湯彬敏 陳雪琴 蔡敏嫻

（福建省龍巖市第二醫(yī)院，福建龍巖364000）

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病為平滑肌細胞增殖性的一種腫瘤，起源自子宮肌瘤自身或者是血管壁自身的平滑肌細胞，存在向著血管腔中蔓延、生長的這一特點，不僅會累及到靜脈，而且還會累及到淋巴管[1]。靜脈內(nèi)平滑肌瘤病在臨床上較不多見，不具備特異的臨床體征與癥狀，想要在術(shù)前做出診斷存在一定的困難，因此還需多依據(jù)病理進行確診[2]。本次研究就對我院于2010年10月~2016年10月間收治的1例靜脈內(nèi)平滑肌瘤病患者其臨床發(fā)病特點、超聲聲像圖征象以及病理特征進行分析。

1 研究資料和研究方法

1.1 研究資料

選擇于2010年10月~2016年10月在我院就診的1例靜脈內(nèi)平滑肌瘤病患者為本次研究對象，性別女、年齡48歲。在體檢時由于發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，至3天入院?；颊叱伺紶柍霈F(xiàn)下腹墜漲的問題之外，沒有其它不適感。

1.2 方法

1.2.1 儀器選擇 使用彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭確定為2.5~5.0MHz。

1.2.2 檢查方法 患者進行手術(shù)之前，予以盆腔彩色多普勒超聲檢查，并對檢查所得結(jié)果進行詳細記錄，同時存儲超聲圖像。

2 結(jié)果

2.1 婦科檢查

子宮前位與宮體大小觸及并不清晰，盆腔中可觸及到有一巨大、實性而且呈不規(guī)則狀的包塊，大小在14.0cm×12.0cm×8.0cm，邊界較為清晰，質(zhì)地是較硬的，固定，且并無壓痛感。

2.2 B超結(jié)果

子宮較大，宮體左側(cè)壁伴有不均勻的回聲，探及到有一個低回聲包塊，實質(zhì)呈不規(guī)則狀，大小在13.6cm×7.8cm×11.0cm，和子宮左側(cè)壁的分界并不清晰。

2.3 CDFI

血流信號非常豐富，屬低阻型動脈血流頻譜，PSV為每秒75.2，RI為0.59。

2.4 超聲診斷提示

子宮左側(cè)巨大實質(zhì)性且不均質(zhì)的腫塊，考慮是卵巢腫瘤，子宮左側(cè)壁有受侵的可能。

2.5 病理結(jié)果

術(shù)前檢查腫瘤5項并不存在異常問題，于全麻下做開腹探查術(shù)，手術(shù)過程中在腹腔中未見有腹水，子宮前位，像孕3個月那么大，左側(cè)闊韌帶、膀胱后壁以及左側(cè)宮旁都能看到多發(fā)囊實性腫塊沿著血管走行，局部血管顯著要迂曲增粗，做卵巢囊實性增大為7.0cm×6.0cm×5.0cm，左輸卵管同時可見有多發(fā)性的包塊，在右卵巢、輸卵管外觀，并沒看到有什么異常情況。進行“左附件+盆腔包塊+子宮切除術(shù)”。

術(shù)后病理大體標本表明，子宮肌壁間脈管中可見有諸多個瘤結(jié)，直徑在0.5~3.0cm，一些瘤體呈挑唆狀，盤曲延伸到子宮旁，繼而形成了體積為15.5cm×11.5cm×8.0cm的諸多個結(jié)節(jié)分葉狀腫物，切面呈灰白的顏色，質(zhì)地有韌性。

術(shù)后經(jīng)病理診斷為：子宮肌壁間、宮旁與盆腔靜脈內(nèi)平滑肌瘤病。

3 討論

3.1 臨床發(fā)病特點分析

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，又被稱之為子宮血管平滑肌瘤病，在臨床上很是少見，患者平均發(fā)病年齡約在45歲左右，且90%左右都是已經(jīng)存在生育史的女性，60%左右都是存在有子宮切除史的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)間期一般在半年~26年[3-4]。

11月30日，國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)公告，因瓜子二手車廣告語“創(chuàng)辦一年，成交量遙遙領(lǐng)先”與實際情況不符，向金瓜子科技（瓜子二手車實際運營公司）開出1250萬元的罰單。對此，瓜子二手車發(fā)表聲明稱，對該決定的定性存有異議，已根據(jù)法律程序申請行政復(fù)議，最后會有怎樣的定論尚不得而知。去年，人人車就以涉嫌不正當(dāng)競爭為由將瓜子二手車訴至法院。而此次天價罰單的開出，同樣出自人人車的舉報，并采信了人人車的數(shù)據(jù)。

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的臨床癥狀不具特異性，它可在子宮與闊韌帶靜脈中生長，且有很多病例都會超出子宮與闊韌帶的范圍。在早期，可伴有腹痛、陰道不規(guī)則出血等癥狀，隨著病癥的發(fā)展，累及部位的不同，后期也會發(fā)生下肢水腫、呼吸困難、心力衰竭、胸痛以及布-加綜合征等臨床癥狀[5]。其臨床表現(xiàn)和病變累及的范圍存在相關(guān)性：①局限在盆腔下時，與子宮肌瘤有關(guān)表現(xiàn)相類似：盆腔包塊、月經(jīng)量增加以及繼發(fā)貧血等；②累及髂靜脈與下腔靜脈：出現(xiàn)腹脹、腹水以及下肢水中的表現(xiàn)；③累及到心臟：出現(xiàn)呼吸困難、心律失常以及間歇性暈厥等。

