馬炎旭+柳海曉

[摘要] 目的 探討保守方法治療兒童輕度脊柱結(jié)核的治療效果及預(yù)后。 方法 收集32例應(yīng)用保守方法治療的兒童輕度脊柱結(jié)核患者并隨訪3～5年，回顧性分析其病程變化、治愈時間、治愈率及脊柱后凸角的變化。 結(jié)果 31例（96.9%）患兒通過保守治療獲得治愈，其中11例（34.4%）患兒經(jīng)過4～6個月的治療獲得治愈，13例（40.6%）患兒經(jīng)過7～9個月的治療獲得治愈，7例（21.8%）患兒經(jīng)過10～18個月的治療獲得治愈。6例（18.8%）患兒出現(xiàn)不同程度藥物副作用。30例患兒應(yīng)用保守治療獲得治愈并完成隨訪3～5年，與初診時相比，9例（30.0%）患兒末次隨訪脊柱后凸角輕度增大，1例（3.3%）患兒末次隨訪脊柱后凸角增大17°，6例（20.0%）患兒末次隨訪脊柱后凸角減小，其余（46.7%）患兒末次隨訪脊柱后凸角大小均未見明顯改變?；純褐委熐昂蠹怪笸菇潜容^差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2例（6.3%）患兒隨訪2年后復(fù)發(fā)，其余患兒隨訪期內(nèi)未見脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)。 結(jié)論 保守治療對兒童輕度脊柱結(jié)核有較好的治療效果及預(yù)后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同患兒的情況予個體化治療。

[關(guān)鍵詞] 保守治療；兒童；脊柱結(jié)核；后凸角；隨訪

[中圖分類號] R725.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）28-0030-05

脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見的形式[1]，尤其好發(fā)于生長發(fā)育期的兒童。近年來，脊柱結(jié)核的治療理念在不斷的完善和進(jìn)步，但學(xué)術(shù)界對于兒童脊柱結(jié)核的治療仍存在較多的爭議[2]，如何選擇正確的治療方式及預(yù)防后凸畸形的進(jìn)展是目前研究兒童脊柱結(jié)核的熱點(diǎn)。隨著鏈霉素、異煙肼等抗結(jié)核藥物陸續(xù)出現(xiàn)，脊柱結(jié)核的藥物治療，即保守治療較大地提高了脊柱結(jié)核的治愈率。目前，國內(nèi)外關(guān)于兒童脊柱結(jié)核治療的報道大多集中在手術(shù)治療[3]，而涉及保守治療的報告卻寥寥無幾[4]。本研究對32例應(yīng)用保守治療的輕度脊柱結(jié)核患兒的治療過程及預(yù)后進(jìn)行回顧性調(diào)查及分析，希望為兒童脊柱結(jié)核治療方案的選擇提供幫助及參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2001年1月～2010年12月間應(yīng)用保守方法治療的輕度脊柱結(jié)核患兒32例。所有患兒經(jīng)臨床病史、查體、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為脊柱結(jié)核。男20例，女12例；年齡1～13歲，平均（6.19±2.82）歲；病程1～13個月，平均（5.40±2.79）個月。共累及73個椎體，其中頸椎7個，胸椎21個，腰椎34個，骶椎11個。影像學(xué)檢查：24例（75.0%）患兒合并冷膿腫，13例（40.6%）患兒合并椎間隙狹窄，10例（31.2%）患兒合并少量死骨及空洞。患兒主要以夜間啼哭、脊柱局部疼痛、姿勢異常、活動受限以及低熱盜汗等癥狀前來就診。納入標(biāo)準(zhǔn)[5，6]：（1）初診時脊柱后凸角小于30°；（2）脊柱椎體丟失高度小于1個椎體；（3）脊柱穩(wěn)定性較好，未出現(xiàn)明顯小關(guān)節(jié)分離、椎體后移、椎體側(cè)方移位以及傾倒征[7]；（4）未出現(xiàn)神經(jīng)功能異常癥狀；（5）未出現(xiàn)較大的死骨及空洞（病灶長徑不超過所在椎體長徑的1/4）。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）全身情況良好，局部癥狀消失，無疼痛，體溫正常，食欲良好；（2）膿腫消失，竇道閉合，死骨吸收，病灶邊緣輪廓清晰；（3）3次復(fù)查血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）均顯示正常，ESR正常值為0～20 mm/h， CRP正常值為0～10 mg/L。

