★ 李奔馳　劉鋒　章文春（.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

《臨證指南醫(yī)案》系清代名醫(yī)葉天士原著，門人華岫云整理編撰而成，全書共分89門，涉及病證86種，集中展示了葉天士的診療經(jīng)驗和思路方法，具有鮮明的學(xué)術(shù)特點。其中卷四載有“腸痹”一門，共收錄醫(yī)案8則，有復(fù)診記錄者5則，皆表現(xiàn)出鮮明的理法特點及用藥規(guī)律。本文從此8則醫(yī)案入手，結(jié)合《臨證指南醫(yī)案》其他相關(guān)篇章，探討葉氏對于腸痹證治的理法方藥思路，學(xué)習(xí)其臨床經(jīng)驗。

1　腸痹源流

腸痹之名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·痹論》中有現(xiàn)存關(guān)于腸痹癥狀最早的記述：“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄?！彼未妒備洝ぶT痹門》沿襲了《素問·痹論》關(guān)于痹證的分類方法，首次將腸痹列為一類獨立的病種，這一時期對腸痹的病因病機有了更進一步的認識，其認為：“夫大腸者，傳導(dǎo)之官，其所以傳導(dǎo)者，皆沖和之氣。今風(fēng)寒濕三氣乘虛客于腸間，則邪留而和氣閉矣。”金·劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問宣明論方》中列有腸痹證。其后腸痹文獻漸較豐富，明清時期對腸痹的認識進一步發(fā)展，清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》將“腸痹”獨列一門，對腸痹進行辨治，發(fā)展和豐富了腸痹的內(nèi)容［1］。但需要指明的是，葉氏之前，歷代對于腸痹的論述多宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以多飲、小便不利兼泄瀉為主癥。而葉案所載之腸痹，其內(nèi)涵已發(fā)生變化，特指以大便不通為主癥，以肺失宣降，腑氣不通為主要病機的疾?。?］。

2　腸痹與便閉的區(qū)別

華岫云在整理編撰《臨證指南醫(yī)案》的時候，于腸痹門之后另立便閉門，可知意在提醒讀者，兩者不可混同。通過對比兩篇原文可知，腸痹門對大便癥狀的描述多是“氣塞不爽”“旬日得一更衣”“大便不通”“便阻”等，而便閉則是“大便結(jié)燥”“糞堅若彈丸”“大便燥艱常秘”等?？梢娔c痹的大便并不燥結(jié)，而是以排出不爽為主癥，且其常伴“食進脘中難下”“食下 脹”“不饑不食”“肺痹鼻淵”等中上焦癥狀。正如華德元在按語中所言：“腸痹本與便閉同類，今另分一門者，欲人知腑病治臟，下病治上之法也。蓋腸痹之便閉，較之燥屎堅結(jié)欲便不通者稍緩，故先生但開降上焦肺氣，上竅開泄，下竅自通矣。若燥屎堅閉，則有三承氣，潤腸丸，通幽湯，及溫脾湯之類主之”［3］。不僅道出了腸痹與便閉的癥狀區(qū)別，還指明了治療上的差異。

3　病機為肺不開降

肺為五臟之天，與大腸互為表里?！鹅`樞·本輸》有言：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑?！狈螢榇竽c之主，大腸為肺之腑，二者互為表里而氣相通，大腸傳導(dǎo)之職依賴于肺氣的清肅與推動，肺失宣降可以導(dǎo)致大腸隨之而病。葉天士認為“肺主一身氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利”“天氣下降則清明，地氣上升則晦塞，上焦不行，下脘不通，周身氣機皆阻。”正因為肺主一身之氣化，大腸又與之互為表里，兩者關(guān)系尤為密切，所以腸痹的主要病機是“肺氣不開降”，進而導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司。根據(jù)葉氏用藥多輕苦辛、微寒可知，此肺氣不開降皆由無形邪熱阻窒上焦氣分所致，或外感溫?zé)嶂埃騼?nèi)傷情志、飲食導(dǎo)致肺氣郁窒。臨床表現(xiàn)上，由于肺主一身之氣化，肺氣不利則三焦氣阻，所以腸痹的臨床表現(xiàn)除了大便不通之外又多兼胸痞、脘悶、不饑不食等中上焦見癥，雖三焦皆有病象，而究其根本則是肺之衛(wèi)氣分受邪。

4　治法以宣上通下

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中多次提出，治療腸痹的法則當(dāng)宗朱丹溪，如“腸胃皆腑，以通為用，丹溪每治腸痹，必開肺氣”“昔丹溪謂腸痹，宜開肺氣以宣通”“丹溪每治在肺，肺氣化，則便自通?！惫士芍c痹的治則即“開降上焦肺氣”。而具體如何開降肺氣，在治法上，葉氏發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》對于藥物四氣五味、升降沉浮的理論，結(jié)合“辛開苦降法”與“輕可去實”的理論，主張用“辛潤自上宣下”，“微辛以開之，微苦以降之”，“微苦辛以宣通”的方法來治療肺氣之痹。

