★ 涂思　張華興　胡冬玲　王茂泓　張小萍（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 0004；2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006；.張小萍名中醫(yī)工作室 南昌 0006）

歷代有關(guān)便秘的論述可謂汗牛充棟，而大多著重于大腸的傳導(dǎo)失常所致，治亦多從“實(shí)、熱、冷、虛”等方面著手，然實(shí)際療效欠佳。導(dǎo)師王茂泓尊崇經(jīng)典，擅于發(fā)皇古義，認(rèn)為張仲景的《傷寒論》多處涉及便秘一癥，其中不少從太陽、少陽病論治，并指出其要在脾胃氣化?，F(xiàn)予以介紹。

1　脾胃氣化是聯(lián)結(jié)太陽、少陽病與便秘關(guān)系之樞紐

1.1脾胃氣化失常為便秘發(fā)病的基礎(chǔ) 便秘一般指大腸傳導(dǎo)功能失常，導(dǎo)致排便周期延長；或周期不長，但便質(zhì)干結(jié)，排便困難；或糞便不硬，雖有便意，但便出不暢的病癥［1］。臨床功能性便秘多見。導(dǎo)師認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的功能性便秘實(shí)為脾胃氣化失常的一種表現(xiàn)。脾胃氣化是人體生命活動的基本形式與根本保障，更是對胃腸調(diào)節(jié)的重要體現(xiàn)。誠如《素問·六微旨大論》所云：“升降息則氣立孤?！巧?，則無以生長化收藏”［2］。便秘的發(fā)生與胃腸的蠕動減慢息息相關(guān)，而胃腸蠕動又受脾胃氣化調(diào)節(jié)?！鹅`樞·平人絕谷》云：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”［3］。氣升而化精微，氣降而除糟粕，氣機(jī)升降為胃腸蠕動協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)。故便秘的發(fā)生與脾胃氣化失常密切相關(guān)。

同時脾胃氣化的升降又是相輔相成的。脾升是胃降的前提，脾將腐化后之水谷精微傳送至肺，再輸送至皮膚腠理，清陽得升達(dá)，則肺之肅降方能得力，此可以“提壺揭蓋”喻之，肺氣下降則能涼潤胃腸，胃腸得潤澤之津液則和，胃和則降，腸和則傳導(dǎo)有序；胃降又是脾升的保證，胃氣降則濁陰不滯，濁陰不滯則清陽升達(dá)無礙，此譬如霧霾一散，艷陽高照，故脾升胃降有度，則水谷的受納、腐熟、運(yùn)化、輸布有序而不亂。故脾胃氣機(jī)升降失序，則胃腸蠕動失調(diào)，便秘等癥遂現(xiàn)。

1.2脾胃氣化失常是太陽、少陽病出現(xiàn)便秘的必然結(jié)果 脾胃氣化不僅表現(xiàn)在升降，也表現(xiàn)在出入上。升降與出入又互相影響，其根本原因在于兩者均源于脾胃之氣。脾胃出入之氣具體體現(xiàn)在營衛(wèi)之氣，尤其以衛(wèi)氣外出抗邪最為明顯。《素問·五臟別論》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣?！蓖瑫r《素問·六節(jié)藏象論》又云；“脾……倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出入者也?！边@是對脾胃之氣的高度概括，故營衛(wèi)實(shí)則是脾胃之出入之氣［4］。水谷入胃，化生氣血。氣之膘悍者，行于脈外，命之日衛(wèi)；血之精專者，行于脈中，命之日營［5］。在外感疾病過程中，衛(wèi)氣出而抗邪，而衛(wèi)氣來源于脾胃。這一現(xiàn)象在《傷寒論》太陽病篇中非常普遍，脾胃之氣外出抗邪，則脾胃升降功能必受影響；脾胃升降功能減弱也影響著氣血的化生與輸布。反過來脾胃之氣虛，一則在表之邪不易解，甚至邪氣內(nèi)陷，變癥百出；二則影響脾胃氣化之升降，出現(xiàn)食欲不振、便秘等癥。此時當(dāng)充其倉稟，若執(zhí)迷于便秘而濫用通下諸法則使脾胃之氣更虛。

就傷寒而言，太陽為一身之藩籬，貫徹周身，常多血少氣，為開，主衛(wèi)外，邪初入太陽，正氣受損最輕，抗病能力最強(qiáng)；到陽明、少陽則正氣漸次減弱。而太陽病實(shí)則是正邪交爭的過程，衛(wèi)氣充足則抗邪得力，利于疾病的向愈。一方面，衛(wèi)氣能外出抗邪，在于脾胃之氣充實(shí)；另一方面，衛(wèi)氣外出抗邪，脾胃升降功能也會受到影響，若其人脾胃本虛，感受外邪后就容易出現(xiàn)便秘。