1.3 方法

藥物：（1）異煙肼（INH），生產(chǎn)廠家：山西云鵬制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020770，規(guī)格：50 mg，藥物用量：5 mg/（kg·d）口服；（2）利福平（RFP），生產(chǎn)廠家：山西云鵬制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34022401，規(guī)格：150 mg，藥物用量：10 mg/（kg·d）口服；（3）吡嗪酰胺（PZA）：生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H23021967，規(guī)格：250 mg，藥物用量：35 mg/（kg·d）口服；（4）鏈霉素（SM）：生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H23020912，規(guī)格：1 g，藥物用量：15 mg/（kg·d）肌注。所有患兒予INH+RFP+PZA+SM強(qiáng)化治療3個月，再繼續(xù)用INH+RFP+PZA鞏固治療1～3個月，符合脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)后予以停藥，未治愈者再予INH+RFP+PZA鞏固治療1～3個月，符合脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)后予以停藥，未治愈者再予INH+RFP+PZA鞏固治療1～9個月。所有患兒每個月定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及影像學(xué)檢查。督促并提醒患者遵守醫(yī)囑按時服藥，全部患兒輔以牽引或支具固定，加強(qiáng)營養(yǎng)、充分睡眠及精神安慰。出現(xiàn)藥物副作用的患兒，根據(jù)輕重程度，予相應(yīng)藥物對癥治療或暫?？菇Y(jié)核藥物治療處理，待恢復(fù)正常后，繼續(xù)保守治療。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患兒停藥后，繼續(xù)隨訪3～5年，主要復(fù)查影像檢查、臨床癥狀、ESR及CRP。ESR采用自動血沉儀分析法[9]。CRP應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)化的免疫比濁定量測定法[10]。患兒在初診及末次隨訪時分別進(jìn)行影像學(xué)檢查，由2位影像科醫(yī)師獨(dú)立測量脊柱后凸角（Cobb角）的大小后取平均值。Cobb角測量方法：傷椎頭側(cè)椎體上終板和尾側(cè)椎體下終板平行線的垂直夾角[11，12]（圖1）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，治療前后Cobb角、ESR值及CRP值比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

32例輕度脊柱結(jié)核患兒中，31例（96.9%）通過保守治療獲得治愈，其中11例（34.4%）患兒經(jīng)過4～6個月（超短期療程）的治療獲得治愈，13例（40.6%）患兒用藥延長至7～9個月（短期療程）獲得治愈，7例（21.8%）患兒通過10～18個月（標(biāo)準(zhǔn)療程）的治療獲得治愈。1例患兒藥敏試驗(yàn)證實(shí)為輕度耐藥結(jié)核，在藥物治療4周后發(fā)現(xiàn)ESR增快、膿腫增大、椎體高度下降、后凸畸形明顯加重而行手術(shù)治療，術(shù)后化療15個月獲得治愈。6例（18.8%）患兒出現(xiàn)藥物性肝炎、皮膚過敏、胃腸不適、骨髓抑制等不同程度藥物副作用，予相應(yīng)藥物對癥治療或暫?？菇Y(jié)核藥物處理，恢復(fù)正常后繼續(xù)化療并獲得治愈。治療前患兒ESR及CRP值平均為（46.12±13.34）mm/h及（21.16±6.82）mg/L，均高于正常值。治療后患兒ESR及CRP值平均為（8.75±1.01）mm/h及（2.58±0.84）mg/L，均屬于正常值，治療前后ESR及CRP值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.316、14.459，P<0.05）。

2.2 Cobb角的變化

30例患兒通過保守治療獲得治愈并完成隨訪3～5年，初診時21例（65.6%）患兒合并脊柱后突畸形，Cobb角平均（9.64±2.96）°，末次隨訪Cobb角平均（11.21±3.28）°。末次隨訪時23例（76.7%）患兒可見脊柱后突畸形，與初診時Cobb角相比，9例（30.0%）患兒末次隨訪Cobb角輕度增大（1°～6°），1例（3.3%）患兒末次隨訪Cobb角明顯增大（圖2），從初診4°增加至21°，6例（20.0%）患兒末次隨訪Cobb角減?。?°～8°）（圖3），其余（46.7%）患兒Cobb角大小均未見明顯改變?；純褐委熐昂驝obb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.673，P>0.05）。

2.3 復(fù)發(fā)情況

2例（6.3%）患兒隨訪2年后復(fù)發(fā)，予標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療后均獲痊愈。其余患兒隨訪期內(nèi)未見脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)。

