★ 張美英　李秋霞（天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院 天津 301700）

李東垣《脾胃論》言：“辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺”，“人之脾胃氣衰，不能升發(fā)陽氣，可用升麻、柴胡、葛根等助辛甘之味，以引元?dú)庵?。陳寶貴教授臨床上常用升麻、柴胡、葛根、防風(fēng)等升發(fā)脾陽，發(fā)散郁陽等作用來治療脾胃病。陳寶貴認(rèn)為，脾胃居中焦，為升降之樞，脾主升，胃主降，一升一降，使人體氣機(jī)生生不息。脾陽不升、肝陽不疏，宜用柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)等藥升清降濁、辛散解郁，用于肝膽氣郁所致的脅痛、膽脹；肝胃不和或肝脾不和所致的胃痛、痞證、呃逆等；升陽藥，取其發(fā)散之性，配伍清熱瀉火藥以開郁遏之氣機(jī)，發(fā)泄郁遏之陽氣，使郁開氣達(dá)，則火熱多可自散，用于臟腑郁熱口瘡等；升陽藥燥濕，以助陽氣而化濕邪，用于濕邪為患所致的泄瀉等。升陽藥可升發(fā)脾陽，調(diào)理脾胃的升降功能，配伍補(bǔ)氣藥用于因脾虛氣陷所致的脫肛、胃下垂等。具體應(yīng)用如下。

1　葛根

《本草備要》曰，葛根為“治脾胃虛弱泄瀉之圣藥也”。陳寶貴認(rèn)為葛根，其氣輕，善達(dá)諸陽經(jīng)，而陽明為最，可升發(fā)脾胃清陽之氣，鼓舞機(jī)體正氣上升，津液布行而止瀉痢。陳寶貴臨床根據(jù)葛根芩連湯化裁，治療邪犯中焦之泄瀉，收效明顯，以葛根配伍黃連，清除腸內(nèi)濕熱，恢復(fù)大腸的正常傳導(dǎo)功能。陳寶貴教授強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)需要抓住兩點(diǎn)，即“濕”和“熱”。所謂 “濕”主要表現(xiàn)是大便黏膩不爽，有排不盡的感覺，不思飲食，舌苔厚等；“熱”主要表現(xiàn)為發(fā)熱、口渴、大便后肛門灼熱，小便發(fā)黃等。用量一般在15～30g。對(duì)于脾虛濕甚，清陽不升，濁陰下降者，葛根一般用至30g，伍以白術(shù)健脾利濕，川連燥濕止瀉，以藿香、荷葉化濕，其中荷葉兼可健脾升陽；常用方：葛根15g，黃連6g，荷葉15g，藿香10g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，甘草10g。若熱甚，可加黃芩；濕甚者，可加茯苓、薏苡仁、炒車前子；暑濕過盛，可加藿香、佩蘭、白扁豆；挾食積者，可加焦三仙、雞內(nèi)金；小便不利者，可加滑石粉、澤瀉。

2　柴胡

陳寶貴運(yùn)用柴胡在治療脾胃病中一方面用其升陽之功，另一方面取其疏散之力。故臨床常用于肝胃不和、肝脾不調(diào)、肝膽失常之胃痛、脅痛、泄瀉、膽囊炎、膽結(jié)石等。陳寶貴教授臨證中取小柴胡湯之義，用柴胡配黃芩、竹茹，清瀉肝膽脾胃內(nèi)熱；配半夏、生姜降逆止嘔；配白芍、茯苓健脾疏肝；配枳實(shí)、陳皮理氣解郁隨癥加減，治療反流性食管炎、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、脂肪肝、膽結(jié)石等脾胃肝膽之病，屢獲良效。常用方：柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，竹茹15g，枳實(shí)10g，白芍15g，陳皮15g，茯苓20g，甘草10g，生姜3片，大棗2枚。氣郁明顯者，加郁金、香櫞、佛手；兼瘀血者，加丹參、赤芍；兼濕熱者，加茵陳、梔子；兼消化不良者，加雞內(nèi)金、焦三仙；兼氣虛者，加黃芪、黨參；兼疼痛明顯者，加元胡。升陽用5～10g，取輕輕向上；疏散，主要是疏解肝之郁結(jié)，用量在15g左右；清熱解毒用量宜大，最大可用30g，大劑量用柴胡與當(dāng)歸、白芍、香附、丹參、鱉甲等配伍疏肝理氣，軟堅(jiān)破積藥物可治療肝脾腫大。