該病病因當(dāng)前在臨床上尚未明確，主要分成了兩種學(xué)說：其一是來源于子宮肌瘤向靜脈內(nèi)生長而形成；其二為來源自靜脈壁的平滑肌組織，向靜脈延伸而形成。

平滑肌瘤組織生長進入到靜脈或者是淋巴管中，沿著靜脈腔呈持續(xù)性進展，一方面肌瘤可被局限在子宮靜脈中，另一方面也可見有向著宮旁、盆腔血管內(nèi)生長，且延伸到下腔靜脈、右心房內(nèi)的趨勢，甚至伴有可能會誘發(fā)肺動脈栓塞的危險性，直接威脅到患者生命安全。靜脈內(nèi)平滑肌瘤延伸到下腔靜脈與右心房主要有兩種途徑：①左、右子宮靜脈-髂內(nèi)靜脈-髂總靜脈-下腔靜脈-右心；②：左卵巢靜脈-左腎靜脈-下腔靜脈-右心。

雖然如此，但在組織學(xué)上，仍然是將該病癥定義為是良性病變[6]。同時，靜脈內(nèi)平滑肌瘤病還多伴有下腔靜脈、右心房內(nèi)侵襲的發(fā)生。

3.2 超聲誤診

靜脈內(nèi)平滑肌瘤為子宮肌瘤中一種較為罕見的病理分型，表現(xiàn)在于平滑肌瘤中伴有豐富的血管，瘤細胞圍繞著血管進行排列，和血管壁的平滑肌密切相連。

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的生長較為緩慢，早期呈隱匿性，和子宮平滑肌瘤在超聲診斷上有著類似，很難區(qū)分鑒別，術(shù)前的診斷主要還是依賴于影像學(xué)檢查[7]。若能夠顯示子宮病變和血管內(nèi)病變的連接，那么便可較為明確的確診。對于不伴隨血管內(nèi)生長的靜脈內(nèi)平滑肌瘤來說，術(shù)前診斷存在一定困難。

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病應(yīng)和子宮淋巴管內(nèi)間質(zhì)肌病有一定的區(qū)別，雖然這兩種病癥大體上是相似的，但是鏡下來看，靜脈內(nèi)平滑肌瘤病是由平滑肌或者是夾有少量的纖維構(gòu)成的，而子宮淋巴管內(nèi)間質(zhì)疾病則是由子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞構(gòu)成的。另外，由于靜脈內(nèi)平滑肌瘤存在的特定發(fā)病部位、特殊生長方式，還應(yīng)與子宮腺肌癥、靜脈內(nèi)血栓、靜脈內(nèi)瘤栓、平滑肌肉瘤、心房粘液瘤等病癥相區(qū)分。

該病癥的預(yù)后和一般的子宮平滑肌瘤有著根本性的不同，對存在子宮肌瘤或者是子宮肌瘤手術(shù)史的患者來說，一旦發(fā)現(xiàn)有盆腔包塊、陰道壁腫物、腔靜脈或者是心臟內(nèi)腫物的時候，皆應(yīng)該考慮到可能是本病。

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的術(shù)前影像學(xué)存在誤診率的原因主要可以歸結(jié)為：①病變聲像圖的特征與臨床表現(xiàn)和子宮肌瘤間難以區(qū)分，鑒別起來存在一定的困難；②臨床發(fā)病率較低，影像學(xué)醫(yī)生對該病癥的認識還不充分，特別是比較容易忽略掉對子宮全切除術(shù)后盆腔、血管內(nèi)復(fù)發(fā)病灶的診斷；③僅使用影像學(xué)檢查對早期血管內(nèi)病灶與其子宮內(nèi)病灶之間的關(guān)系較難確診[8]。

目前，該病的術(shù)前確診率依然是0，靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的診斷從根本上還是依據(jù)術(shù)后的病理檢查，由于其病理學(xué)表現(xiàn)為良性，但是卻存在特異的生物行為，腫瘤會沿著血管內(nèi)游走，轉(zhuǎn)移到盆腔外器官中，所以有著遠期復(fù)發(fā)的較大可能。

本次研究中的該例患者腫物除了生長在子宮肌壁間，而且已經(jīng)延伸到了子宮旁與盆腔靜脈，已通過手術(shù)徹底切除。手術(shù)治療是該病癥的首選方式，最佳的治療方法就是對原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶進行一次性徹底切除。由于靜脈內(nèi)平滑肌瘤屬于是一種雌激素依賴性病癥，在治療的時候，應(yīng)同時進行子宮全切除術(shù)與子宮外腫瘤切除術(shù)，另外還需做雙側(cè)附件切除術(shù)，盡量對血管內(nèi)平滑肌瘤的組織徹底切除干凈，若在必要的情況下，還應(yīng)委派血管外科醫(yī)生來協(xié)助手術(shù)的進行，確保術(shù)后將盆腔復(fù)發(fā)的可能性降低到最小。術(shù)后不可使用激素代替治療。對復(fù)發(fā)的患者，還應(yīng)再次進行手術(shù)治療。本次研究中的患者進行隨訪，并未見復(fù)發(fā)。

總的來說，超聲在靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的臨床應(yīng)用上有一定價值，檢查時需對病灶和靜脈的關(guān)系進行著重注意。

參考文獻

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