少陽病也可影響脾胃氣化而導(dǎo)致便秘。少陽為樞，亦合脾胃升降之性。誠如《四圣心源·天人解》云：“陰陽升降之樞軸，所謂土也?！倍訇柊ㄉ訇栔?jīng)與少陽之腑，其腑包括三焦與膽。三焦以“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”為特點(diǎn)，而這一特點(diǎn)實(shí)為脾胃氣化升降之用。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅。”若少陽受邪，則三焦氣化功能紊亂，上焦不通，津液不下，胃氣不和，故出現(xiàn)腸燥便結(jié)。

2　從太陽、少陽論治便秘的經(jīng)典論述

太陽病出現(xiàn)便秘，若脾胃之氣充足，當(dāng)以解表類藥解表，恢復(fù)營衛(wèi)之出入，使?fàn)I衛(wèi)氣和而不滯，則清陽得升，濁陰也能降，大便自解?！秱摗返?6條云：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯”［6］。本條文意在說明，因太陽受邪后導(dǎo)致不大便多日，而此時邪仍在表，故治療當(dāng)以解太陽之邪為要，邪去則正自安，脾胃氣化得復(fù)，大便可解。從其所用之方亦不難看出，仲景在用解表藥時尤為重視脾胃，時刻考慮到脾胃之氣為衛(wèi)氣的來源，故在桂枝湯中用生姜、大棗、甘草補(bǔ)充化源，再以桂枝調(diào)動衛(wèi)氣外出抗邪，以芍藥入營，桂枝與芍藥，一辛一酸，一開一合，一出一入，于和營之中又有調(diào)衛(wèi)之功，于攻邪之中寓以顧護(hù)脾胃，全方共奏解外安內(nèi)之功。再如《傷寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮．小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！贝藯l亦在說明由太陽病發(fā)汗不得法致使正虛。雖汗法為解表祛邪之大法，若不把握好尺度，而大傷津液，從而出現(xiàn)胃中干，煩躁不眠，故《素問·逆調(diào)論》有“胃不和，則夜不安”之說，治療予以少飲充其津液，令胃氣和則愈。倘若脈象仍浮，加上小便不利，微熱消渴，則說明衛(wèi)氣仍在外出抗邪，表仍有余邪未除，而此時脾胃之氣已受影響，水蓄其中，則脾胃升降失調(diào)，糟粕內(nèi)停而為便秘，故予五苓散化之。方中以豬苓、澤瀉、茯苓利水滲濕，以白術(shù)之燥而多脂之性健脾而潤腸，共同恢復(fù)脾胃升降，更以桂枝調(diào)動衛(wèi)氣外出抗邪，全方攻守兼施，外邪得除，脾胃氣化得復(fù)，大便亦得解。

仲景在太陽病篇多次強(qiáng)調(diào)，因失治誤治導(dǎo)致邪入少陽之地，或陰本虛邪氣直入少陽，而出現(xiàn)少陽證，同樣可導(dǎo)致便秘不通，治療亦當(dāng)從少陽論治，而非一味的用通下之藥。誠如《傷寒論》原文第149條所載：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！贝藯l明言傷寒五六日，出現(xiàn)嘔而發(fā)熱，一則說明脾胃本虛寒，所以作嘔；二則說明外證未解已影響脾胃氣化之升降，本應(yīng)以柴胡湯和之，以恢復(fù)脾胃之升降樞機(jī)，倘若見大便不解而濫用苦寒之品下之則脾胃大傷，造成升降之機(jī)不復(fù)的局面，導(dǎo)致濁陰上逆而清陽不升的結(jié)果，從而形成寒熱錯雜之痞證，諸如臨床常見的腹?jié)M且大便不通，此時當(dāng)以半夏瀉心湯升清陽降濁陰，方中以半夏降上逆之濁陰，干姜溫脾升達(dá)清陽，黃芩、黃連清內(nèi)陷之熱，以存在上之津液，人參補(bǔ)足中氣，大棗補(bǔ)脾陰，甘草調(diào)和諸藥。此方以圖恢復(fù)脾胃升降之樞機(jī)，樞機(jī)得利則上下得通則不痞，大便亦解。

仲景先師擅于平脈辨證，并時刻叮嚀后學(xué)要有“觀其脈證，隨證治之”的辨證觀，不可一味地“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。故《傷寒論》第148條：“傷寒五六日……大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也……此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡場。設(shè)不了了者，得屎而解?！滨r明的表述了傷寒五六日，病傳少陽，故當(dāng)以柴胡解少陽之邪，疏利少陽之樞機(jī)，黃芩清熱，半夏性燥而降，故可扶脾而助胃，升清降濁，人參補(bǔ)中氣扶正，生姜大棗補(bǔ)充脾胃之化源，甘草調(diào)合諸藥并補(bǔ)脾胃，諸藥合功，使在少陽之邪解，脾胃氣化得復(fù)，大便自通。此外，《傷寒論》第230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”更是強(qiáng)調(diào)了小柴胡湯通過調(diào)節(jié)少陽之樞機(jī)，可使胃氣和降而治療便秘。