3　升麻

陳寶貴運(yùn)用升麻治療脾胃病，一方面既取其升舉脾胃清陽之氣，又能引藥上升，升陽散火。臨床常用于脾虛清氣不升、水谷失運(yùn)、癥見腹脹、泄瀉、神疲乏力、頭暈?zāi)垦５劝Y。常與柴胡相須為用引升其陽；脾虛濕困，配蒼術(shù)、陳皮燥濕理氣健脾，配防風(fēng)、荷葉升陽化濕；陳寶貴教授在治療肝郁脾虛等病證，尤其擅長配伍風(fēng)藥如防風(fēng)、白芷、升麻、葛根等［2］。治療泄瀉、便秘療效顯著。常用方：升麻10g，柴胡10g，白術(shù)15g，陳皮10g，防風(fēng)10g，甘草10g。濕盛者，加蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、澤瀉等，熱盛者，加葛根、黃芩等；氣滯者，加枳殼、厚樸等；食滯者加焦三仙、雞內(nèi)金等；便秘者加潤腸通便之火麻仁、柏子仁等。另一方面取補(bǔ)中益氣湯之義，用升陽藥升發(fā)脾陽，調(diào)理脾胃的升降功能，配伍補(bǔ)氣藥用于因脾虛氣陷所致的脫肛、胃下垂等，配伍黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)脾升陽。陳寶貴教授臨證強(qiáng)調(diào)，補(bǔ)中益氣湯所治之氣陷為氣陷之緩者，多伴有臟器下垂等，需急救較少，但一般用時(shí)較長，方見顯效。另有部分患者癥狀表現(xiàn)為時(shí)有氣短，為中氣不足，氣虛較輕，此型只要小補(bǔ)中氣即可，幾劑就可見效。常用方：黨參30g，白術(shù)15g，黃芪15g，升麻10g，柴胡10g，茯苓15g，甘草10g，血虛者加當(dāng)歸、熟地等；陽虛者加肉桂、附子等；氣虛明顯者用人參代替黨參。

4　防風(fēng)

陳寶貴常用防風(fēng)治療泄瀉及胃炎等都能取得很好的療效。防風(fēng)能祛風(fēng)勝濕，燥濕止瀉，散化內(nèi)外濕邪，用以恢復(fù)脾運(yùn)之功能，此外防風(fēng)具有升散之性，辛能散肝郁，香能舒脾氣。防風(fēng)配柴胡等能散風(fēng)勝濕，升清止瀉。即《內(nèi)徑》云：“清氣在下，則生飧泄”“濕勝則濡瀉”。陳寶貴取痛瀉要方之義，治療肝木乘脾，完谷不化而泄瀉者，用防風(fēng)可舒脾泄肝勝濕；常用于急慢性腸炎、腸易激綜合征等屬肝旺脾虛者。癥見腹痛，便后痛減，大便次數(shù)增多，腹瀉或大便稀薄，舌淡紅，脈弦。 基礎(chǔ)方：炒白術(shù)10～20g，白芍 15～30g，防風(fēng) 10～20g，陳皮 10～20g，茯苓、山藥各 10～20g，郁金15g，柴胡 10～20g，木香10g。水煎450mL分早晚2次溫服，日1劑。水瀉者，加升麻、葛根；腹脹、納呆者，加生山楂、雞內(nèi)金；大便夾有黏液、紅白血球者，可加黃連、白頭翁等。

5　案例

驗(yàn)案一：韓某，男，40歲，2000年4月15日診。泄瀉近1年，每日3～5次，有時(shí)泄稀水，受涼或冷食明顯，腹部有時(shí)隱痛，頭暈，乏力，舌暗淡，苔白，脈細(xì)弱。證屬：脾陽不足，清氣下陷。治以：健脾溫陽，升清降濁。處方：葛根15g，藿香10g，荷葉15g，防風(fēng) 10g，陳皮 6g，升麻 6g，干姜 10g，白豆蔻 10g，茯苓 15g，枳殼 10g，白芍 15g，黨參 15g，炒車前子15g，甘草10g。7劑，水煎450mL分早中晚三次服，日1劑。

二診（4月22日）：泄瀉次數(shù)減少，已不瀉下稀水，頭暈乏力減輕。上方未做加減，患者又服14劑而愈。

按：《醫(yī)宗必讀·泄瀉》李中梓云：“統(tǒng)而論之，脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無濕則不泄，故曰濕多成五泄。若土虛不能制濕，則風(fēng)寒與熱，皆得干之而為病”。又云：在下者引而竭之是也。一曰升提，氣屬于陽，性本上升，胃氣注迫，輒而下陷，升、柴、羌、葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止，又如地上淖澤，風(fēng)之即干，故風(fēng)藥多燥，且濕為土病，風(fēng)為木病，木可勝土，風(fēng)亦勝濕，所謂下者舉之是也。此患者泄瀉年余，瀉下清水，受涼或冷食明顯，考慮脾陽不足；腹有隱痛亦為脾陽不足之證；頭暈，乏力為脾陽不足，脾不升清所致；舌暗淡，苔白，脈細(xì)弱亦為脾陽不足之征象。脾主升清，運(yùn)化水谷精微，陽氣不足，水谷不升反下注而致泄稀水樣便。以黨參、茯苓、干姜、白蔻溫中健脾；以葛根、荷葉健脾升陽；以陳皮、枳殼理氣健脾，調(diào)理脾胃升降；以防風(fēng)祛風(fēng)止瀉；以白芍、甘草緩急止痛，其中白芍可酸甘化陰；以炒車前子滲濕止瀉；以當(dāng)歸調(diào)理血分，使氣行血不滯?；颊吖卜?0余劑而愈。方中葛根、升麻、防風(fēng)皆為升陽之品，配伍健脾溫中之黨參、茯苓、干姜等，共奏溫陽除濕，升陽止瀉之功，治療慢性泄瀉療效顯著且藥力平緩，防止補(bǔ)而滯脾，溫而燥胃，服一至三月可痊愈。

