)式是一期前入路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)式[17]。其優(yōu)點是顯露較為充分，視野廣泛，可在直視下徹底清除病灶及脊髓減壓、固定，使操作更為安全。其不足之處在于：①當椎體骨質(zhì)破壞嚴重、病椎剩余骨量較少（<1/3）或病變節(jié)段較長時（>3個），現(xiàn)有前路內(nèi)固定材料很難達到可靠的固定效果，容易發(fā)生椎體切割致內(nèi)固定失敗，需再次行后路內(nèi)固定。②當脊柱后凸畸形較為嚴重時，前路內(nèi)固定矯形效果不如后路。③入路較為復雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，容易損傷胸腹膜、胸腹腔臟器及大血管；若病灶累計胸膜或腹膜，可能導致結(jié)核感染的擴散。④若行后前路手術(shù)常需兩個以上的切口，操作繁瑣，且需術(shù)中改變體位，容易并發(fā)或加重脊髓損傷[18-19]。

Lee等[20]于2006年提出后路病灶清除和內(nèi)固定植骨融合術(shù)是治療胸腰椎脊柱結(jié)核的有效方法。Machino等[21]應用經(jīng)椎間孔胸椎椎體間融合技術(shù)治療胸段脊柱病變認為是安全可靠的。本組63例胸腰椎結(jié)核患者均采用一期單純后路病灶清除椎體間植骨融合椎弓根螺釘固定術(shù)，所有患者術(shù)后腰背痛明顯緩解，未出現(xiàn)切口感染、慢性竇道形成及結(jié)核性腦脊髓膜炎等并發(fā)癥；脊柱后凸畸形矯正滿意，經(jīng)較長時間隨訪，無明顯矯正角度丟失，植骨愈合良好，未出現(xiàn)結(jié)核復發(fā)。該術(shù)式具有以下優(yōu)點：①單一后正中切口即可完成病灶清除、植骨融合與內(nèi)固定、矯形等操作，術(shù)中無需變換體位；②手術(shù)入路解剖較前路簡單，發(fā)生嚴重胸腹部臟器損傷并發(fā)癥的可能性較小，且創(chuàng)傷較小，出血少，手術(shù)時間較短，同樣適合年齡大、全身情況較差的患者；③穿過三柱的椎弓根螺釘固定牢靠，較少出現(xiàn)螺釘切割椎體、松動，后凸畸形矯正效果好，矯正角度不容易丟失；④前中柱椎體間融合聯(lián)合后柱棘突、椎板間植骨融合，重建了脊柱三柱的穩(wěn)定性，患者臥床時間短，有利于快速康復；⑤頸胸段及腰骶段前方入路風險較大，采取后方入路較安全；⑥后路內(nèi)固定取出更方便、安全。其不足之處是：①對椎體前方病灶及膿腫顯露欠佳，病灶清除可能不如前路徹底；②多節(jié)段病變時病灶清除、植骨較困難，常需前后路結(jié)合完成手術(shù)；③增加損傷神經(jīng)根及硬脊膜的風險，術(shù)后可能出現(xiàn)腦脊液漏。因此，筆者認為單純后入路術(shù)式適用于：①病變主要位于脊椎后方者；②脊柱病變?yōu)?～2個節(jié)段，膿腫或病灶較局限于椎體一側(cè)或兩側(cè)者；③前路進入病灶困難、危險性高者；④脊柱嚴重后凸畸形者；⑤前路椎體破壞嚴重固定困難者；⑥預計需再次手術(shù)取出內(nèi)固定者。

綜上所述，單純后入路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核是安全、有效的，也是可行的，其具有明顯的優(yōu)勢，也還有一定的不足，不能要求一種入路適用于所有類型的脊柱結(jié)核。因此，在選擇病灶清除入路時，必須嚴格把握其適應證，應根據(jù)患者的情況、病灶的表現(xiàn)及術(shù)者對入路的熟悉程度等全面考慮，以達到最好的手術(shù)效果。

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（收稿日期：2016-09-27 本文編輯：方菊花）