3　驗(yàn)案舉隅

病案一：魏某，女，38歲。2018年1月30日初診。主訴：便秘9年余?，F(xiàn)病史：自訴9年前無明顯誘因出現(xiàn)便秘，先后經(jīng)中西醫(yī)治療未得良效。近半年以來需外用“開塞露”方能解出黑色干結(jié)大便，刻癥：大便數(shù)日未解，肛門墜脹感，惡寒，口干欲熱飲，納可，夜寐欠安，小便平，平素經(jīng)行先至5～7日，量可，色淡，時有血塊。舌質(zhì)淡暗紅，邊有齒印，苔薄黃；脈左細(xì)弦滑，右細(xì)滑濁而弦，右寸浮。中醫(yī)診斷：便秘；六經(jīng)辨為太陽少陽合病。西醫(yī)診斷：功能性便秘。方以小柴胡湯合桂枝湯化裁。予柴胡18g，黃芩10g，法半夏15g，白術(shù)50g，炙甘草10g，桂枝20g，炒白芍40g，瓜蔞皮40g，生姜50g，大棗8枚，厚樸15g。7劑，水煎服，日1劑。2018年2月6日復(fù)診：藥后癥減，大便日1～2次（未用開塞露），便質(zhì)偏稀，便前稍感腹脹，夜寐安，納可，小便平。舌質(zhì)淡暗紅，邊略有齒印，苔薄黃；脈左細(xì)弦滑，右弦滑濁而散，右寸上浮下弱。守上方繼進(jìn)21劑，隨訪一月余大便正常。

按：便秘雖病在大腸，實(shí)則源于脾胃氣化失常。本案中患者便秘并長期使用開塞露，脾胃本虛寒，加之外受寒邪，合參舌、脈、癥，病屬太陽、少陽，故以小柴胡合桂枝湯解在少陽、太陽之邪，同時考慮因脾胃虛寒而內(nèi)有痰濁，故去人參，防其礙邪，加白術(shù)健脾燥濕，瓜蔞皮、厚樸去痰濁寬胸下氣。全方以恢復(fù)脾胃氣化為旨，故能有方中雖無通下之品卻獲通便之效。

病案二：劉某，女，48歲，2018年2月23日初診。主訴：便秘10余年?，F(xiàn)病史：患者近10余年來時有便秘，3～4日一行，大便粘膩難解，未行相關(guān)治療及檢查，癥狀持續(xù)加重。現(xiàn)癥見：大便不暢，3～5日一次，質(zhì)粘，有不盡感；口干口苦，納少，夜寐欠佳，多夢易醒，22：00左右上床睡覺，凌晨2～3時即醒，醒后難入睡；右側(cè)上肢牽涉痛，且活動受限，右側(cè)腰部、髖關(guān)節(jié)隱痛，足三里穴周圍刺痛；偶有心慌，時欲哭泣，月經(jīng)量少；小便調(diào)；舌質(zhì)淡紅，少苔；脈滑濁而弦，寸浮。中醫(yī)診斷：便秘；六經(jīng)辨為太陽少陽合病。西醫(yī)診斷：便秘。予小柴胡合桂枝加厚樸杏子湯加減：柴胡24g，黃芩10g，法半夏15g，黨參15g，炙甘草10g，桂枝20g，炒白芍30g，生姜5片，大棗5枚，厚樸15g，杏仁10g，川杜仲30g；7劑，水煎服，日1劑。二診：癥見：大便質(zhì)軟成形，日一，諸證減，有小汗出，舌質(zhì)淡紅，少苔；脈弦浮緩。守上方去厚樸、杏仁，予14劑后大便一直正常。

按：患者長期便秘伴粘膩不爽，雖似因于大腸傳導(dǎo)失司與小腸泌別清濁失職，實(shí)則源于脾胃氣化失常。深究之，亦源于脾胃本虛加之邪犯太陽、少陽所致。邪犯太陽，故可出現(xiàn)右側(cè)肢體牽扯、活動不利、隱痛諸癥，此亦為氣降不利之證。邪犯少陽，則可出現(xiàn)口苦、納差、寐不安等癥，同時患者入寐更以“子、丑兩時方能安”為特點(diǎn)，此正應(yīng)《傷寒論》中“少陽病，欲解時，從子至寅上”。合參舌脈，辨病屬太陽、少陽。故以小柴胡湯和解少陽，桂枝湯解太陽表證，加厚樸杏子以下逆氣也，考慮髖關(guān)節(jié)疼痛，故加杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。全方扼緊脾胃氣化之要，故能奏通便之功。