5　用藥取輕苦微辛

《臨證指南醫(yī)案》腸痹門收錄葉氏醫(yī)案僅8則，其用藥皆精簡，多在6味之間，通過對這8則醫(yī)案用藥的整理統(tǒng)計可發(fā)現(xiàn)，使用頻率最高的藥物分別是杏仁、瓜蔞皮、紫菀、郁金、豆豉、焦山梔，而后兩味恰是仲景的梔子豉湯。結(jié)合其他篇章來看，這兩味藥是葉氏“輕苦微辛法”的代表。以上這些藥物都是氣味輕浮之品，正符合“治上焦如羽，非輕不舉”的法則，所謂“一切藥品，總皆主乎輕浮，不用重濁氣味，是所謂微辛以開之，微苦以降之，適有合乎輕清嬌臟之治也?！敝档靡惶岬氖?，其中用郁金以開肺是葉氏用藥一大特色。全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》［4］對郁金的論述是入肝、膽、心經(jīng)，具有活血止痛、行氣解郁、清心涼血、利膽退黃的功效。但考察古代本草，《藥性解》曰：“郁金，味辛苦，性溫，無毒，入心、肺二經(jīng)?！薄侗静輦湟吩唬骸靶量鄽夂＜冴栔?，其性輕揚上行，入心及包絡(luò)，兼入肺經(jīng)?！笨梢姽湃艘嘤姓J為郁金可入肺者。正因為郁金具有輕揚上行之性，又具苦辛之味，所以可以開降肺氣之郁遏，恰符合腸痹之治。葉氏對郁金的這種用法后來被吳鞠通所沿襲，其《溫病條辨》的上焦宣痹湯自葉案呃門第一案中得來，“某，面冷頻呃，總在咽中不爽，此屬肺氣膹郁，當(dāng)開上焦之痹?！币彩侨∮艚疠p揚之性以宣肺郁也。

6　關(guān)于梔子豉湯與輕苦微辛法

梔子豉湯本出自《傷寒論》，而葉天士借用仲景方卻又賦予它新的活力，程門雪先生有言：“天士用方，遍采諸家之長，不偏不倚，而于仲師圣法，用之尤熟……葉氏對于仲師之學(xué)，極有根柢也”［5］。張文選［6］認為“輕苦微辛法”正是葉天士以梔子豉湯為基礎(chǔ)創(chuàng)立的。豆豉微辛，梔子微苦，寓“輕苦微辛”之法，兩者配合可以宣泄上焦氣分邪熱，而肺主一身之氣，上焦肺氣宣肅正常則三焦氣機皆暢。凡無形邪熱郁閉肺氣，導(dǎo)致三焦氣機痹結(jié)不通的病證皆可用梔子豉湯開宣上焦來治療，腸痹亦正屬于此類病證之一。“輕苦微辛法”不同于“辛開苦降法”，是一種獨立完整的治法。前者以梔子豉湯為代表，重在用藥清輕上浮以適于上焦肺，偏于“開泄”；而后者以半夏瀉心湯和小陷胸湯為代表，氣味厚重，作用病位側(cè)重于中焦脾胃，偏于“降泄”。且梔子豉湯為代表的“輕苦微辛法”治療的主要是無形邪熱為病，如葉氏在痞門第一案中所言：“此豈有形之滯，乃氣郁必?zé)帷ó?dāng)用仲景梔子豉湯，解其陳腐郁熱?！倍园胂臑a心湯和小陷胸湯為代表的“辛開苦降法”則多側(cè)重于有形之濕熱痰邪結(jié)聚為病。王建國［7］對“輕苦微辛法”的體會是：輕苦，不同于苦寒之三黃；微辛不同于辛散辛熱之細辛、干姜、附子；其功效是開泄、宣通氣滯以達歸于肺，輕苦微辛是流動之品，是其本質(zhì)所在。

7　總結(jié)

葉天士對腸痹的認識在前人的基礎(chǔ)上既有繼承又有所創(chuàng)新，其內(nèi)涵有別于《內(nèi)經(jīng)》所謂“數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄。”而是以大便不通為主癥。主要病機為“肺氣不開降”，治療每宗丹溪“開肺氣以宣通”，用藥則取張仲景梔子豉湯加以發(fā)揮，以此為基礎(chǔ)創(chuàng)立“輕苦微辛”法，以梔子豉湯加杏仁、瓜蔞皮、郁金、紫菀等宣上通下，肺氣得宣，則諸竅為之利。臨床上凡屬于無形邪熱郁閉上焦，導(dǎo)致肺氣不宣、三焦氣機失暢的病變，皆可參考葉氏輕苦微辛法以治之。