3 討論

化療藥物、局部制動及營養(yǎng)支持是治療脊柱結(jié)核的根本措施，輕度的脊柱結(jié)核患者通過及時有效的保守治療能完全達(dá)到治愈[6]。羅卓荊等[3]認(rèn)為，當(dāng)脊柱結(jié)核病灶較局限、骨質(zhì)破壞輕、脊柱穩(wěn)定性好及未出現(xiàn)神經(jīng)功能受損的情況下，應(yīng)該首先采取保守治療。目前，國內(nèi)外一直尚未建立明確的兒童脊柱結(jié)核臨床分型，本文通過臨床實(shí)踐及參考其他文獻(xiàn)[5，6]，把兒童輕度脊柱結(jié)核特征歸納為以下幾點(diǎn)：（1）初診時Cobb角小于30°；（2）脊柱椎體丟失高度小于1個椎體； （3）脊柱穩(wěn)定性較好，未出現(xiàn)明顯小關(guān)節(jié)分離、椎體后移、椎體側(cè)方移位以及傾倒征；（4）無神經(jīng)功能異常癥狀；（5）未出現(xiàn)較大的死骨及空洞（病灶長徑不超過所在椎體長徑1/4）。本研究納入的32例輕度脊柱結(jié)核患兒中，31例（96.9%）患兒通過保守治療獲得痊愈。因此可見，保守治療對兒童輕度脊柱結(jié)核有較高的治愈率。1例（3.1%）患兒藥物敏感實(shí)驗(yàn)提示為輕度耐藥結(jié)核，堅持化療4周后發(fā)現(xiàn)ESR增快、膿腫增大、椎體高度下降、后凸畸形明顯加重而行手術(shù)治療，最終獲得治愈。許建中[13]認(rèn)為耐藥脊柱結(jié)核并不能作為手術(shù)指征，對耐藥結(jié)核的治療關(guān)鍵是合理地選擇藥物，否則即使手術(shù)也難免會復(fù)發(fā)，我們持同樣的觀點(diǎn)。本文認(rèn)為該患兒保守治療失敗的原因除了耐藥結(jié)核外，可能與該患兒有較大膿腫影響化療藥物抵達(dá)病灶有關(guān)，具體原因尚需進(jìn)一步研究分析。這提示我們在應(yīng)用保守治療的同時，應(yīng)該密切關(guān)注患兒病情變化，在出現(xiàn)明確手術(shù)指征[13]時應(yīng)積極行手術(shù)治療。

本研究參考并改良了MRC（Medical Research concil）提出的短程化療方案，將其應(yīng)用到兒童脊柱結(jié)核的治療中。國內(nèi)外已有較多報告證實(shí)，短程化療方案與標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療脊柱結(jié)核具有同樣顯著的療效[5，6，14]，但報告全局限于成人。我們的研究結(jié)果顯示，11例（34.4%）患兒通過超短療程獲得治愈，13例（40.6%）患兒通過短療程達(dá)到治愈，7例（21.8%）患兒通過標(biāo)準(zhǔn)療程獲得治愈。本文認(rèn)為，在聯(lián)合、規(guī)律以及適量用藥的基礎(chǔ)上，很大一部分輕度脊柱結(jié)核患兒可以通過超短療程或短療程化療獲得治愈。傳統(tǒng)保守治療在避免各種手術(shù)損傷的同時，用藥時間也相對的延長，這必然導(dǎo)致毒副作用的發(fā)生率相對增加。施建黨等[6]在應(yīng)用單純藥物治療脊柱結(jié)核的研究中發(fā)現(xiàn)22%的患者出現(xiàn)藥物副作用。而本組只有6例（18.8%）患兒發(fā)生不同程度副作用，說明短程化療方案可以有效減低保守治療過程中化療藥物副作用的發(fā)生率。在確保治愈的基礎(chǔ)上，用最短的時間治愈脊柱結(jié)核，減少不必要的藥物毒性作用，無疑是最好的治療方案。據(jù)文獻(xiàn)報道，脊柱結(jié)核的不愈及復(fù)發(fā)率為1.28%～25%[15]，短程化療方案遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率則高達(dá)15%。本研究的32例患兒中，僅2例（6.3%）患兒在隨訪2年后復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)低于15%的復(fù)發(fā)率，本文認(rèn)為可能與本組研究對象病變程度較輕或隨訪時間較短有關(guān)。