驗(yàn)案二：楊某，男，62歲，2013年11月26日診。主因“胃脘脹滿1月余”來診。1月余前飲酒后出現(xiàn)胃脘脹滿?，F(xiàn)癥：胃脘脹滿，飯后加重，納差，夜眠可，二便調(diào)。平素急躁易怒。舌質(zhì)暗淡，邊有齒痕，苔白厚膩稍黃，脈弦滑。既往胃潰瘍、脂肪肝、膽囊炎、膽結(jié)石、結(jié)腸炎病史。中醫(yī)診為痞滿。證屬：肝郁脾虛，胃失和降。治以：疏肝理氣，健脾和胃。處方：柴胡15g，半夏10g，陳皮10g，郁金10g，金錢草20g，焦三仙各10g，白術(shù)15g，茯苓15g，佛手10g，香櫞10g，砂仁10g，枳殼10g。中藥7劑，水煎450mL，日1劑，分早中晚3次溫服。

二診（12月3日）：仍訴胃脘脹滿，查胃鏡示：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎，胃竇部隆起性病變：胃竇部息肉？胃竇部病理示：慢性炎癥。上方加厚樸10g，配伍枳殼加強(qiáng)疏肝理氣之效。

三診（12月8日）：胃脘部脹滿減輕，覺稍反酸，加白芨 15g，沉香 10g，黃連 10g，炮山甲 5g研末沖服。取14劑。

四診（12月22日）：脹滿減輕，納增，三診方續(xù)用14劑。

五診（2014年1月5日）：因父親去世，悲傷及勞累。現(xiàn)胃脹，納差，苔白膩稍黃，三診方續(xù)用14劑，并予云南白藥0.7g，每日3次，隨中藥沖服。

六診（2014年1月19日）：胃脘部脹痛明顯減輕，三診方續(xù)用30劑，停用云南白藥。隨訪諸癥好轉(zhuǎn)。

按：脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降濁，共司水谷的納運(yùn)和吸收，清升濁降，納運(yùn)如常，則胃氣調(diào)暢。若因表邪內(nèi)陷入里，飲食不節(jié)，痰濕阻滯，情志失調(diào)，或脾胃虛弱等各種原因?qū)е缕⑽笓p傷，升降失司，胃氣壅塞，即可發(fā)生痞滿。情志失調(diào)則氣結(jié)，暴怒則氣逆，悲憂則氣郁，驚恐則氣亂等等，造成氣機(jī)逆亂，升降失職，形成痞滿。其中尤以肝郁氣滯，橫犯脾胃，致胃氣阻滯而成之痞滿為多見?；颊咂剿丶痹暌着又幤陂g，至親去世致悲傷及勞累，更導(dǎo)致病情加劇。故給予理氣疏肝、健脾和胃之法，方中以柴胡為君，半夏為臣，配伍大堆理氣之品調(diào)整脾胃氣機(jī)，使脾升胃降功能復(fù)常諸癥則好轉(zhuǎn)。

6　小結(jié)

陳寶貴認(rèn)為脾胃病病機(jī)復(fù)雜，又常相互兼夾為病，因此在治療過程中運(yùn)用升陽藥，或以之為主，或以之為輔，靈活變通，辨證使用，常有桴鼓相應(yīng)，適合于脾胃受寒，濕濁、濕熱困阻中焦，實(shí)熱壅滯，中焦氣滯，脾胃氣虛，中氣下陷，中陽不振所致的多種病癥，應(yīng)用得當(dāng)，其效亦佳。臨床上用于健脾益氣升陽時(shí)，劑量宜小，多在6g左右；用于疏肝行氣時(shí)，多用中等劑量，一般在10g左右；用于化濕祛濁可適當(dāng)加大劑量。但是升陽藥物大多味辛性燥，走竄力強(qiáng)，不宜久服，多數(shù)情況下處于輔佐地位。如久用或過量，容易傷陰耗氣，應(yīng)多加注意。而且，臨床應(yīng)用，藥味不宜多，用量不宜過，且要注意配伍佐制，以免過燥傷陰，變生他證。