脊柱后凸畸形是兒童脊柱結(jié)核的主要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患兒形態(tài)改變、身材矮小，甚至脊髓損傷，嚴(yán)重影響兒童的身心發(fā)育[7]。隨著化療藥物的發(fā)展和脊柱外科技術(shù)的成熟，脊柱結(jié)核的治愈率明顯提高，但如何有效預(yù)防后凸畸形的出現(xiàn)或加重一直未得到很好的解決。兒童脊柱結(jié)核比成人更容易發(fā)生后突畸形且具有進(jìn)展的潛在趨勢。首先，兒童的椎體主要為軟骨成分，結(jié)核活動期椎體比成人更容易遭到破壞而形成畸形。此外，即使處在靜止期或治愈期，兒童病區(qū)椎體與正常椎弓生長不均衡等原因仍可導(dǎo)致脊柱后凸畸形的進(jìn)展[4，16，17]。研究顯示，39%的脊柱結(jié)核患兒會發(fā)展為進(jìn)展性后凸畸形，3%的患兒后凸畸形會超過60°[7]。脊柱后凸畸形除了受患兒發(fā)病年齡、椎體丟失高度、所在節(jié)段、受累節(jié)段數(shù)及椎體穩(wěn)定性等因素影響外[17-19]，與治療方式也密切相關(guān)[3，4]。保守治療較手術(shù)治療可以相對減少患兒脊柱生長能力的破壞及自我塑造潛能的降低[20]。隨訪3～5年后發(fā)現(xiàn)，與初診對比，9例（30.0%）患兒末次隨訪Cobb角輕度增大，1例（3.3%）Cobb角明顯增大，6例（30.0%）Cobb角減小，其余患兒Cobb角大小均未見明顯變化，治療前后Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可見保守治療兒童輕度脊柱結(jié)核后，大部分患兒的脊柱后凸畸形不會出現(xiàn)大幅度進(jìn)展，甚至一部分患兒的后凸畸形會得到一定程度的自我糾正。值得提出的是，本研究并沒有隨訪至患兒骨骼發(fā)育成熟，所以不能排除隨訪期外后凸畸形的進(jìn)展。本文對末次隨訪Cobb角明顯增大的患兒進(jìn)行分析后認(rèn)為，該患兒脊柱后突畸形明顯加重可能與以下因素有關(guān)：（1）患兒3歲，病變累及3個椎體，Rajasekaran S等[16]認(rèn)為對于多椎體累及的10歲以下兒童患者應(yīng)及時進(jìn)行外科干預(yù)以防止形成嚴(yán)重的后凸畸形；（2）患兒病變位于胸腰段，有研究表明胸腰段后凸畸形在結(jié)核活動期加重最多，而靜止期改善最小[7]；（3）患兒椎間盤明顯狹窄導(dǎo)致前后生長不均衡加重；（4）患兒屬于標(biāo)準(zhǔn)治療組，病程及治療時間較長。

中重度脊柱結(jié)核患兒主要采用手術(shù)和藥物相結(jié)合的治療方法，文獻(xiàn)報告現(xiàn)各種手術(shù)方法均存在不同方面的缺陷[21]。這次研究主要針對輕度脊柱結(jié)核患兒的治療，對于中重度患兒的治療并沒有太大的參考意義。誘導(dǎo)膜技術(shù)是一種全新的骨質(zhì)修復(fù)方法，有手術(shù)方法簡單、手術(shù)條件和器械要求低、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)、其應(yīng)用范圍也由最初的創(chuàng)傷性骨缺損擴(kuò)大到惡性骨腫瘤切除術(shù)后、骨感染、先天性畸形矯形術(shù)后等骨修復(fù)領(lǐng)域[22]，我們后期將嘗試把該技術(shù)應(yīng)用到中重度脊柱結(jié)核的治療中，以期為中重度脊柱結(jié)核患兒的手術(shù)治療方法帶來新的方向。

本研究局限性在于納入的病例均為輕度脊柱結(jié)核患兒，由于倫理學(xué)原因，無法設(shè)立手術(shù)治療組并進(jìn)行對照，同時，對中重度脊柱結(jié)核患兒的治療參考價值有限。其次，研究隨訪時間較短，未達(dá)到兒童骨骼完全發(fā)育成熟，無法得知隨訪期外有無后凸畸形的進(jìn)展或脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)。

總之，保守治療對于兒童輕度脊柱結(jié)核有較高的治愈率及滿意的預(yù)后。短程化療方案藥物副作用相對較少，是今后脊柱結(jié)核藥物治療的發(fā)展方向，遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步研究。臨床治療方案決擇時，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)每個患兒的情況予個體化治療，權(quán)衡保守治療和手術(shù)治療、短期療程和標(biāo)準(zhǔn)療程的利弊，隨時調(diào)整治療方案，并在治愈后密切隨訪直到患兒骨骼發(fā)育成熟。

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（收稿日期：2016-07-15）